世界医学会《国际医学伦理准则》的诞生与发展：一项历史的回顾*

唐 健 赵伟立

1 世界医学会及其伦理治理体系

《国际医学伦理准则》（International Code of Medical Ethics，ICoME）是 世 界 医 学 会（World Medical Association，WMA）的代表性伦理规范之一。WMA 成立于1947 年9月17 日，当时来自27 个不同国家的医生代表在法国巴黎召开了第一届大会，标志着这个著名的国际医学界非政府组织的诞生[1]。同样是这一年，对医学研究规制影响深远的《纽伦堡法典》，也形成了最终的“十条款”版本[2]。这不是历史的巧合，而是充分说明了WMA 的建立与第二次世界大战的战后背景密切相关。中华医学会是世界医学会的创始成员（1952 年退出，1997 年重新加入）。

第二次世界大战结束后，纽伦堡审判对德国“纳粹医生”的暴行进行了揭露与清算，表明医生极有可能会沦为集权暴政统治的工具，从而会丧失医学专业的道德性。因此，医学界急切地想建立一套崭新的并且国际公认的医学伦理学规范，为医生提供道德指导，这为《日内瓦宣言》的诞生创造了前提。与此同时，二战后，关于建立社会福利制度的呼声也日渐高涨，医学界也面临深度社会化的趋势，进而演变成为国家福利计划的一部分，这必然会削弱医学的专业自主性。例如，英国医学会对早期WMA 具有巨大贡献和影响力，然而参与创建WMA 的英国成员，也是对成立于1942 年的英国国民医疗服务体系（National Health Service，NHS）的坚定反对者[3]。WMA 是在二战后这样的背景下建立起来的。

WMA 的建立是为了确保医学专业的独立性，并始终为促进医生实现最高道德标准而努力。在成立之际，WMA 自我设定了七个目标[4]：（1）促进各国医学专业组织之间，以及个体医生之间形成紧密的纽带；（2）维护医学专业的荣誉和利益；（3）研究并交流医学界在不同国家面临的专业难题；（4）建立涉及医学界重大利益的信息交流平台；（5）与世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和联合国教科文组织（ United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization，UNESO）等重要组织建立联系，表达医学界的观点；（6）协助全世界人民达到最高的健康水平；（7）促进世界和平。在结构上，WMA 的主要决策主体是大会（general assembly），大会每年举行一次会议，由各个会员国协会的代表团、理事会的官员和成员以及准会员的代表组成，大会每两年选举一次理事会（council）。

WMA 致力于引领国际医学伦理的发展，主要通过制定各类政策规范予以实现。WMA 的政策规范分为三类：宣言（declaration）、声明（statement）与决议（resolution），其中大多数在性质上属于伦理规范，聚焦于医患关系、公共卫生、人权、医学教育等议题。制定规范的主体是WMA 大会，为了保障伦理规范的共识性，一项政策规范动议只有经过会员国的充分酝酿和多数投票同意，才能获得通过。基于这样的规范体系，WMA 向医生提供道德指导，也对世界各国医学会、政府和国际组织提供帮助。这三类伦理规范有一定区别[5]：（1）宣言的范围较为广泛，普遍适用于所有医生和学会成员，一般定义和陈述医疗实践中具有长期性的核心原则，如2022 年通过的《柏林宣言：医学中的种族主义》《关于对老年人歧视的宣言》；（2）声明是WMA 普遍适用于医生的重要政策，范围限于关注某一领域，或发展或充实一般原则，提一些宽泛性的行动建议，如2022 年通过了《关于医生对家属进行治疗的声明》；（3）就决议而言，当WMA 理事会面临需要立即采取行动而大会又无法在适当时间内采取的重大事项时，可以先行通过理事会决议，主要是解决一些受限于时间或地理上的、紧急且具体的事项。决议可以重申以前WMA 的宣言、决议和声明，或表达一种立场或反应。多数提出一国国内存在问题的提案一般是先以决议的形式出现在WMA 平台上，如2022 年通过的《关于向所有人提供COVID-19 疫苗的决议》。

