中药外用在妇产科疾病中的应用

2022-02-15谈勇王如芯

南京中医药大学学报 2022年11期

谈勇,王如芯

(南京中医药大学附属医院,江苏南京 210029)

中医外治法作为中医治疗学的重要组成部分，与内治法一同构成了中医的治疗体系。早在《素问·至真要大论》中就有提及：“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外。”[1]《中医大辞典》中将外治法定义为除口服药物以外，施于体表或从体外进行治疗的方法[2]。中药外用作为中药特殊的使用方法是中医外治法中的重要部分。中药外用是将中药直接作用于病变部位或者与之相关的经络穴位，使得药物作用能够直达病灶，减少对重要脏器的首过效应，减少药物在体内的代谢残留，具有不良反应少、操作简单等优势。由于女性的生理解剖特征，中药外用在妇产科疾病的治疗中被广泛运用，常用疗法有熏洗、坐药、纳药、灌肠、贴敷、点舌、鼻嗅、配香等，诸种方法在长期临床实践中彰显了独特的疗效，本文就此做一系统回顾与探讨。

1 中药外用在妇产科疾病领域的溯源

中药外用在妇产科疾病中的应用源远流长，早在东汉时期张仲景所著《伤寒杂病论》中就记载了妇科疾病相关外用中药的治法，并在《金匮要略》中详细介绍了包括坐药、冲洗、熏洗、熨、灸、膏摩、灌肠、润导等法在内的多种中药外用治法，首载有“蛇床子散方，温阴中坐药”“阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”等，被后世誉为开妇科外治之先河[3]。

中药外治发展至魏晋南北朝时期，涌现出一大批涉及妇产科胎前、产后疾病的中药外用治法著作，如《刘涓子鬼遗方》作为我国现存最早的中医外科专著，提出“治妇人乳肿痛，丹参膏方”[4]，即以丹参、芍药、白芷等制成膏剂外敷以活血通络、消肿止痛；葛洪的《肘后备急方》介绍了中药外用的多种剂型及方法，包括以中药纳法、导法、灌法、涂法、敷法、洗法、熨法治疗女子阴疮、阴中痛、乳痈、乳肿、妊娠胎动、难产、阴脱、产后中风、妒乳等疾病[5]；陈延之的《小品方》提出了以生附子为末，苦酒和之贴于足心以下胎，被认为是以中药穴位贴敷进行内病外治的先例；姚增垣的《集验方》涵盖了妊娠逐月养胎、胎动不安、怀胎不长、子肿、妊娠恶阻、腹痛、疟疾、伤寒、胞漏、逆产、子死腹中、胞衣不下等妇产科疾病的外治法。

隋唐时期中医妇科理论与实践得到较大的发展，至晚唐出现了我国第一部妇产科专著《经效产宝》。书中罗列41论，涵盖266方，详述了安胎、养胎、妊娠诸病的诊治及产难救治，包括产后杂病调理等方药，概括了唐代以前中医妇产科的医学成就。在中药外用方面《经效产宝》记载了丁香末外敷治乳头破碎、紫柳根皮捣烂炒热布包熨敷以治疗乳痈不愈、热石灰汁温浸外阴治疗子宫下垂、醋调灶心土纳脐治疗胞衣不下等法。

宋代陈自明的《妇人大全良方》集宋代以前妇科理论与实践之大成。在中药外用方面，记载有下病上治之塞鼻、吹药入鼻等法，治疗宫冷不孕、倒经、产后衄血、胎衣不下等病症。以护胎方为末，水调敷脐上以解烦热安胎；椿樗枝、皂荚条、川楝子、五倍子熏洗治疗产后阴脱；《太平圣惠方》有以水膏、鸡蛋清、生药捣汁敷贴治疗乳生结核的方法；《普济本事方》有以伏龙肝为末，水调涂脐下2寸治疗妊娠热病等。

明代中医妇科理论得到进一步的发展与完善。《景岳全书·妇人规》《妇人秘科》《女科证治准绳》等皆是中医妇科巨著，在中药外用治疗妇科疾病方面大多引前人之法。明代李时珍所著《濒湖集简方》中提出以蓖麻、麝香、巴豆研末贴脐中并足心，催产下胎；孕妇病欲去胎以苦实把豆儿(即马钱子)研膏纳阴。王化贞的《产鉴》以冬葵子、滑石、栀子为末贴脐中治疗转胞。张时彻的《急救良方》以蓖麻子研敷产妇百会或足心治疗逆生倒产。这些著作进一步完善了中药治疗妊娠相关疾病的外用之法。

