基于“主客交”理论探讨系统性红斑狼疮的中医病机证治

赵 鑫 谢志军 袁 博 张馨文 安 逸 张子旋 赵珈禾 曹 炜

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州 310053；3.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；4.中国中医科学院望京医院，北京 100102）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，其发病机制不明。据报道，我国有超过100万的SLE患者，患病率在世界范围内排名第二[1]。SLE的主要临床表现为皮肤和黏膜受损、发热、关节疼痛以及全身多器官、系统的受累，病情危重者甚至可导致死亡。西医治疗SLE主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，但存在疗程较长、不良反应较大、部分免疫抑制剂价格昂贵等问题[2]。SLE可归属于中医学“阴阳毒”“日晒疮”“蝴蝶丹”等范畴，张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》[3]中提道：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文”，这是关于SLE症状表现的最早描述。SLE的中医病因包括两方面，内因为先天禀赋不足，外因包括日光暴晒、感受邪毒、饮食不节、情志失调、劳欲过度等，导致脏腑气血阴阳失调。近年来，中医药治疗SLE的疗效受到国内外学者的密切关注和充分肯定。

“主客交”理论最早由明代医家吴又可提出，主客交浑，搏结于血脉是其病机主旨。笔者发现SLE与“主客交”的病理演变都涉及正虚邪恋、胶结难分，并且都存在脉络凝瘀的病理状态，将“主客交”的治疗方法用于SLE的治疗中，获得了较好的疗效，现分析如下。

1 “主客交”理论探源

1.1 “主客交”理论内涵“主客交”首见于吴又可的《温疫论》[4]63，书中言：“凡人向有他病尪羸，或久疟，或内伤瘀血……此际稍感疫气……留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”可见，“主客交”最早应用于疫病领域，指素体虚弱或久病缠身而又外感疫邪，疫邪深入血脉，形成痼疾。后世医家对该理论的阐释不断深入，使“主客交”理论不再局限于疫病范畴。“主”为正，指人体的精气血津液等；“客”为邪，指邪毒邪气；“交”意为交合、胶固。故“主客交”可理解为人体正气亏损，精气血津液不足，又遇外来邪气等入侵，正邪相互抗争，胶固于血脉，日久而成痼疾。若进一步追溯，《黄帝内经》中就有“主气不足，客气胜也”的相关论述，体现了“主客交”理论是对传统中医理论中“正虚邪实、主客相搏”基本思想的继承与发展。

1.2 “主客交”的治疗“主客交”的病理演变复杂，治疗亦不能遵循常法，正如《温疫论》[4]63中言：“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死。”由于主客交浑，搏结于血脉，主愈虚，邪愈固，产生气滞、血瘀、痰凝等胶固状态，因此吴又可认为，解决该类疾病的关键在于“分解主客”，即疏通络脉以祛瘀，搜剔邪气以除邪，同时兼顾气血亏损、阴阳偏衰。据此吴又可创制了三甲散，药物组成：龟甲、鳖甲、穿山甲、䗪虫、牡蛎、蝉蜕、僵蚕、白芍、当归、甘草。方中龟甲、鳖甲、穿山甲三味主要药物活血散结、滋阴通络；僵蚕、蝉蜕通经活络，透邪外达；䗪虫引药入血分，配合牡蛎逐瘀消积；活血当恐伤血耗血，故兼以当归、白芍补血调经；甘草调和诸药。纵观全方，通中有补、补中寓通，从而分解主客，去除痼疾。

2 “主客交”与SLE的相关性

2.1 病因病机的相似性“主客交”的病因病机主要是人体正气亏虚，疫毒邪气乘机侵犯人体，深入血脉。然正气不足，邪气滞留，主客交浑，胶着难化，难解难分，久而形成痼疾。中医学认为SLE病位在经络血脉，起于先天禀赋不足，肝肾精血亏虚，加之情志内伤，或劳逸失调、六淫侵袭、阳光暴晒，致瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及筋骨、脏腑而发为本病。现代医家对SLE病因病机的认识各有见解。禤国维教授认为先天肾阴不足、阴虚火旺是SLE发病的关键[5]；韩曼等[6]认为本病内因为先天不足，肝肾精气亏虚，气血运行失调，外因常与六淫侵袭，流注于肌表关节，日久化热蕴毒有关。各医家对SLE病因病机的描述虽有差异，但不外乎本虚标实，虚实夹杂，正邪交争而引起多种病症。由此可知，“主客交”与SLE二者都具有正虚感邪的病因实质。

