基于数据挖掘分析针灸治疗单纯性肥胖的取穴规律

熊婕，雷蕾，李海燕*，韩晨静，刘华云

1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.天津中医药大学，天津 301617

随着经济的大力发展，我国居民生活水平显著提高，肥胖发病率也随之升高，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[1]指出，我国超重肥胖问题日益严重，有超过一半的成年居民超重或肥胖。陈祚等[2]通过随访调查发现，我国中年人群超重及肥胖发病率较高且逐年增加。2010年，我国中年人群的体质量指数（BMI）平均值已高达24.5 kg/m2，至2016年BMI 增加了0.4 kg/m2。肥胖属慢性疾病，由能量摄入大于消耗所致，是心脑血管疾病、糖尿病、骨关节病等疾病的重要危险因素，也是发生社会心理障碍的重要危险因素[3-4]。单纯性肥胖没有明显的原发病，是因脂质堆积过多或分布异常而引起的肥胖，现代医学治疗以药物和手术为主，常见不良反应有胃肠胀气、大便次数增多、失眠、乏力等[5-8]，而针灸治疗单纯性肥胖具有绿色安全、疗效佳的特点[9-10]。本研究以针灸治疗单纯性肥胖的临床随机对照试验（RCT）文献为研究对象，通过数据挖掘方法，探讨临床研究中被证明行之有效的取穴规律，为临床治疗及科研提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以“（针刺OR 针灸OR 电针）and 单纯性肥胖”为检索策略，检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据库）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、维普中文数据库（VIP）等，检索范围为建库至2019年12月的中文文献，检索时间2021年2月28日。

1.2 纳入标准

纳入标准：⑴干预对象明确诊断为单纯性肥胖；⑵以针刺为主要治疗手段，可以结合其他干预方式，如艾灸、拔罐、穴位埋线等，临床方案设计合理；⑶临床RCT 文献，且针灸组为试验组。

1.3 排除标准

⑴诊断和治疗标准不清楚的文献；⑵诊断为继发性肥胖，如药源性肥胖、下丘脑综合征、垂体瘤、皮质醇增多症、多囊卵巢综合征、产后肥胖等；⑶以中药或西药治疗为主要干预手段的文献，以及以非针灸治疗为主要干预手段的文献，如穴位注射等；⑷针灸治疗为对照组的文献；⑸综述、病案、经验报道、动物实验、理论研究等文献；⑹重复发表的文献仅保留发表年限最近的一篇。

1.4 数据录入与规范

使用人工摘录的方式建立针灸治疗单纯性肥胖针灸处方数据库，该数据库包含文献基本信息如题目、作者、发表时间等，临床RCT 研究信息如分组情况、针灸治疗方法、操作方法、疗效评价等情况。所有体穴穴位名称及归经参照《腧穴名称与定位》（GB/T 12346－2006）[11]进行规范化处理，如“关原”规范为“关元”。对文献中“肥胖处取穴”及描述阿是穴者均统一归为“阿是穴”。以上过程由2 名数据加工人员独立完成，经第三人审核，确认无误后纳入数据库使用。

1.5 数据分析

运用Excel 2016 软件进行描述性分析，统计频次及百分比。关联规则分析使用基于 R 4.0.2（https://www.r-project.org/）的arules[12]程序包，通过Apriori 算法进行腧穴关联规则分析，依据支持度和置信度分析腧穴配伍关系，通过arulesViz 包进行可视化展示。支持度指同时包含A 项目、B 项目占所有项目的概率，置信度指包含A 项目当中同时包含B 项目的概率，提升度表示关联规则中两者的相关性。

2 结果

经初次检索后，CNKI、万方数据库、VIP 及SinoMed 分别筛选出231、417、321、242 篇文献。经合并查重后，获得630 篇针灸治疗单纯性肥胖的临床研究文献，严格按照纳入及排除标准筛选，最终纳入262 篇临床RCT 文献，累计处方358 首，涉及腧穴157 个，包括十四经穴156 个及阿是穴，两者使用频次分别为3 688、40 次。阿是穴多为臀部、髂部等“脂肪分布较丰厚处”。

2.1 腧穴使用频次

156 个十四经穴中，排名前20 位的穴位按使用频次由高到低排序（见表1），使用频次＞150 次的经穴分别为天枢、足三里、中脘、丰隆、三阴交、关元、阴陵泉、气海，使用最多的前30 个经穴累计使用频率超过80%。