清代名家辈出，在继承前人经验及临证心得的同时，进一步从理论方面完善了中药外用的内容。正如我国医学史上第一部外治专书《理瀹骈文》作者吴师机所提出的：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”[6]。吴氏擅长膏药疗法、脐疗及穴位贴敷等，他在书中列出了治疗妇科疾病的膏药19首，熏、熨、洗、敷等法10余种，所治妇科病证多达30余种。同为清代名家的徐大椿在《医学源流论》中指出：“有膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛空而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也”[7]，解释了外用膏剂经皮给药产生局部或全身治疗作用的机制。

晚清至新中国成立，由于西医进入我国，许多医家开始融会贯通，兼收并蓄，进一步深化了对妇科理论与实践的认识。此时期的《医学衷中参西录》《沈氏女科辑要笺正》《女科医学实验录》《竹林寺女科秘方》等一大批医学著作涌现，所载外用方剂均有独到之处。随着中医药学的现代化发展，中药的外用制剂也取得了长足的发展，栓剂、膏剂、贴剂、冲洗用药等出现在了妇科疾病的治疗中，同时《中国膏药学》《中药贴敷疗法》《俞穴敷药疗法》《中草药外治验方选》等中药外用书籍也相继出版，进一步完善了妇产科疾病的中医药治疗体系。

2 中药外用机制研究

中药外用的常用疗法虽然有熏洗、坐药、纳药、灌肠、贴敷、点舌、鼻嗅、配香等，但在妇科领域以中药穴位贴敷和中药灌肠最具代表性。

2.1 中药穴位贴敷

贴敷治疗首载于《五十二病方》，晋代葛洪的《肘后备急方》首次将贴敷疗法与针灸穴位相结合[8]。中药穴位贴敷是在中医经络理论指导下使药物经皮吸收产生效用的治疗方法，具有药物及经络穴位的双重效应。中药贴敷于穴位处，通过表皮角质细胞及毛囊、皮脂腺、汗管等附属器官吸收，再通过动脉通道角质层转运而使药物进入人体体液循环[9]。穴位产生刺激效应的机制复杂，目前多认为与皮-脑轴及皮肤免疫调节相关，与神经-内分泌-免疫网络系统的发育和进化密不可分[10]。有研究通过对穴位形态的大体解剖和显微结构观察，发现穴位区域表皮更薄、神经末梢更丰富、感受器更密集，血管及淋巴细胞更丰富，穴位处神经纤维聚集，毛细血管网络丰富以及酸性黏多糖明显增多，具有高密度的神经末梢复合体[11-12]。因此腧穴对药物作用敏感且能放大效应，迅速在相应组织器官产生较强的药理效应，起到单相或双相的调节作用。

2.2 中药灌肠

中药灌肠由《伤寒论》中的蜜煎导发展演变而来，现已成为妇科疾病中最常用的中药外用治法之一。由于女性特殊的生理解剖结构，中药保留灌肠在治疗盆腔炎性疾病及其后遗症、子宫内膜异位症、宫腔粘连、输卵管炎等盆腔疾病方面具有其独特的优势。中药煎剂由直肠给药，直肠黏膜具有选择透过性，且病变部位与直肠相邻，存在丰富的静脉丛，药物能够直达病所，提高病变局部的药物浓度，改善血液循环。中药煎剂还可通过直肠下静脉及肛门静脉，经骼内静脉进入下腔静脉，最后进入体循环，避免了肝脏的首过消除效应[13]。并且灌肠治疗消毒要求低，不易引起感染，也不对胃部产生刺激。