2.2 病理演变的一致性“主客交”病理演变的中心环节是主客交浑，搏结于血脉，进而产生其他病症。现代医学认为，SLE主要由于机体免疫耐受减弱，抗原引起人体免疫系统的慢性反复激活，产生大量的自身抗体并伴有其他促进炎症和组织损伤的产物，这些物质沉积在皮肤、关节、小血管等部位，引发多系统的损害[7]。结合中医理论，SLE患者的机体免疫耐受减弱可认为是患者正气亏虚，御邪能力下降。针对抗原产生的抗体与中医学所言之“正气”具有相通性，即“主”；而抗原、抗原抗体复合物等可归属于病邪的范畴，即“客”；致病性自身抗体与人体自身抗原有着高度的亲和力，二者结合形成免疫复合物，产生炎症反应，造成微循环障碍，这一过程与主客交浑，搏结于血脉产生胶固状态相契合，即“交”。病理产物沉积在组织中造成组织损伤，沉积部位不同，其临床表现亦不同，这与中医学所说的络脉受损、变生诸病相契合，也提示络脉凝瘀的病理状态贯穿这一疾病始终。可见，SLE与“主客交”在病理演变方面具有共同之处。

综上，SLE与“主客交”有着相同的病因——正气亏虚、邪气侵袭；相同的病机——主客交浑，搏结于血脉；相同的病理状态——脉络凝瘀。鉴于二者具有诸多共通之处，故治疗SLE可借鉴“主客交”理论。

3 “主客交”理论在SLE治疗中的运用

3.1 扶正达邪，分解主客SLE的主因为正气亏虚、邪气侵袭，结合“主客交”理论，扶正达邪、分解主客是首要措施。对于“主”，即SLE患者出现的气血阴阳亏虚，正如《温疫论》[4]2曰：“本气充满，邪不易入”，临证时需结合患者具体症状，辨证用药。气虚者，可用党参、黄芪、白术、山药等补气健脾之品，气虚甚者，可选用人参、红参等药物；血虚者，可用熟地黄、当归、川芎等以补血养血，血虚甚者，可用龟甲、鳖甲、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，而“气为血之帅”，可同时加入补气药，既助生血又助行血；阴虚者，可加生地黄、山萸肉、麦冬、玄参、五味子等养阴生津药物；阳虚者，可加附子、肉桂、桂枝、巴戟天等以补火助阳。大凡滋补之品多滋腻碍胃，可加入木香、陈皮等以理气醒脾，使诸药补而不滞，滋而不腻。

对于“客”，即各种外邪以及气血瘀滞所形成的瘀血、痰浊等，当化瘀通络、祛痰除湿，具体辨明病因施治。如瘀血明显者，当活血化瘀，可用当归、桃仁、红花、赤芍、川芎等药物；湿邪泛溢者，当利水除湿，可用茯苓、白术、薏苡仁、山药等药物；痰浊阻滞者，当化痰祛湿，可用半夏、天南星、川贝母、款冬花等药物。

对于“主”“客”交浑，搏结于血脉导致的脉络凝瘀病理状态，单纯补、泻、滋、散、疏等治法皆不适宜，应扶正与祛邪并用，以通络透邪为主，兼顾扶正补虚。可选用有灵动之性的虫类药物与具有通中有补、补中寓通功效的中药配伍，如在鳖甲、牡蛎、僵蚕等药物中配伍当归、鸡血藤，入络搜邪、攻积消坚的同时，兼顾补血行血、通络散结。此外，还当具体辨明证候，分清本虚标实病机，实则通之，虚则补之。急性期以标实为主，急治其标；缓解期以本虚为主，补其不足。如呼永河认为SLE以肾阴亏虚为本，热、毒、瘀阻滞脉络为标，当治以滋阴清热、活血化瘀[8]。何世东在辨治SLE时，亦抓住肝肾阴虚、络脉瘀阻之本，谨守病机辨证选方[9]。

