无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术100例分析

王进， 韦卢鑫， 徐志华， 张立峰

(1. 苏州大学附属独墅湖医院普外科，江苏 苏州 215000； 2. 苏州大学附属第一医院普外科，江苏 苏州 215006)

近年来，甲状腺肿瘤的发病人数逐年上升，发病年龄趋于年轻化，且女性所占比例明显高于男性[1-2]。手术仍是各类良恶性甲状腺肿块的主要治疗方法。如今甲状腺肿瘤患者尤其是年轻女性，对于手术微创、美容、舒适感等要求越来越高，而腔镜甲状腺手术因其操作简单、创伤小、颈部无手术瘢痕等优点在近些年来为很多患者所接受和选择[3]。1996年，Gagner[4]最早在甲状旁腺切除手术中应用腔镜技术；随后1997年，Hüscher等[5]报道了在甲状腺腺叶切除术中应用腔镜技术。国内相对比较公认的是1997年Miccoli等[6]报道的6例腔镜辅助下颈部小切口甲状旁腺切除术。1999年，Miccoli等[7]又把该切口用于甲状腺切除手术，因此将胸骨切迹上1～2 cm的水平切口命名为Miccoli切口，相应地也将手术命名为Miccoli手术。1998年，Shimizu等[8]采用完全腔镜甲状腺手术(经锁骨下入路)，较之前腔镜甲状腺术式切口更为隐蔽，美容效果也相对更好，也预示着甲状腺手术将能做到颈部无切口。此阶段为腔镜甲状腺手术的颈部小切口时期，此后开始进入颈部无痕时期。2000年，Ohgami等[9]报道了经胸乳入路腔镜甲状腺手术，即在双侧乳晕及胸骨前各置入Trocar，胸前皮下建立腔道，完成甲状腺切除手术。在此基础上，不断改良发展，出现了单侧前胸壁入路、双侧乳晕入路和单侧乳晕入路等[10-13]多种方式，利用胸前皮下深浅筋膜间游离、充气，建立人工腔道到达颈前。目前，经胸前入路腔镜甲状腺手术在国内开展较为广泛[14-16]。在2006年，Yoon等[17]最早报道无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术，并于2009年再次报道无充气腋窝入路达芬奇机器人甲状腺手术[18]。2011年Tae等[19]在此基础上对该术式进行了改进。2017年葛明华、郑传铭等逐渐开展无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术，并于2019年提出无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺叶切除的方法，即“葛-郑氏七步法”，形成成熟的改良手术体系，该术式很快在全国各大医院推广应用，并获得国内同行的一致认可[20-22]。

无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术的切口取自腋窝自然皱襞，上肢自然下垂后切口隐蔽；经人体肌肉自然隧道建腔，通过特制拉钩牵拉建立操作空间，无需充CO2，避免高碳酸血症、皮下气肿等并发症；且避免损伤皮下神经，术后无麻木和异物感等不适[23]。苏州大学附属第一医院于2021年1月至12月开展100例无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术，现结合临床资料和相关文献，对该术式进行探讨和经验分享。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集苏州大学附属第一医院2021年1月至12月开展的100例无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术患者的临床资料，其中，男26例，女74例；年龄15～57岁，平均年龄(36±9)岁。所有患者经充分沟通，详细告知手术方法、术式的优缺点和相关风险及可能的并发症，均自愿选择该术式并签署手术知情同意书。

纳入标准：术前B超提示单侧结节性甲状腺肿或腺瘤等良性肿瘤，最大直径≤4 cm；术前穿刺活检病理提示单侧乳头状癌(最大直径≤2 cm)或微小乳头状癌，且无颈侧区淋巴结转移；单侧单发的甲状旁腺腺瘤；既往无颈部放疗病史；患者对外观美容要求高，要求颈部无切口且拒绝胸乳、口腔等其他切口。排除标准：甲状腺良性肿瘤最大直径>5 cm；甲状腺乳头状癌最大直径>2 cm；甲状腺微小乳头状癌怀疑或证实有颈侧区淋巴结转移，或有腺体外侵犯；双侧甲状腺病灶均需切除者；既往有颈部放疗病史；患者拒绝腋窝切口。