3 中药外用在妇产科疾病中的临床应用

3.1 月经病

3.1.1 月经过少王叔和《脉经》将月经过少的病机归纳为“亡其津液”。现代中医妇科学认为，月经过少的病机应分虚实，虚者精亏血少、经血乏源，实者寒凝痰瘀、气血不畅，治疗以虚者补之、实者泻之为原则，在中药外用方面，多采用外敷、灌肠及穴位贴敷联合治疗，常用穴位有关元、血海、地机、肾俞、肝俞、三阴交、神阙等。陆彬[14]以补肾祛瘀方内服，合并药渣热敷腹部，治疗月经过少，疗效显著优于单纯内服对照组。黄晓君等[15]以化瘀生新汤灌肠治疗宫腔术后月经过少，疗效显著。由此发现对于宫腔手术引起的月经过少甚至宫腔黏连之类较难治疗的病症，以中药外治灌肠能够通过直肠及局部组织吸收药物的有效成分，提高直肠黏膜、盆腔局部药物浓度，加上药液温度加速药物吸收，推动气血运行，通贯经脉，起到独特的治疗作用。郭小苗等[16]以养血健脾方联合温经活血中药贴敷神阙，治疗肾虚血瘀型月经过少，能够有效改善临床症状，达到治疗目的。

3.1.2 痛经痛经首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛”[17]，《诸病源候论》也提到“月水来腹痛候”[18]，其病机属实者为不通则痛，属虚者为不荣则痛，中药保留灌肠、穴位贴敷、中药热敷等均有奇效。平遥道虎壁王氏妇科常用当归、赤芍、川楝子、生地黄、香附、延胡索、木香、乌药、吴茱萸、肉桂、川芎煎药保留灌肠，治疗血虚寒凝气滞证痛经；以丁香、肉桂、延胡索、木香研末贴敷关元穴、三阴交穴治疗寒凝气滞型痛经[19]。李雪薇等[20]以活血化瘀止痛中药保留灌肠治疗子宫腺肌病所致顽固性痛经，疗效较单用口服中药更佳。李小凤[21]等同样以延胡索、白芥子、吴茱萸、细辛等研末贴敷关元、气海、神阙、子宫、血海、足三里、三阴交，也取得较单纯中药口服更好的疗效。钱细友等[22]以吴茱萸、干姜、小茴香、粗盐制成热奄包外敷痛处，止痛起效时间明显优于使用解痉止痛药的对照组。莫励敏[23]以活血化瘀、行气止痛、祛风散寒中药泡浴治疗原发性痛经，疗效明显。钱怡娟等[24]以小茴香、干姜、延胡索、没药、当归等药物煎煮熏蒸督脉循行部位治疗寒凝血瘀型痛经，与吲哚美辛对照组相比疗效显著。

3.1.3 闭经《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[25]本病特征为持续性月经停闭，病机分虚实，虚者可为肾虚、脾虚，实者可为气滞血瘀、寒凝血瘀及痰湿阻滞。闭经的中药外用治疗常用熨脐法以及穴位贴敷。叶利萍等[26]以血府逐瘀汤研末敷脐联合针刺治疗闭经，疗效显著。平遥道虎壁王氏妇科以茺蔚子、晚蚕砂、大曲酒熨脐，仙鹤草根、香附子以醋调和敷脐治疗闭经[19]。

3.1.4 崩漏《诸病源候论》云：“忽然暴下，谓之崩中；非时而下，淋沥不断，谓之漏下。”[18]崩漏日久可能成为危急重症，《古今医统》言：“妇女崩漏，最为大病。”[27]该病病因病机复杂，可责之为虚、热、瘀三方面，出血期的治疗以塞流为主，结合澄源，缓解后考虑复旧。明代名医龚廷贤治疗妇科急症崩漏常用熏法，以干黑驴粪入坛内烧烟熏鼻，开窍通络，可使药力直达病所，起到止血作用[28]。郭志鹏等[29]以固本止崩汤及桃红四物汤序贯贴敷于脾俞、子宫、关元及神阙等穴，既能够改善崩漏患者临床症状，又能恢复月经周期。