3.2 搜剔顽邪，通络化瘀SLE的病理中心环节主要是脉络凝瘀，依据“主客交”理论，搜剔顽邪、通络化瘀是治疗关键。胶固已然形成，常规使用的活血化瘀、通络散结之法恐难奏效，应当增强攻逐之力、透散之功。吴氏创制的三甲散以龟甲、鳖甲、穿山甲三药为主药，巧妙应用虫蚁类药物以搜剔顽邪，宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍。叶天士在《临证指南医案》中提道：“经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[10]402，“通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”[10]178。叶天士通达脉络之法，不排除受到吴氏“主客交”及三甲散影响的可能[11]。故临证时可根据疾病病情，尤其是慢病、久病患者，脉络瘀阻不通，影响肢体关节活动时，可恰当地加入地龙、僵蚕、土鳖虫等虫类药物，取其攻逐走窜之势，以达通络活血、消积除坚之效。

4 验案举隅（曹炜主诊）

李某，女，38岁。2021年10月10日初诊。

主诉：面部红斑3年余，加重伴关节疼痛、乏力4月余。患者3年前无明显诱因出现面部红斑伴发热，体温最高达40℃，后就诊于北京协和医院，诊断为“系统性红斑狼疮”，予醋酸泼尼松片、硫酸羟氯喹片口服治疗，面部红斑稍有消退，此后规律服药。近4个月患者自觉面部红斑较前加深，呈片状分布，伴周身关节酸痛，乏力感明显。遂再次于北京协和医院复查：抗核抗体（ANA）滴度1∶160，抗双链DNA抗体（ds-DNA）+++，抗可溶性核蛋白抗体（UIRNP）+，抗组蛋白抗体（AHA）+，抗心磷脂抗体（ACA）+++，狼疮抗凝物DRVVT：1.25，狼疮抗凝物SCT：2.99，补体C3：74.9g/L，补体C4：5.8g/L，红细胞沉降率（ESR）：21 mm/h。患者因服用西药治疗效果不佳，遂至中国中医科学院广安门医院就诊。刻下：面部两颧红斑，前胸散在皮疹，周身关节疼痛，乏力，盗汗，脱发，情绪低落，两胁时有胀痛，饮食欠佳，眠浅，小便偏黄，大便偏干，经期有暗红色血块。舌淡暗，舌下络脉迂曲，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：系统性红斑狼疮；中医诊断：阴阳毒（瘀血阻络、气阴两虚证）。治以通络化瘀、益气养阴。予自拟方“消瘀化斑汤”加减。处方：

川芎15g，当归15g，炒白术20g，党参20g，牡丹皮15g，郁金15g，青蒿30g，醋鳖甲15g，生地黄15g，赤芍10g，玉竹20g，麦冬30g，金银花10g，连翘10g，麸炒僵蚕10g，牡蛎15g，炙甘草12g。21剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2021年11月3日二诊：患者面部红斑较前消退，胸前已无明显皮疹，周身关节仍偶有疼痛，乏力好转，夜间盗汗较前改善，心情尚可，纳眠可，二便调，舌淡暗、苔薄，脉细。予初诊方去玉竹，青蒿减至15g，加生黄芪15g、鸡血藤20g、延胡索12g、桑寄生20g，30剂。

2021年12月4日三诊：患者面部红斑较前明显好转，颜色转淡，范围减小，鼻头微黄，夜间无明显盗汗，情绪开朗，无明显胁肋胀痛，关节疼痛亦消减七八，纳眠可，经期血块明显减少，舌淡、苔薄红，脉细。复查相关指标均有所好转。予二诊方去青蒿、金银花、连翘、郁金、牡蛎，麸炒僵蚕减至6g，14剂。