医学伦理规范的有效性与其制定主体的道德权威性是正相关的。在WMA 建立之时，世界上并不存在致力于国际医学伦理学议题的专业组织。但随着20 世纪六七十年代生命伦理学在北美诞生并在全球蓬勃发展，诸多国际组织，例如，WHO、UNESO 以及国际医学科学组织理事会（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）等，均开始各自制定和发布有关医学伦理的政策与声明。这使得WMA 在医学伦理领域的国际权威性受到了挑战[6]。

在复杂的国际政治环境中，WMA 的政治立场也会影响其道德权威性。历史上，南非医学会在重新加入WMA过程中出现的争议就很有代表性[7]。南非医学会在1976年退出了WMA，而在1981 年重新加入。当时，国际反种族隔离运动正处于高涨期，而南非医学会的一名医生会员，却涉嫌卷入一名黑人民权领袖的死亡事件，但是南非医学会并没有处置那位涉事医生。在审议南非医学会重新加入WMA 时，这个事件导致了WMA 会员间巨大的价值分裂，一直持续到1994 年南非结束种族隔离制度。在这个时间段内，WMA 被指摘奉行白人至上主义，从而极大地削弱了其道德权威。

在一些敏感的医学伦理议题上，WMA 与成员国医学会的关系也表现出复杂性，影响了其伦理规范在会员国国内的执行力。例如，2018 年创始成员之一加拿大医学会退出了WMA，原因之一是由于WMA 与加拿大医学会关于在安乐死议题上的对立难以化解[8]。WMA 在2019 年通过的《关于安乐死与医生协助自杀的宣言》中强调了对安乐死坚决反对的立场，而加拿大却是目前世界上对安乐死在法律制度上最宽松的国家之一，并已经获得了加拿大医学会的支持。在处理与安乐死已合法化的国家关系时，WMA与荷兰医学会双方选择了搁置争议，但加拿大医学会选择了退出。因此，WMA 与成员国医学会的关系也决定了其伦理规范的效力。

此外，WMA 由于缺乏法律地位，导致其政策规范执行力不足。为了应对这些挑战，WMA 除了积极拓展成员之外（至今已达116 个成员），还完善了其政策制定流程，以确保其政策始终是最新的。每项政策至少每十年审查一次，以确定是否应重新确认、修订或撤销并存档。最后，WMA 制定了教育和宣传计划，以促进其政策的实施[9]。

2 ICoME 的诞生

1948 年，WMA 召开第二届大会审议通过了《日内瓦宣言》，成为《希波克拉底誓言》的现代版。然而，在这届会议上，WMA 也收到了一份《战争罪与医学》的报告[10]，继续深入揭露纳粹医生的暴行，这让WMA 意识到一份誓言化的《日内瓦宣言》是不充分的，因此任命了一个委员会来起草ICoME。ICoME 与《日内瓦宣言》互为补充，在1949年10 月英国伦敦召开的第三届WMA 大会上获得了通过。之后，ICoME 经过了四次修订，历经70 余年不断完善，已成为与《日内瓦宣言》《赫尔辛基宣言》同等重要并且相互支持的WMA 奠基性的伦理规范之一。

《日内瓦宣言》与ICoME 同属于WMA 体系中的宣言类规范。如果进一步区分，《日内瓦宣言》属于誓言，而ICoME 是准则。誓言与准则的界限并不十分清晰，但也可以做出一定区分[11]。誓词更为严肃和庄重，体现的是公开的承诺；而伦理准则体现的是行业内部的规范，会具体描述哪些行为是必须的，哪些是应该的，而哪些是禁止的。因此，《日内瓦宣言》的表述方式是“我将（I will）……”的第一人称，而ICoME 的表述方式是“一个医生必须或应该(A physician shall/must)……”的第三人称。因此，誓言更突出道德主体及其公开承诺，而准则更侧重于道德义务规范。