1.2 手术步骤

手术方式参照“葛-郑氏七步法”[21]，以此为基础结合我院的手术经验，制定出规范化的手术流程。

取患侧腋窝第1或第2皱褶线为手术切口，长4～5 cm，切开皮肤、皮下组织，迅速找到胸大肌筋膜，用电刀向头颈部方向分离并拓展皮下组织和胸大肌筋膜之间的隧道，通过特制拉钩的牵拉建立操作腔隙；拓展腔隙至锁骨；主切口内侧另取约5 mm切口作为辅助操作孔。继续分离并显露胸锁乳突肌，此处找到并辨别胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，在两者肌间区的自然间隙内分离；辨认颈前带状肌和肩甲舌骨肌，游离甲状腺与带状肌之间的自然间隙，并游离肩甲舌骨肌；调整拉钩置入带状肌后方，向上分离至甲状腺上极，向下分离至胸骨上窝，内侧过甲状腺峡部，完整显露患侧甲状腺。离断甲状腺上极血管，注意保护喉上神经，在甲状腺背侧仔细辨别并保护上位甲状旁腺；离断甲状腺下极血管，向内上牵拉甲状腺，保护下位甲状旁腺。离断甲状腺中静脉后，向对侧牵拉甲状腺，显露气管食管沟，于甲状腺下动脉分叉周围寻找喉返神经，全程显露喉返神经至入喉处，处理甲状腺周围血管并离断甲状腺。手术标本均需送快速病理检查，根据病理性质的不同决定进一步手术切除范围。

1.3 评价方式

统计患者的临床和病理资料，包括实际手术方式、手术时间、术中出血量、术后总引流量、术后拔管时间、术后并发症，术后住院时间、常规病理结果(包括肿瘤性质、病灶大小、淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率)以及手术效果满意度(术后美容效果满意度评分使用视觉模拟评分法，画一条长度为10 cm直线，代表分值0～10分，分值越高满意度越高，患者目测后结合自身情况在直线上画点，统计分值)。

1.4 术后随访

随访时间最短3个月，最长1年；随访通过门诊复诊以及电话等方式进行，嘱患者术后1个月、3个月、6个月、1年分别来门诊复诊。

2 结果

2.1 患者手术方式和术中情况

100例患者中69例行患侧腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，31例行患侧甲状腺肿块切除或甲状腺部分切除术，其中，1例损伤喉返神经(肿瘤包绕喉返神经)，腔镜下用5- 0可吸收线将断端对合缝合；手术时间(102±32)min；术中出血量(15±5)mL。

2.2 患者术后常规病理结果

病灶最大直径(15±11)mm。甲状腺恶性肿瘤69例，包括乳头状癌30例，微小乳头状癌39例；甲状腺滤泡性肿瘤2例；甲状腺良性肿瘤29例，包括结节性甲状腺肿19例，甲状腺腺瘤10例。行中央区淋巴结清扫69例，其中，40例无淋巴结转移，29例有淋巴结转移。

2.3 患者术后恢复情况和满意度

1例喉返神经损伤者出现声音嘶哑，6个月后明显缓解；1例出现暂时性喉返神经麻痹，3个月后完全恢复；2例出现暂时性手足麻木等低钙表现，1个月后完全恢复；其余患者无饮水呛咳、声音嘶哑、手足麻木、抽搐以及皮下血肿积液等表现。术后引流管总引流量(170±97)mL，术后拔管时间(3±1)d，术后住院(2±1)d，手术满意度(8.67±1.22)分。随访期内，良性甲状腺患者无复发，恶性甲状腺患者无复发和转移，所有患者对手术和美容效果均满意。

