腹主动脉瘤破溃入十二指肠1例

雍强 周鸿科

暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630

主动脉肠瘘（aortoenteric fistula，AEF）是消化道出血少见原因，可分为原发性AEF和继发性AEF，临床表现常不典型，由于病情往往进展较快，患者通常不能及时得到诊断和治疗，现对暨南大学附属第一医院收治的1 例AEF 患者进行报道并文献分析，以提高临床医师诊治水平。

病例资料

患者中年男性，因“反复呕血3 d余”入院。家属代诉患者2022 年6 月22 日出现脐周疼痛，持续数分钟后出现呕血，量约500 ml，伴有发冷、乏力、恶心，遂前往当地基层医院就诊，予以禁食水及对症治疗，6 月23 日患者出现解血便6 次，未诉特殊不适，6 月24 日完善胃镜示：慢性胃、十二指肠球部炎。6 月25 日患者再次出现脐周疼痛，后再次出现呕血，量约1 000 ml，呕血后腹痛可稍缓解，约10 min后患者出现乏力伴有头晕，血压不能维持，予以初次复苏治疗后，血压可维持在112/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），期间患者再次出现呕血，量约500 ml 随后转入暨南大学附属第一医院。既往有高血压病史，腹痛病史（未前往医院就诊）。转入后体查：浅昏迷，血压80/55 mmHg，脉搏118 次/min，巩膜苍白，皮肤湿冷，心音弱，腹部稍膨隆，未触及搏动性腹部肿块。实验室检查示：血红蛋白44 g/L、肌酐124 mmol/L、乳酸11.5 mmol/L、肝功能、淀粉酶未见明显异常。予以心电监护，气管插管接呼吸机辅助通气，扩容补液，血管活性药物维持血压，抑酸护胃等对症支持治疗。完善床边胃镜示：十二指肠降段近水平部见一团块状病变，表面覆血凝块，局部可见明显搏动，反复冲洗未见渗血及出血点。夜间患者血压测不出，根据胃镜下见到的十二指肠降段近水平部的搏动性肿块，考虑患者可能为腹主动脉瘤，因此我们请了血管外科会诊。完善血管外科会诊后6月26日2时20分至57分行经皮动脉造影术示：腹主动脉L3椎体水平段可见造影剂外溢，诊断腹主动脉瘤破裂大出血。证实了为腹主动脉瘤破溃入十二指肠。告知患者家属病情及相关风险后，患者家属选择放弃治疗并出院，1 d 后随访，患者由于失血性休克已在当地死亡。

讨 论

AEF 是指主动脉与胃肠道形成的窦道，临床上较为罕见，可引起严重消化道大出血，最早由Salman［1］报道第一例。从病因上区分，可分为原发性AEF和继发性AEF，原发性是指主动脉自发糜烂从而与邻近胃肠道间形成瘘道，继发性往往与主动脉瘤血管重建后相关［2］。本例患者既往无腹主动脉手术史，故倾向原发性。

原发性 AEF 多发生在男性，发病年龄平均在 64 岁［3-4］。感染、异物或侵袭引发的炎症损害和直接磨损可能是发病的机制［5］。常见病因包括主动脉瘤、主动脉炎、恶性肿瘤等，相对少见的病因见于溃疡、胆道结石、阑尾炎、憩室炎等［3，6-7］。从解剖分布上继发性AEF 可发生在消化道全程任意部位，十二指肠多见，常发生在十二指肠的 3、4 段［8-10］。本例患者为中年男性，十二指肠降段近水平部见搏动性肿块，结合患者腹痛病史考虑既往存在动脉瘤基础上，腹主动脉发生糜烂，破溃入十二指肠。

原发性AEF 典型临床表现包括消化道出血（64%）、腹痛（32%）和腹部搏动性肿块（25%）［7，11-12］。出血为最常见首发表现，出血程度可从轻微出血（先兆出血）发展到危及生命的大量出血或明显活动性失血，先兆出血可发生在危及生命的出血数小时至数天之前，是一种短暂或自限性的早期出血［7，13-14］。本例患者最初出现呕血后，曾短暂停止过呕血，后再次进展成活动性失血。原发性AEF若能及时诊断，对治疗具有重要意义，但一般术前普遍难以诊断，诊断率较低，多数最终通过手术探查及死亡后尸检确诊［8，15］。术前检查方法选择较多，CT、血管造影及消化内镜等对术前AEF诊断有较强的临床意义，但都缺乏特异性，且检出率不高［16］。Peck和Eidemiller［17］报道，36例AEF的诊断检出率分别为内镜 29%（8/28）、CT 29%（5/17）、剖腹探查 57%（21/36）、尸检确诊6%（2/36）。

由于AEF 病情凶险，不进行手术治疗，病死率可达到100%［18］。手术方式包括原位移植、搭桥手术或移植物置换等传统外科开腹手术及血管内修复［15，19-23］。本例患者表现为腹痛后出现呕血，由于临床表现不典型，当地基层医院完善胃镜未能发现异常，也未完善腹部CTA检查，在先兆出血期未能明确诊断，后进展至消化道大出血，转入暨南大学附属第一医院急诊完善动脉造影术见腹主动脉L3 椎体水平段造影剂外溢，结合消化内镜结果，方明确为腹主动脉瘤破溃入十二指肠引起消化道大出血，但由于病情进展太快，患者生命体征不稳定，手术风险高，最终家属放弃治疗。故临床上此类以腹痛合并消化道出血的患者往往需考虑到腹主动脉瘤肠瘘这类罕见病。