医疗诱导需求的实质：对医学公益性质的背离*

戴晨曦 刘伟楠 王 敌 刘 武

2020 年6 月1 日，我国正式实施《基本医疗卫生与健康促进法》，该法是我国首次将“禁止过度检查”扩大至“不得过度治疗”。过度治疗是一种在信息不对称情况下，对病人疾病产生的不必要的超额医疗服务行为，主要表现形式为过度治疗检查、过度药品开具、过度医疗器械使用等[1]。究其根本，过度治疗的实质是一种诱导需求的行为。本文试从临床实际案例出发，通过对医疗诱导需求行为的表现形式、发展过程进行分析，探索医疗诱导需求行为产生的原因，揭示医疗诱导行为背离医学公益性质的实质。

1 医疗诱导需求的理论研究

1.1 医疗诱导需求理论

医疗诱导需求理论最早见由Evans[2]提出来“提供者诱导”的理论，该理论认为供方医生对卫生服务的利用起决定作用，能左右消费者的选择[3]。在病人缺乏医学知识但又需要诊疗服务，而医生受经济利益驱动的服务场景中，医生既是医学专业人士，又是诊疗决策者和卫生服务的提供者，所以可以利用以上身份制造额外需求，即供方制造需求。

1.2 医疗诱导需求行为的产生

疾病存在灰色地带，病人利益优先的原则受到权利、利益、第三方意志等的冲击[4]。一方面，在卫生服务市场中，医学诊疗服务的需求缺乏弹性价格的调整，病人求医问药的刚性需求旺盛；医学知识壁垒和信息断层固化，医生身份的社会优势凸显；医生根植于人性的趋利性，相关医药器械公司逐利本质产生共鸣效应，医学伦理规范被束之高阁，医生逐步凭借医学知识和技能滋生腐败的行为[5]，医疗诱导需求行为的产生的内部驱动和外部条件至此全部具备。

另一方面，过度医疗与病人的求新、求快以及急于治好病的心理状态有很大的关系。由于医学水平和认知局限，处于信息不对称的弱势方，一部分病人对于医生的治疗方案大多本着全盘接受的态度。同时，随着社会经济水平的提高，过度医疗的现象反而迎合了一部分病人的心理需求，很多病人和家属愿意接受过度治疗，甚至认为是高质量生活水平的体现。医疗诱导需求的行为更像是一种病人需求激发行为，病人不合理的医疗需求也助长诱导需求行为的滋生。

1.3 医疗诱导需求的表现形式

医学诱导需求是将身体的日常状态及问题定义为需要治疗的医学状态及问题，医务人员对其开展研究、诊断、治疗的过程[6]，普遍的表现形式主要为：降低诊断标准增加病人数量，通过日益先进的筛检技术筛检出更多疑似阳性病人，制造过度治疗的机会。医学诱导需求的行为体现在诊断和治疗两个方面，也受病人心理的影响。一方面，在诊断病人时，通过降低诊断标准，使之从无病的健康人变成了病人。另一方面，在治疗时，因为过度检查、过度手术，把部分健康人当作病人对待，也造成了制造病人的后果。过度检查、过度用药、过度手术等行为能制造病人，反之，制造病人也会促进过度检查、过度用药、过度手术等行为的产生。本文试从医学诱导需求的行为的表现形式、发展过程、产生原因与应对措施等多个方面，结合案例分析进行剖析，从而为减少制造病人这一行为的产生、抵制过度治疗提出对策。如图1。

图1 诱导需求的行为表现

2 医疗诱导需求的临床案例和对比分析

2.1 传统的诱导需求

2.1.1 病人的非理性就医消费和医生的逐利行为

由于病人迫切地想要治好病，存在着许多非理性消费，常会要求医生多检查，多用贵药和进口药，这已然成为一种心理安慰。有学者调查发现，即使治疗方案能够满足病情需要，有近2/3 的病人会主动要求增加辅助检查，2/5 的病人倾向于选择更多更贵的治疗手段来促进健康。现在乳腺结节的病人越来越多，在面对乳腺超声结果提示：低回声结节，考虑良性结节可能的时候，医生建议可以定期治疗，不用手术。然而病人十分焦虑，特别是看到周围人因乳腺癌经历了手术、化疗、放疗的痛苦历程，心理上受到了极大的冲击，尽管医生一再解释宽慰，但病人仍然非理性要求手术切除结节。