后患者规律门诊复诊，症状改善明显，病情稳定。

按：本案患者因瘀血阻络日久，郁于肌肤，故出现面部红斑、脱发、皮疹等；瘀阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，发于筋骨关节则见关节疼痛；病久气阴亏虚，故见乏力、盗汗、大便干；舌淡暗、舌下络脉迂曲、苔薄黄、脉弦细，均为经络血脉瘀阻之舌脉象。综合考虑，患者病属阴阳毒，病位在经络血脉，病性为虚实夹杂。该病与“主客交”邪气入侵，留滞血络，病邪深伏而胶着不除，导致气滞血瘀，久而正气亏虚的病机一致。结合“主客交”分解主客的治疗原则，当调理血运，并扶助正气，使气血顺调，瘀毒祛除，脉络通畅，则诸症自消。“消瘀化斑汤”是曹炜教授多年治疗SLE的临床经验方（药物组成：党参20g、炒白术20g、当归15g、生地黄15g、川芎15g、赤芍10g、牡丹皮15g、金银花10g、连翘10g、麸炒僵蚕10g、醋鳖甲15g、牡蛎15g、炙甘草12g，功效：补气活血、消瘀除积，主治SLE属于久病瘀血内存、正气亏虚的患者），临证用之，疗效显著。初诊方中川芎为血中之气药，活血行气；炒白术、党参补气同时兼助行血；当归补血活血，与牡丹皮、赤芍合用活血化瘀；“气行则血行，气滞则血瘀”，郁金理气行滞的同时兼以疏肝解郁；气滞血瘀日久产生虚热，故以青蒿、醋鳖甲、生地黄、牡丹皮直入阴分，引邪外出，取青蒿鳖甲汤之意；玉竹、麦冬养阴清热；金银花、连翘治血凝气聚，流通气血，解毒发斑；麸炒僵蚕、醋鳖甲、牡蛎的应用，恰好符合叶天士虫蚁通络之法，深入脏腑经络，攻积消坚，剔除顽邪；炙甘草调和诸药。全方共奏通络化瘀、益气养阴之效，使得气血顺调，瘀毒渐除，关节疼痛之症亦随之消减。二诊时，患者红斑较前消退，表明脉络逐渐通畅，瘀血顽邪得以化解清除，祛瘀化斑之法已然奏效，故治疗重点当为调补气血、化瘀通络。患者盗汗明显改善，故去玉竹，青蒿减量；加生黄芪一可补气固本，二可补气养阴；患者关节疼痛，故加鸡血藤、延胡索、桑寄生祛瘀止痛、活血通络。三诊时，患者面部红斑渐退，关节疼痛明显好转，情绪渐佳，当进一步巩固成果，培补“主气”，蠲除“客邪”，秉承益气养阴、通络化瘀之法。患者夜间已无明显盗汗，故在二诊方基础上去青蒿；情绪渐佳，故去郁金；红斑渐退，提示体内瘀血渐消，故可逐渐去除化瘀通络、流通气血之品，遂去金银花、连翘、牡蛎等药物，麸炒僵蚕减量使用，可继续缓消瘀邪，继服14剂。后续随访，患者症状较前已大有改善，表明分解主客的治疗思路与方法切合SLE患者病机。

5 结语

吴又可提出的“主客交”理论本为疫病专篇，但根据“主客交浑，搏结于血脉”的病机特点，又可将其应用于多种疾病的治疗。SLE作为多系统损伤的免疫疾病，中医学认为其病位主要在经络血脉，病性属虚实夹杂，治疗应着重考虑其脉络凝瘀的中心病理环节，调补正气的同时不忘搜剔顽邪、通络化瘀。“主客交”理论与SLE病因病机及病理状态相合，基于此理论进行正确辨证施治，一定程度上能起到扭转病势、提高患者生存质量的作用，为临床辨证论治SLE提供了理论支持和研究方向。我们应当继承并发展“主客交”学术思想，在临床实践中进一步应用，形成关于这一理论的新思路、新方法。