表1 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献常用腧穴频次（前20 位）

2.2 十四经穴使用部位频次

十四经穴在腹部及下肢部的腧穴使用频次明显高于其他部位，腹部及下肢部腧穴的使用频率占总频率的69.39%。腹部穴位以天枢、中脘、关元等使用较多，下肢部以足三里、丰隆、三阴交等使用频繁，详见表2。

表2 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献常用腧穴所在部位

2.3 十四经穴归经频次

按照十四经穴经络归属进行统计，足阳明胃经腧穴使用频次最高，为1 165 次，占腧穴使用总频次的 31.59%；其次为任脉腧穴，使用 776 次（21.04%）。纳入研究的腧穴中，足太阳膀胱经腧穴数量最多，共计32 个，占20.51%。见表3。

表3 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献常用腧穴归经及主要经穴

2.4 特定穴应用分析

按所属特定穴对156 个十四经穴进行统计，共有特定穴100 个，非特定穴56 个，特定穴使用频次2 967 次（同一腧穴为多种特定穴时按一次统计，如足三里为五输穴、下合穴，特定穴出现频次不重复计算）。使用频次排名前5 位的特定穴为天枢（募穴）、足三里（五输穴、下合穴）、中脘（募穴、八会穴、交会穴）、丰隆（络穴）、三阴交（交会穴），交会穴和五输穴使用频次远高于其他特定穴（见表4）。

表4 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献特定穴分析

2.5 腧穴关联分析

运用Apriori 算法对腧穴进行关联规则分析，阈值设定支持度≥20%、置信度≥80%，且每个规则至少由2 个元素构成，分析得到腧穴关联规则102条。其中，2 个腧穴关联规则15 条，3 个腧穴关联规则54 条，4 个腧穴关联规则29 条，5 个腧穴关联规则4 条。按照支持度和提升度进行排序，支持度较高的频繁项集为中脘-天枢、足三里-天枢、丰隆-天枢，这些穴位组合在针刺治疗单纯性肥胖中为常用组合（见表5）。提升度前10 位组合见表6，其中肾俞 脾俞规则的提升度最大（2.55），表明有较强的正相关性。

表5 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献腧穴关联规则（支持度≥33.14%）

表6 262 篇针灸治疗单纯性肥胖RCT 文献提升度前10 位的关联规则及出现频次（支持度≥20%，置信度≥80%）

依据表5 的高频取穴组合，选择针刺治疗单纯性肥胖取穴组合中支持度前3 位的频繁项集进行深入分析，展示为网络图（图1～图3）。图中圆圈面积代表规则的支持度，当支持度为20%时，高频穴位组合的使用情况得到较为全面的展示，随着支持度的增加，核心穴位组合逐渐明确。高支持度网络中均有天枢、中脘、足三里、丰隆等穴，为针刺治疗单纯性肥胖的核心穴位，低支持度网络图显示核心穴位常配伍三阴交、阴陵泉、气海和关元。

图1 “中脘-天枢”穴组常用穴位组合网络

图2 “足三里-天枢”穴组常用穴位组合网络

图3 “丰隆-天枢”穴组常用穴位组合网络

3 讨论

单纯性肥胖属于中医学“肥胖”“肥满”等范畴，近年来，使用毫针、电针及穴位埋线等针灸疗法治疗单纯性肥胖临床效果明显[13-14]，且相较于手术及药物治疗无明显副作用。中医认为，单纯性肥胖病位主要在脾胃，与肝肾密切相关。《脾胃论》：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥，虽肥而四肢不举。”脾胃旺则实热积滞胃肠，食多排少而肥；脾胃虚则气血津液输布失常，凝聚为痰浊，发为肥胖。因此，脾失健运是肥胖形成之关键，痰湿为主要病理产物。痰湿的形成又与肾、肝相关，肾失温煦，气化不足则水湿失运，湿浊内聚；肝失疏泄则情志失调，气机不畅，致积气成痰。针灸既可以健脾和胃，又能祛湿化痰。研究表明，针刺可以通过降低下丘脑外侧区的兴奋性，达到控制食欲的效果[15]。针刺也能明显改善胰岛素抵抗及脂代谢异常，增强脂肪细胞分化代谢[16]。因此，本研究运用数据挖掘技术，探索针灸治疗单纯性肥胖的选穴及组穴规律，以期为临床治疗提供参考。