3.2 带下病

带下首见于《素问·骨空论》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”[25]，此处带下为广义的带下，泛指各类妇科疾病。带下病多指病理性带下，带下量明显增多或减少，色、质、气味异常，各种类型阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病以带下异常为主症者，皆隶属带下病。其病因以湿邪为害，湿邪损伤任、带二脉，任脉不固，带脉失约。治疗带下病常用熏洗、外敷、纳药、脐疗、灌肠等中药外用。王锐[30]以妇科熏洗方联合保妇康栓治疗阴虚夹湿型萎缩性阴道炎，疗效显著；任强英等[31]以苦参、土茯苓、黄柏、蛇床子等药煎水熏洗治疗假丝酵母菌性阴道炎，疗效较硝酸咪康唑栓组更优，症状消失时间短，不良反应少；蒋紫云等[32]以苦参凝胶阴道纳药治疗非淋菌性宫颈炎，治疗后症状、体征及宫颈分泌物培养均明显改善；侯荣等[33]通过辨证脐疗配合红外线腹部理疗治疗带下病，取得了满意的疗效；刘畅[34]以清热除湿贴贴敷关元、气海、水道、归来、足三里等穴位，联合清热解毒、活血燥湿中药保留灌肠治疗盆腔炎，能够显著提高疗效，减少抗生素药物用量及周期，降低复发率。

3.3 妊娠病

3.3.1 妊娠恶阻妊娠恶阻是妇女妊娠早期常见疾病，以恶心呕吐、头晕厌食为特点，其病机为冲气上逆、胃失和降，治疗以调气和中、降逆止呕为原则，同时注意饮食和情志的调护。这类疾病对于口服中药具有较强的抵抗心理，因而给中药外用治疗创造了应用条件，常用穴位贴敷、鼻嗅、点舌等法。穴位贴敷药物经皮吸收，发挥穴位及中药两方作用，既无针刺穴位的疼痛感，也无口服中药的苦味，是治疗妊娠恶阻最常用的方法。吴茱萸单用或丁姜和胃膏贴敷神阙穴[35-36]，香砂等理气和胃药贴敷中脘、内关、太冲[37]，姜蓉贴敷内关、足三里[38]，砂仁、苏梗姜汁调和贴敷中脘、神阙、内关、足三里、涌泉[39]，均对妊娠恶阻有明确的疗效，能够显著改善患者症状。另有文献报道以橘皮竹茹汤或香砂六君子汤直肠滴注治疗肝胃不和型妊娠恶阻，通过直肠吸收避免了药物对胃部的刺激，以及食入即吐而导致的药物无法起效等问题[40]。以姜汁点舌，芫荽、苏叶、藿香、陈皮等药煮沸熏闻，藿香梗、苏叶梗包入香囊佩戴亦有止呕之效[19,41]。

3.3.2 胎漏、胎动不安胎漏、胎动不安临床常并见，是指妊娠早期出现阴道少量出血，伴或不伴有腰酸腹痛、小腹坠胀，其主要病机是冲任气血失调、胎元不固，古今医家多将该病责之于肾，治疗以补肾固冲为原则。穴位贴敷是治疗胎漏、胎动不安常用的中药外用疗法，药物多用桑寄生、菟丝子、续断、杜仲等补肾安胎药，穴位多选取神阙、肾俞、关元、涌泉等[42]。董亨等[43]以补肾安胎方贴敷神阙治疗肾虚型早期先兆流产，发现穴位贴敷在改善患者临床症状的同时，显著调节血清性激素水平及子宫动脉血流动力学指标；彭敏等[44]以菟丝子、续断、桑寄生、砂仁及阿胶制成安胎膏，持续温热贴敷于神阙及双侧肾俞，治疗先兆流产早期，疗效显著。

临证若胎漏、胎动不安经治疗未见好转，进一步发展为胎陨难留，应及时下胎益母，或胎死胞中，历时过久，也应当催产，下胎益母。唐代《广济方》曾有记载，以牛膝纳阴从而引起流产；明代《本草纲目》也有记载，以蓖麻、巴豆、麝香贴敷脐中、足心以催生下胎[45]。现代中医临床常将中药外敷及穴位贴敷，辅助应用于人工流产术或术后康复。程丽等[46]在无痛诊断性刮宫中辅以辛白散贴敷患者三阴交、合谷、内关穴，发现穴位贴敷能够在一定程度上增强镇痛效果，降低人工流产综合征发生率；韦柏玉[47]以当归、三七、吴茱萸等药物贴敷神阙、关元、中极等穴位，明显减少了患者的术后出血及疼痛等不适症状。

