PELD 与PLIF 对巨大型腰椎间盘突出症的影响

何永滔，朱学敏，张勋梦

（广州医科大学附属第四医院骨外科，广东广州 511316）

巨大型腰椎间盘突出症（LLDH）是一种较为严重的腰椎间盘突出症，髓核突出占椎管容积的1/3 以上，患者常伴随强烈的腰腿疼痛，保守治疗无明显效果，需采取有效的手术方案进行治疗[1]。腰后路椎板减压植骨融合内固定术（PLIF）是既往临床常用的治疗方案，虽有较好的疗效，但创伤大，患者恢复缓慢，且会破坏脊柱稳定性，加速相邻节段退变[2]。随着内镜技术的发展，经皮椎间孔镜（PELD）技术开始在临床逐渐应用，作为一种微创手术，其具有创伤小、术后恢复快等优势，但应用于LLDH 治疗时，因PELD 受视野及操作空间限制，手术难度较大，故仍存在一定争议[3]。基于此，本研究选取我院2020 年1 月—2021 年7 月收治的LLDH 患者64 例为对象，通过分组对照，比较PLIF 和PELD 的治疗效果，旨在为临床实践应用提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的LLDH 患者64 例为研究对象。纳入标准：（1）参考《腰椎间盘突出症诊疗指南》[4]确诊为LLDH；（2）患者均签署知情同意书；（3）无手术禁忌证；（4）无椎体畸形。排除标准：（1）有腰椎手术病史者；（2）孕妇或年老体弱无法耐受手术者；（3）多节段腰椎间盘突出者；（4）重要脏器存在严重疾病者。以随机抽签法将患者分为两组，每组32 例。对照组男18例，女14 例；年龄37～65 岁，平均年龄（51.28±6.74）岁；病程3～25 个月，平均病程（14.31±5.16）个月；手术节段：L3～46 例，L4～519 例，L5～S17 例。观察组男19 例，女13 例；年龄35～66 岁，平均年龄（50.85±7.52）岁；病程4～24 个月，平均病程（14.62±4.89）个月；手术节段：L3～45 例，L4～518 例，L5～S19 例。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组行PLIF 治疗。具体如下：协助患者取俯卧位，实施全麻，常规消毒铺巾。以C 臂机定位手术节段，并在手术节段为中心的腰后正中线位置切开，切口约5 cm。切开筋膜，深入各层组织，将两侧椎旁肌肉剥离，暴露出关节突关节、棘突、双侧椎板。在C 臂机透视下放置椎弓根螺钉。随后切除棘突、双侧椎板、黄韧带及下关节突，使硬脊膜、神经根结构充分暴露。进行侧隐窝减压，探查椎间孔和神经根，切开纤维环，摘除椎间盘。刮除病变的上下位终板软骨，放入椎间融合器（以自体骨粒填充），以钉棒进行加压内固定，放置引流管，缝合切口。

观察组行PELD 治疗。具体如下：指导患者在弓形架上保持俯卧体位，常规消毒铺巾。以C 臂机进行定位，以棘突中线外侧12～14 cm 为L4～5、L5～S1的穿刺点位置，以棘突中线外侧8～10 cm 为L3～4的穿刺点位置，以1%利多卡因进行局部浸润麻醉，在正、侧位透视下将18 G 穿刺针穿刺至目标位置，拔除穿刺针放置导丝，进行通道扩张和椎间孔扩大，之后放置工作套管及内窥镜。在生理盐水连续冲洗下，镜下清晰识别椎管组织，采用髓核钳清除脱出、游离的髓核组织，采用咬钳咬除黄韧带，探查和松解神经根，若有出血情况，立即电凝止血，同时修整纤维环裂口，若椎间盘钙化则采用咬钳和环锯咬除钙化椎间盘，反复冲洗残存髓核组织，确认巨大髓核清除干净、神经根充分解压后移出工作通道和内窥镜，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：记录两组的手术时间、切口长度、术中出血量、射线暴露量、住院时间。（2）腰腿疼痛程度：术前及术后6、12 个月，采用疼痛数字评价量表（NRS）[5]对患者进行评估，分值为0～10 分，其中0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10 分为剧痛，得分越高表明疼痛程度越严重。（3）肢体功能恢复情况：术前及术后6、12 个月，采用Oswestry 功能障碍指数评分（ODI）[6]评估患者的腰背和下肢功能，量表包含10 项内容，分别为站立、行走、坐位、生活自理、疼痛强度、旅行、社会生活、干扰睡眠、提物、性生活，每项内容分值为0～5 分，ODI 总分分值为0～50 分，得分越高表明肢体功能越差。（4）并发症发生情况：术后随访1 年，观察患者腰椎不稳、硬膜囊撕裂、出口神经支配区疼痛、鞍区麻木等并发症的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。手术时间等计量资料用（）表示，采用t 检验；并发症发生情况等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组的手术时间、住院时间均短于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，射线暴露量多于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.2 两组腰腿疼痛程度比较