另一方面，医院中追求经济利益的行为时有发生，从少数医生收受红包到开药提成再到小病大治等。疾病诊断过程中，磁共振和CT 是两个较为常见的“透视检查”的手段，CT 是单参数成像，对肺部、腹部、肝胆、消化道的疾病比较准确。相比，磁共振比CT 表现得更清晰，主要对中枢神经系统、脊柱、骨关节等方面的疾病比较准确。总结下来两者各有优势，但费用相差甚远，磁共振需花费大几百到上千。但是有些科室为了创收和片子的清晰度，在CT 检查可以满足的情况下开具磁共振检查，对检查进行费用的升级[7]。

2.1.2 防范风险

在诊疗过程中，医生出于检查质量考虑，为了规避风险或是逐利行为，甚至经常出现有些项目已经在外院完成检查，却要求病人进行重新检查。

受到社会环境、氛围压力的影响，人类基本生理功能为了规避不确定的风险也被过早地干预[8]，生育干预就是一个典型。正常情况下，3 年的累计自然怀孕率超过95%，许多夫妇不能忍耐期待自然怀孕的过程，医生也未能起到耐心沟通、认真咨询的责任，甚至有的因利益和指标驱动对未达到指证的夫妻采取试管婴儿技术[9]，规避5%功能性不育带来的风险，使得原本有自然怀孕机会的年轻夫妇，也过度使用了辅助生殖技术的“治疗”。

2.2 新型的医学诱导需求

2.2.1 先进筛检技术的过度使用

随着现代科学技术的蓬勃发展，医学高新技术能够很好发挥早发现早治疗的作用。然而其广泛的应用是否能够真正使大部分病人受益还受到适应证和其他因素的限制。螺旋CT 的应用是更加先进筛检技术的代表[10]，肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，而对高危人群进行低剂量螺旋CT 筛查，就是肺癌早诊早治的关键，随着机器的升级，目前检出率高达82%，其中磨玻璃结节38%，然而检出率高并不是等同于发病率高，6mm 左右的肺部小结节成癌率只有1%，高新技术的利用给医生带来早期诊断依据的同时，也给病人带来了巨大的心理压力，面对有癌变风险的问题，常常会陷入两难：是99 个健康人为了1 个可能肺癌病人开刀，还是1 个可能肺癌病人为了99 个健康人不开刀先观察？实际结果会因病人心理焦虑而选择前者，宁可误伤也不能错放一个。高新技术的检查结果被滥用，不依据适应证而夸大其作用效果，由此就导致了医疗资源过度利用甚至滥用。

2.2.2 花钱图安慰的患者心理诱导需求

值得注意的是，患者自我诱导成为诱导需求的一种形式。集采药品不被广泛认可说明这一现象具有代表性。市场在资源配置中发挥基础性作用，但药品市场的矫正机制不足以减轻病人过重的消费负担，如治疗罕见病的孤儿药及低值的短缺药，尤其需要医保部门借助公权力引导干预药品集采。在带量采购政策实施后，药品市场涌入大量仿制药，一些病人可能对药品的质量产生怀疑，以至于宁可多花钱也要坚持使用原研药。这是由于带量采购政策的中选药品信息与病人所了解到的信息不对称造成的。病人不了解不信任带量采购政策的具体规程要求，也因此导致了逆向选择的产生。很多病人没有降低自付费用，存在“花钱图安慰”的心理。这导致带量采购政策的落实出现困境，本意由政府集中带量采购降低药品价格为主的“价格导向”而转为病人注重药品质量的“价值导向”。

2.2.3 规避疾病诊断相关分类控制费用

20 世纪70 年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169 所医院70 万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRGs）。DRGs即对住院病人的疾病诊断相关分类，改变传统项目付费方式，考虑疾病严重程度、复杂性等因素，构建医保管理部门与医疗机构两者间的风险共担体系，督促医疗机构控制成本、优化结构[11]。然而，为了控制住院病人的费用，医生采用分解检查项目的方式，诱导病人在门诊提前完成一些费用较高的检查，医院的支出减少了，病人负担增加了。另一方面，医保部门为了控制经费支出数额，对病人在一定时间内的住院费用是有限额的，超出部分由医院支付，医院为了规避采取缩短住院日的方式，提前安排患者出院。如此“诱导需求”，患者的治疗费用是下来了，但医疗质量、医疗安全大打折扣。