《日内瓦宣言》侧重在理念，ICoME 侧重在医生具体的义务和职责[12]；准确解读与适用ICoME 必然要在理解《日内瓦宣言》的前提下进行，而《日内瓦宣言》的变更也必然会引发ICoME 的更新。同时，WMA 其他伦理规范也在不断重述。例如，2008 年和2013 年版本的《赫尔辛基宣言》中，就出现了“世界医学会的《日内瓦宣言》用这些话来约束医生：‘我的病人的健康是我首要顾念’，ICoME 也宣称，‘医生在提供医疗时应根据病人的最佳利益采取行动’” 。这充分说明WMA 的政策规范之间不断推进一致性和相互支持性。

3 ICoME 历史版本的简要回顾

ICoME 每间隔十余年就会进行一次修订。虽然历史上的ICoME 版本已经失去了政策效力，但对其进一步分析可以有助于理解最新的版本，并有助于加深对国际医学伦理学发展趋势的判断，见表1。

表1 ICoME 历史版本的要素分析

1949 年伦敦版，包括医生的一般职责，对病人的职责以及同业之间的职责三个部分，构成了日后ICoME 的基本结构。这版列举了三种有悖伦理的做法：（1）除非所在国医学伦理准则许可，医生不得登广告进行自我宣扬；（2）医生不得与那些不认可专业独立性的医疗服务体系合作；（3）即便出于病人自愿，医生也不得接受超出合理范畴的诊金。关于“医生不得与那些不认可专业独立性的医疗服务体系合作”的表述值得进一步分析，这一条在1983年的版本中被删去。这反映了WMA 成员在早期的一种心态：既担心重蹈德国医生沦为纳粹暴政工具的覆辙，也警惕新兴的福利国家制度会限制行业自治。

此外，在1949 年版本中，关于人类生命起点和人工流产的内容在讨论和通过时存在冲突。1948 年的《日内瓦宣言》中已经明确人类生命始于受孕之时，但是在ICoME 通过时删去了这样的表述，代之以“医生必须谨记维护人类生命的责任”。同时，也删去了讨论稿中“治疗性流产只能在医生主张，本国法律允许之下进行”的表述[13]。这反映了战后的生育观，已经开始冲击传统的医学伦理了。关于治疗性人工流产的规定，也没有再明确出现在以后的ICoME 中，但在1970 年的《关于治疗性人工流产的奥斯陆宣言》中进行了规范。由此可见，ICoME 比WMA 其他宣言类政策更具有共识性。

1968 年悉尼版在内容上更新不大，但有一条修订比较独特，即医生对病人隐私的保密义务要持续到病人死亡之后。同年，WMA 也通过了以死亡为主题的著名的《悉尼宣言》。从内部来看，WMA 重视其伦理规范体系的内在一致性，避免规范之间的冲突。从外部来看，ICoME 并不是封闭的，其修订也呼应了20 世纪六七十年代生命伦理学关于重新定义死亡的核心议题。

1949 年和1968 年版本在表述上还都有一个共同点，在措辞上基本采取了“医生必须”（must），而1983 年威尼斯版调整为“医生应该”（shall），对医生道德要求的强度出现了下滑。在内容上，1983 年版本将医生通过转诊病人牟取不当经济利益的行为列为不道德的范畴，鼓励医生对品格、能力有缺陷或有欺诈行为的同行进行检举，同时首次出现了“尊重病人的权利”的表述。这些修订回应了日益复杂的医患关系，同时也与1981 年通过的《关于病人权利的里斯本宣言》保持了一致。

2006 年皮兰斯堡版在篇幅上有了明显的增加，首次明确提出了医生要尊重病人拒绝治疗的权利，首次出现尊重人类尊严的表述，以及提出医生应该合理分配医疗资源的义务，尊重所在国颁发的伦理规范。同时，增加了一些有悖伦理的行为：医生与病人发生性关系，与病人发生虐待、剥削关系。