3.4 产后病

产妇在分娩后的产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病，同样可以采用中药外用治法进行治疗。有临床研究表明以当归、川芎、桃仁、益母草、炮姜及艾叶对产妇进行中药热敷，发现中药热敷可以促进产后宫底下降、肠胃蠕动及产后子宫复旧[48]。武红丽等[49]以当归、川芎、桃仁、蒲黄、炮姜、甘草及益母草贴敷产妇三阴交、子宫、关元，能够缩短恶露的持续时间、下床活动时间、肛门排气时间，改善恶露性质，增加泌乳量。产后耗气伤血，气虚腠理不密，或阴血骤虚，阳气迫津外泄而致自汗、盗汗。卢春芬[50]曾以当归六黄汤加减贴敷神阙穴治疗产后盗汗，总有效率达91%。产褥期气血亏虚，若是复感风、寒、湿之邪，经脉痹阻，或经脉失养，出现肢体、关节酸痛、麻木、重着，即为产后痹证。薛坚等[51]以当归、防风、羌活、宽筋藤熏蒸产妇双下肢及四肢关节联合穴位按摩，疗效显著。产后肾气不固，气化失常，膀胱失约而发生产后遗溺。邹亚波等[52]以补气中药贴敷足三里、气海、脾俞、肾俞、关元治疗产后压力性尿失禁，可以有效改善患者尿动力学指标，临床效果确切。

3.5 杂病

3.5.1 不孕症不孕症首见于《周易》：“妇三岁不孕”[53]，所以我国不孕症诊断曾经以此为标准，现在与主流医学接轨，才将不孕症诊断定为：女子与配偶之间性生活正常，未避孕1年而未孕者属于此类病症。本病病机主要责之于肾，肾气不足，冲任气血失调。有研究发现在治疗输卵管阻塞性不孕，中药灌肠联合西医治疗(输卵管通液/宫腔镜下输卵管通液术)优于单纯西医治疗，能够减少异位妊娠率，缩短治疗时间，灌肠中药多选用丹参、蒲公英、败酱草、赤芍、路路通、莪术、香附、当归等活血化瘀、清热解毒药物[54]。有研究发现治疗排卵障碍性不孕常用中药外用治法,依次是中药灌肠、脐疗、中药离子导入、坐浴及穴位注射，药物多选用巴戟天、菟丝子、熟地黄、山茱萸、枸杞、山药、黄芪等补虚药，当归、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药，提示中药外用联合中药口服治疗不孕症，妊娠率高于单纯口服促排卵药物[55]。

3.5.2 子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指子宫被覆内膜组织(腺体和间质)在子宫腔及子宫肌层以外的其他部位出现、生长、浸润、反复出血的一种育龄妇女的多发病、常见病，典型症状为进行性加重的痛经、性交痛、月经异常、不孕等。本病病机复杂，主要是机体正气不足，气滞、血瘀、痰浊、湿热等多种病理产物聚结，治疗上以活血化瘀、软坚散结为原则，根据病性、体质特点、病程长短调整治法。中药外用多用中药灌肠、穴位贴敷等法。毛利云等[56]在子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术前予内异灌肠方(桂枝、赤芍、没药、乳香、皂角刺、虎杖、白花蛇舌草)行保留灌肠治疗3周期，能够显著降低患者腹腔液CA125及前列腺素F2α水平，减轻患者经行腹痛、性交痛。余世强等[57]以内异止痛方(丹参、赤芍、牡丹皮、五灵脂、延胡索、皂角刺等)保留灌肠治疗子宫内膜异位症，能够显著降低血清CA125及血管内皮生长因子水平，改善患者痛经症状。安秀云等[58]以橘核丸贴敷神阙、中极、子宫及次髎治疗气滞血瘀型子宫内膜异位症，治疗后患者CA125、前列腺素F2α水平显著降低，痛经程度改善。以温经散寒活血中药贴敷神阙、温中散寒止痛中药煎水足浴均对子宫内膜异位症寒凝血瘀型痛经有良好的治疗作用[59]。

外阴疾病包括阴痒、阴疮、尖锐湿疣、外阴白色病变等均可以采用中药外用治疗，如中药煎剂熏洗、坐浴、湿敷、热熨、阴道纳药等，临床多选用清热解毒、燥湿杀虫、调和气血之药。