2.2.4 降低疾病诊断标准

最近高血压标准之辩再次掀起，起因是2022 年11 月13 日国家心血管病中心、中国医师协会等共同制定的《中国高血压临床实践指南》，将国内成人高血压诊断标准由血压≥140/90mmHg 修改为血压≥130/80mmHg。下调将意味着我国高血压病人数将直接翻番至5 亿人口数，此举迅速引发社会的关注和专家们的热议，观点主要分为两派各持一词：支持派认为该举促使高血压治疗防线前移，前期治疗费用的增加从长远看可以减少治疗严重并发症的费用，显著提高病人生活质量、延长寿命；反对派认为标准的降低缺乏高质量的循证医学证据，会造成资源挤兑、药物副作用、医保支付压力等多种问题。还有学者从背后的利益根源分析，目前国内很多指南都是由企业推出或者是支持。标准下调的最大赢家是背后相关企业，从标准下调信息发布后多家血压仪制造企业和高血压治疗的药品生产企业股票一路飙升似乎就证明了这一点。最终，国家卫健委于当年11 月15 日发文称未对成人高血压诊断标准进行调整，这场争论才暂告一段落。该案例背后的利益方通过降低疾病标准诱导患者产生更多医疗需求，从而获得更多的利润，该案例令人深省。

2.3 传统和新型诱导需求临床案例对比分析和原因总结

病人的非理性就医消费和医生的逐利行为、防范风险体现了传统的诱导需求行为；先进筛检技术的过度使用、花钱图安慰的患者心理诱导需求、规避DRGs 控费、降低疾病诊断标准案例等都体现了新医改下新型的诱导需求行为。两类案例都是诱导需求的具体体现。各临床案例的对比分析见表1。

表1 传统和新型诱导需求临床案例对比分析

通过对比分析这两大类典型的诱导需求的临床案例，案例之间既相互区别又相互联系，主要原因概括如下。

2.3.1 市场环境趋利导向

一是市场化进程加快。随着医疗服务市场化的深入，医学治疗行为治病救人的初衷受到市场利益的驱动正发生偏差，取而代之的是以利益为主导，医药行业寻租影响诊断标准、过度治疗、大量使用高等级抗生素等成为牟取利益的手段。二是文化氛围负面极端。当今医患之间从差异、矛盾而走向冲突，面对利益冲突现状双方都较为冷漠，文化氛围负面极端，出于医患双方各自保护自己的目的，诱导需求行为常有发生。三是医学认识水平限制，医疗行为是一个循证的过程，即使同一疾病，病情各不相同，疾病的诊疗路径和诊疗方式也有区别[12]，因此知识、技能、经验不足的医生往往会出现过度检查、过度治疗的情况。

2.3.2 健康需求不合理增长

一是我国医疗卫生事业迅速发展，城乡居民医保制度多措并举几乎实现全覆盖，卫生科技创新能力显著提升，各类检验设备推陈出新，卫生资源增长迅速，为过度诊疗和制造更多病人等非合理的健康需求提供了可能性。二是我国居民健康服务利用意识增强。当前，人民大众形成了主动寻求疾病早诊断、早发现、早治疗的社会氛围，加之医疗保障水平的提高，非理性医疗服务需求增加，部分病人甘愿接受甚至主动提出过度医疗[13]。

2.3.3 医疗治理体系不健全

尽管医疗诱导需求一直在整治，不禁反思为何该问题仍然层出不穷？从医疗治理体系看主要有如下原因：一是体现医务人员劳动价值的薪酬体系未能构建。医生作为医疗服务提供者和治疗决策关键影响者的双重身份，以及绩效的多劳多得导向，诱导需求成为其提高收入的重要方式。二是医疗机构自律不够。医药行业采取不正当竞争行为，诱导医生吃回扣，流通环节中的高支出最终通过过度医疗等方式由医保和病人承担。三是监管能力仍有待提高。监管部门数字监管的能力有待提高，并且主管部门还被医疗机构通过“寻租”等方式形成长期利益共同体。

3 医疗诱导需求行为的实质和对策

3.1 医疗诱导需求行为的实质

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出 “我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。公立医疗机构作为卫生事业的重要组成部分，提供医疗服务的过程不以营利、牟利为目的是其基本要求。

应该明确的是，医学的人文本质不允许将医学作为牟利的手段，这一点，同样适合于非公立医疗机构。任何医院医疗诱导需求的行为都是必须严格禁止的。

3.2 从产生原因上遏制医疗诱导需求行为发生

3.2.1 打造市场规范秩序

本应该客观、严谨的医疗服务行为演变成为市场交换的商品，诊断的规定和标准可以人为改变，常见的“不适状态”由于标准的降低变成了“疾病状态”，制造出来的“病人”不得不担心自己的身体状况并主动寻求治疗。这种行为不仅影响了医学治疗行为的效果，还极大地摧残了医生的职业精神，违背医学伦理标准。这些市场环境导致的弊端已不再是纯粹的医学问题。