4 2022 年ICoME 的修订

回顾ICoME 历史上的修订活动，我们可以总结其修订的两项宗旨：一方面，修订活动是WMA 内部政策体系的重新调整，以此保障各类规范表述的一致性，将具有普遍性的道德共识转化为伦理准则。另一方面，修订活动是WMA 面对外部环境的自我更新。每隔十多年，医学界所处的外部社会环境都出现诸多新变化，作为伦理准则必然要回应这些新的情况，才能对其成员进行更有效的道德指导，避免沦为空洞的口号与僵化的教条。

随着《日内瓦宣言》在2017 年的更新[14]，ICoME 的修订工作也提上了日程。2018 年，WMA 理事会成立了一个国际工作组来审查ICoME，该工作组由来自19 个国家的WMA 成员和观察员组成，覆盖了WMA 的所有地理区域。正如工作组组长PARSA-PARSI[15]所言：“医生正面临着前所未有的挑战，这些挑战因临床、政治、法律和市场力量的变化而不断加剧。与此同时，医学界在全球范围内变得越来越有活力和相互联系，因此重申ICoME 所反映的医学伦理的基础性的和普遍性的原则变得越来越重要。”修订工作通过工作组成员与当地伦理委员会和专家协商，以及线上公开咨询的形式，广泛征求了意见。采取线上公开咨询的形式具有重要的道德意义，这预示着ICoME 的制定并不是医学界内部的活动，而是一个重新与社会达成契约的过程。

工作组审查了各自国家现有的道德规范，并确定2006 年ICoME 版本中可能过时或缺少哪些道德准则。在修订过程中，工作组审查了ICoME 与《日内瓦宣言》《赫尔辛基宣言》的兼容性。在不削弱《日内瓦宣言》与ICoME关联性的前提下，工作组试图让ICoME 的地位更加突出。最终，WMA 大会于2022 年10 月在德国柏林一致通过了修订后的ICoME。

出于一些历史和政治原因，WMA 与我国的关系并不十分紧密，但近年来，中华医学会作为创始会员更加积极地参与到WMA 的政策制定工作，见图1。在这次修订工作中，中华医学会医学伦理学分会的专家团队于2019 年2月作为常驻观察员参加了工作组，积极参与讨论与表决，在全球卫生治理工作中贡献了中国的智慧。我们有理由相信，WMA的系列政策未来也将更有助于我国医学职业精神领域的研究和推进。

图1 中国参与WMA 工作和ICoME 版本变迁的时间轴

现代医学实践在几乎所有文化和社会中都面临着前所未有的挑战[16]。与前几次修订相比，2022 年版本的变动是巨大的。首先是内容大幅度的增加，并且结构上进行了调整：序言，总则，对病人的义务，对其他医生、卫生专业人员、学生和其他人员的义务，对社会的义务以及作为医疗行业成员的义务等6 个部分40 款构成。

在首次增加的前言部分，明确了ICoME 的性质是“全世界医疗行业成员的伦理原则标准”，同时提出医生有义务知晓本国的伦理、法律和监管规范和标准，以及相关的国际规范和标准。但是，“不得降低医生对本准则中规定的伦理原则的承诺”。这反映了WMA 为争取国际医学界内道德权威的自我巩固。此外，ICoME 应作为一个整体来理解，避免对某些条款孤立地理解与适用。ICoME 直接针对医生而制定，但WMA 也鼓励其他医务人员采纳适用。

在语言表述上，最新版采用了更新的和更具现代性的语言风格。同时，大量表述又从“应该”回归到了“必须”，提高了道德表达的强度。为了与最新的《日内瓦宣言》一致，ICoME 在内容上首次纳入了病人自主性，医生的福祉，以及医疗中涉及公平与公正的概念，详细重申了利益冲突问题、病人隐私和知情同意原则。此外，还提到了远程治疗、环境可持续性，以及社交媒体等当代热点问题。