术前，两组的NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，观察组的NRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 个月，两组的NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组NRS 评分比较[（），分]

表2 两组NRS 评分比较[（），分]

2.3 两组肢体功能恢复情况比较

术前，两组的ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，观察组的ODI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 个月，两组的ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组ODI 评分比较[（），分]

表3 两组ODI 评分比较[（），分]

2.4 两组并发症发生情况比较

两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

LLDH 患者由于椎管受压严重，腰腿疼痛更加显著，需通过手术治疗改善病情。PLIF 是既往治疗LLDH 的金标准，但其存在一定弊端，如持久性腰痛、腰椎不稳定等[7]，因此临床急需更佳的手术方案优化治疗效果。

PELD 是融合内镜技术和穿刺技术的一种微创手术方式，可在局麻状态下经工作通道和内窥镜取出髓核，并可将对脊柱的伤害降到最低，是目前临床重视程度较高的一种手术方案[8-9]。郑国卿等[10]指出，腰椎间盘突出患者以PELD 治疗后，术后恢复加快，近期疗效显著提高。王玉林等[11]研究表明，PELD 技术较小切口椎板开窗髓核摘除术的并发症少，恢复快，其对腰椎间盘突出的治疗效果已获得临床认可。但LLDH 患者髓核突出较大，而PELD 操作空间小，术中视野受限较大，其应用效果仍需进一步探究。本研究将PELD 与PLIF 同时应用于LLDH 患者中，结果显示，与对照组比较，观察组的手术时间更短，切口更小，术中出血量更少，且患者术后住院时间明显缩短，可见PELD 能进一步优化手术指标，改善手术效果，提升患者康复速度，与王威威等[12]的研究结果一致。分析认为，PELD 切口仅需8 mm，较PLIF 5 cm 左右的切口而言明显缩小，术中无需大面积剥离椎旁组织，患者术中肌肉暴露较少，出血少，损伤小。同时，PELD 术中无需放置内固定物，无需进行椎间融合，可缩短手术时间。PELD 术中不剥离椎旁肌肉，对椎板和关节突关节无损伤，其医源性组织结构损伤小，因而患者术后无需长时间卧床，恢复时间更快[13]。但本研究发现，观察组患者的射线暴露量明显多于对照组，可能源于PELD 需全程在镜下操作，而LLDH 患者髓核突出大，需在透视下进行定位，确认穿刺点，操作难度大，在一定程度上增加了患者术中射线暴露量[14]。本研究结果还显示，观察组患者术后6 个月的腰腿疼痛程度显著降低，肢体功能恢复效果显著加强，组间差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者术后12 个月的腰腿疼痛程度和肢体功能恢复效果比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），由此可知，PELD 较PLIF可更快缓解LLDH 患者的腰腿疼痛，加速其肢体功能恢复。究其原因，PELD 技术中的射频消融等操作，可破坏终板、椎间盘微孔，有助于消除老化细胞，阻止炎症发生，且术中持续性冲洗能清除炎性物质，降低切口和深部组织感染风险[15]。并且PELD 是在患者清醒状态下实施，术中若出现神经根激惹可被及时发现，避免损伤神经根，影响患者肢体功能。此外，在并发症方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明PELD和PLIF 具有同样的安全性，在LLDH 患者中有较高的应用价值。

综上所述，采用PELD 治疗LLDH 患者，不仅能优化手术效果，且能加快康复速度，其治疗效果与PLIF 相同，且有一定安全性，具有临床推广价值。