进一步完善医疗服务市场的监管机制，引导市场有序竞争是遏制市场环境趋利导向的有效手段。联合市场监督多部门运用大数据协作开展专项督查进行合理监管。注重构建公平的医疗环境，打破时间空间的限制，借助“互联网+医疗”就医方式，让病人享受高效优质医疗服务[14]。

3.2.2 把病人利益放在第一位

医疗机构不可避免地存在着争取更多经济利益的压力。在当前的运行机制下，公立医院无法摆脱盈利驱力。但是，当医患双方存在利益冲突的时候，必须坚决贯彻把病人的利益放在第一位的基本原则。同时，医疗工作者应对病人多些人文关怀，让病人从身体上、心理上舒适一些。特鲁多医生的墓志铭写道：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”由于医疗认识的有限性，不是所有疾病都可以治疗甚至痊愈，也没有绝对的最佳治疗方法，因此更要主动去帮助安慰病人，多为病人考虑，引导病人建立合理的医疗检查意识，主动去消除病人疑虑，有助于避免过度治疗的发生。

社会也应当通过新闻、媒体等途径多层次、多渠道地推动宣传与病人教育工作[15]，缓解民众焦虑情绪，减少不必要的资源浪费，降低诱导需求行为产生的可能性。将医疗服务下沉到基层，多形式开展因地制宜的社区活动，如入户指导，做好病人和家属的基础医疗指导工作，提高病人和家属的生活质量以及面对危机的解决能力。

3.2.3 完善临床路径构建

以循证医学为基础，以降低医疗风险和充分利用医疗资源为宗旨，总结归纳了缜密的诊疗计划[16]。伴随着生命的复杂性和医学的进步，现在医学发展的趋势和治疗原则，通过规范行为用最小的代价去治疗疾病，完善临床路径构建可有效应对一些简单、单一的疾病治疗，从而达到规范治疗措施，控制诱导需求行为的目的。

3.3 从发展过程上遏制诱导需求行为滋生

3.3.1 构建高质量医学人才队伍

注重我国的医学教育体制、住院医师规范化培训等制度的完善，加强对优秀全科医生的培养，注重学科交叉融合背景下公立医院人才高质量培养并提高医生的水平，做好常见病、多发病的诊疗服务，特别是对疾病的把握精准度。“学医先学做人”，医德是医务工作者的必备素养，应将职业道德与专业实践能力、工作业绩并列，作为定期考核、专业技术职称评定的条件之一[17]。深入开展医疗机构绩效管理改革创新，完善医院运行机制和医务人员激励机制，提高医疗服务能力和运行效率，引导医务工作者回归治病救人的初衷，构建良好的文化引导氛围。

3.3.2 注重管理和医保监督

加强医疗服务过程中诱导需求行为的管理，对制造病人、过度治疗的界定应注重规范化、法定化，完善法律管理标准，明确判定基本原则：如治疗过程是否体现对病人不伤害的法定原则；医生的诊疗活动的动机是否符合医学诊疗行为标准和道德要求。同时，运用医保的第三方付费手段进行管理监督，降低诱导需求现象，减轻病人负担。对于诱导需求应当制定合理的支付比例，提高其产生的自付比例，控制可能出现的过度需求。同时从制度设计上影响医疗服务提供方的行为进而影响供给诱导，推行DRGs和按病种（分值）付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）方式，全费用管理，精细化控制成本；发挥医保管理部门的作用，利用谈判、罚款等手段，发挥医保对医疗服务诱导需求行为的约束、威慑作用。

3.3.3 慎重修订临床指南

临床指南是诊断疾病的重要依据，一旦修改会改变疾病的判断标准，继而影响更多数量的病人，改变一个疾病的诊断标准，需要多方论证、循证医学、第三方评估、通盘考虑国家的医疗、经济、财政、保险、公共卫生建设等多个领域，形成业内共识。目前国内外制订指南的经费来源渠道比较多元，包括药企或者相关的一些基金来推动。国家财政或公益基金应对临床指南给予相应的支持，如若由企业提供经费支持，则无法规避会受到利益方的牵制和干扰，指南的准确性、权威性大打折扣。

4 结语

医疗诱导需求行为以牟利为目的，以商业化运营为手段，以损伤病人权益为代价，是对医学公益性质的严重背离，是对医学的人文本质的严重背离，是对公立医院相关法律法规的严重背离。医疗诱导需求问题的解决离不开以政府为主导力量的管理，需协调监督好医疗机构和市场环境之间的关系，促进社会的稳定长久发展，这是一个需要不断博弈的过程。