3 讨论

目前腔镜甲状腺手术根据入路的不同有多种手术方式[24]。相关文献报道，在国际上，无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术是使用腔镜和达芬奇机器人行甲状腺手术最多的一种手术入路方式[25]。本组100例甲状腺良恶性肿瘤病例均采用改良后的无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术，1例因肿瘤侵犯包绕喉返神经致神经损伤；1例出现暂时性喉返神经麻痹，3个月后完全恢复；2例出现暂时性手足麻木等低钙表现，1个月后完全恢复；其余患者无手术不良反应，所有患者随访期内无复发和转移，且患者对手术预后以及切口美容效果均比较满意。

国内切口多采用自内上至外下方向，沿腋窝第1或第2自然皱褶皮纹选择切口，手术瘢痕隐蔽[21]；本研究亦使用该切口，术前让患者患侧上肢自然下垂，选择恰能遮挡住的自然皱褶皮纹作为切口，长4～5 cm，并做好标记。本研究术中使用专用腔甲牵引拉钩建立操作空间，在胸大肌筋膜表面和颈阔肌的深面建腔。腔镜具有放大显微作用，与传统颈前入路的开放手术相比，组织解剖显示更加清楚，有利于精细操作；患者术中出血(15±5)mL，出血较少；且因在颈阔肌深面操作，不会损伤颈部皮下神经，术后患者舒适度较高。

无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术术式有2个重要的解剖学标志[23,26]。当分离至锁骨上缘水平时，寻找第1个解剖学标志即胸锁乳突肌胸骨头，仔细辨认和分离胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的自然间隙。如果自胸大肌筋膜表面建腔开始至分离至锁骨上缘为“第一层面”，那么，游离完胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，拉钩牵拉锁骨头后进入“第二层面”，此时寻找第2个解剖学标志即肩甲舌骨肌。游离带状肌深面和甲状腺之间的自然间隙，上至甲状腺上极，下至胸骨上窝，并游离肩甲舌骨肌，拉钩牵拉带状肌后进入“第三层面”，此后可进行患侧甲状腺手术切除。游离肩甲舌骨肌利于后面操作，游离后当带状肌被牵拉起，肩甲舌骨肌自内上向外下斜行横于甲状腺表面，将甲状腺术域分成“头侧”和“尾侧”两个窗面，在“头侧窗”进行甲状腺上极的游离和上极血管的处理，在“尾侧窗”进行甲状腺下极的游离和下极血管的处理，操作较为方便。最后向对侧牵拉甲状腺，辨认和全程游离喉返神经。本研究有1例喉返神经损伤，系肿瘤侵犯并包绕神经、解剖结构不清晰导致，当即端-端对合缝合，随访6个月后声音嘶哑明显好转；结合相关文献报道[27-28]，笔者认为若术中发现喉返神经损伤，应找到两处断端，予5-0可吸收线进行缝合，术后对侧神经代偿后较未缝合者声音嘶哑症状明显缓解。此外，自Trocar孔引出固定引流管后此处的瘢痕增生明显，影响美观，笔者建议引流管应直接自主切口引出固定。

腔镜甲状腺手术其他入路中，胸乳入路分离时创伤较大，且行中央区淋巴结清扫时受胸锁乳突肌胸骨头遮挡清扫不够彻底；颏下入路干扰气管插管麻醉，皮瓣空间和操作视野狭小；耳后入路操作不方便，手术时间长，术后易出现吞咽不适；而口腔前庭入路将本来的无菌手术变成污染手术，且会出现下颌麻木感[29-30]。无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术的优势是切口隐蔽美容效果好,游离皮瓣范围小创伤,方便显露上下极血管和喉返神经,初学者易入手[23,31]；缺点是操作器械容易出现“筷子效应”，难以行对侧甲状腺切除，中央区淋巴结清扫时存在视野盲区等[32-33]。因此,在选择无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术前,应严格把握适应证,根据患者个体的差异性合理选择术式。

综上,相比传统甲状腺开放手术和其他入路的腔镜手术,无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术具有切口隐蔽、术中出血少、手术操作安全、术后不适症状少、美容效果好以及患者接受度高等优点,严格把握手术适应证后值得在临床上推广。