一直以来，医生“保持最高的专业行为标准”都是各历史版本的总中的第一句表述。但是，在最新版一般原则部分的第一位调整为：“医生的首要职责是依据良好医疗实践和专业精神，通过提供胜任的、及时的和富有人文关怀的医疗护理促进患者的健康和福祉。”这体现了从“以医生为中心”向“以病人为中心”的理念转换。

在这一版本中，最具争议的是关于“良心反对”（conscientious objection）的内容。2021 年进行公开咨询的版本中指出，医生在行使良心反对时，要确保能对病人实施“有效转诊”。这引发了广泛争议，很多意见认为这给医生增加了不合理的义务，而且这违背了WMA《关于安乐死与医生协助自杀的宣言》中的表述，即“任何医生都不应被迫参与安乐死或协助自杀，也不应强迫任何医生为此做出转诊决定”。经过一系列讨论，最终在ICoME 表述为：“只有在患者个体没有受到伤害或歧视，且患者的健康没有受到威胁的情况下，医生才可以出于良心反对拒绝提供任何合法的医疗干预。”最终版删去了医生“有效转诊”的义务，变更为：医生必须立即并尊重地告知病人该项反对，并告知病人有咨询其他有资质医生的权利，并向病人提供足够的信息，以使病人能够及时启动此类咨询。最终版的表述与WMA 其他涉及良心反对的政策文件没有明显的冲突。例如，1970 年通过的《关于治疗性人工流产的奥斯陆宣言》经过修订，调整为2018 年版的《关于医学指示终止妊娠的声明》。在此声明中，明确了“医生有权出于良心，拒绝进行人工流产”。因此，医生可以选择退出人工流产，但要有胜任的同事能够接手，以保障医疗的连续性。但是，无论在哪种情况下，医生都必须进行必要的操作，以保障妇女的生命和健康。

5 结语

ICoME 的诞生与修订，展示出国际医学界面对日趋复杂的外部行医环境，如何通过调整内部的伦理准则，强化道德自律的方式，来指导作为医学专业成员的个体医生，如何坚守职业精神，如何捍卫病人利益优先的承诺，以及如何努力与外部世界达成新的社会契约，进一步回归了WMA成立之初所提倡的复兴希波克拉底道德传统的初衷[17]。WMA 现领导层在2022 年版《WMA 政策手册》前言中的一句话可以视为对这种价值坚守的承诺[18]：“这个世界上还有许多其他政策涉及了医生行为，其中许多都试图做到‘现代’‘易于阅读’和‘政治正确’。但WMA 从未向‘时代精神’投降，而是坚持其价值观，其中最重要的是关怀、道德和科学。” ICoME 的修订也是与时俱进的。如果说ICoME 早期的版本，还流露出家长主义风格，那么最新版可以说最大程度地融贯了尊重病人自主性这项基本的现代医学职业精神原则。

制定优良的职业准则不是医学伦理学的全部。相反，还会成为批判的对象。传统的医学职业准则，往往欠缺哲学的系统论证，也缺失了病人和外行人的参与，同时颁布准则的专业组织的道德权威也时常受到挑战，导致伦理准则不能有效实施[19]。同时，如果没有医生的美德并作为前提，伦理准则或许可能被弃用、误用或滥用。

但我们有理由相信，职业伦理准则作为一种医学伦理方法将会继续保持其独特性和有效性。不仅仅因为其在道德行为上能给出简单、直接的指导，更在于“让职业伦理准则保持活力的事实，即人类那些永恒不变的真实性”[20]。在新的历史时期内，人类面对死亡和疾苦的脆弱性，将日趋复杂和突出，对照护职业的道德承诺也将更为迫切和具体。

（致谢：丛亚丽教授、张海洪博士、杨阳副教授与本文两位作者参与了2022 年版ICoME 修订工作，并对本文初稿提出了修改建议。）