腧穴使用频次方面，针刺治疗单纯性肥胖取穴多选用天枢、足三里、中脘、丰隆、三阴交、关元、阴陵泉、气海等。其中天枢、足三里、中脘、丰隆为高支持度网络图中核心穴位，中脘位于任脉，为胃之募穴，余三穴均为足阳明胃经穴。天枢位于脐旁上下腹分界处，是气机升降的枢纽，能清泻阳明之火、通积导滞。足三里为强壮保健要穴，具有补中益气、健脾和中的作用。丰隆别走脾经，能疏通脾胃表里两经气血。此外，丰隆为祛痰要穴，肥胖形成离不开痰湿聚集，取穴丰隆有助于祛痰开窍、和胃降逆。中脘位属胃脘，是足阳明胃经之气聚集之处，善治胃腑疾病，可健脾利水、理气化痰。以上四穴合用，说明针灸治疗单纯性肥胖当以调理脾胃为核心，辅以和胃祛痰。实验研究表明，针刺以上穴位具有调整胃肠功能[17]、增加脂肪产热[18-19]、调节血脂水平及改善胰岛素抵抗[20-21]等效果。三阴交为足三阴经之交会穴，既能健脾胃、助运化，又能养血柔肝、滋阴益肾。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，《通玄指要赋》云“阴陵开通于水道”，可清热化湿、健脾消肿。关元、气海皆属任脉。“关”有闭藏之义，“元”指元真之气，关元正当丹田，有升阳补气、益肾固精作用；气海为先天之原气汇聚之处，可消脘腹胀满，有培补元气、益肾固精之功。此四穴在调理脾胃基础上，调补肝肾、化脂降浊，使阴阳调和，最大限度发挥针灸治疗单纯性肥胖的作用。

针灸治疗单纯性肥胖涉及的十四经脉中，胃经、任脉、脾经和膀胱经腧穴出现频次高于其他经脉。脾胃与肥胖关系最为密切，因此诸多治疗用腧穴归属脾胃经。脾胃两经互为表里，脉气相通，主司食物消化吸收，共为人体“后天之本”。任脉为阴脉之海，源于胞宫，与督脉、冲脉一源三歧，调一经而兼调三经，针刺该经穴位使人体阴阳气血调和。膀胱经用穴32 个，明显多于其他经脉，使用频次最高为脾俞和肾俞，说明背俞穴在针灸治疗单纯性肥胖中发挥了重要作用，亦有研究用背俞穴治疗单纯性肥胖可取得良效[22]。此外，两项关联规则分析结果显示，脾俞和肾俞两穴的提升度最高，表明两穴关联度较高，常配伍使用，取先天与后天同调之意。由表2 可见，治疗单纯性肥胖取穴多位于腹部及下肢部。腹部脂肪最易堆积，且脾、胃、肠、肝均位于腹，符合就近取穴原则。腹部多选用天枢、中脘、关元，天枢能抑制肠的吸收功能，中脘调理脾胃，关元温补元气。下肢部穴位多为脾胃经腧穴，如频次高的足三里、丰隆、三阴交、阴陵泉等。足三里是胃经合穴，丰隆为胃经络穴，三阴交为足三阴经交会穴，阴陵泉为脾经合穴，上巨虚和下巨虚分别是大肠经和小肠经的合穴，由此可见下肢部位多为与脾胃相关的特定穴，腧穴分布肘膝以下，符合远端取穴原则。因此，从取穴部位分析可见，针灸治疗单纯性肥胖注重近部与远部取穴相结合。

特定穴在治疗中也广泛使用，其中除交会穴外，五输穴、募穴、背俞穴使用较多。《灵枢•邪气脏腑病形》言“荥输治外经，合治内腑”，阐释荥穴和输穴主要治疗外行经脉所过部位的病症，合穴调内腑气机，助脾胃化湿除痰，恢复其运化水湿之功，达到减轻体质量的目的。背俞穴和募穴是脏腑之气输注结聚于背腰部与胸腹部的腧穴。《难经》记载“阳病行阴，故令募在阴”，“阴病行阳，故令俞在阳”，治疗五脏病症多取背俞穴，治疗六腑病症多取募穴。脏腑之气与俞募穴相通，背俞穴和募穴配合使用，发挥协同作用。本研究中胃肠之募穴天枢、中脘和脾肾之背俞穴脾俞、肾俞使用频次较高，符合俞募配穴原则。

综上，本研究从262 篇临床RCT 文献中获取针灸治疗单纯性肥胖的腧穴157 个，腧穴总频次3 728次。针灸治疗单纯性肥胖取穴原则当从病机出发，考虑脾、胃、肝、肾和痰湿形成的关系，综合施治，健脾和胃、养肝疏泄、固本培元合用。结合可视化分析及关联规则分析结果发现，天枢、足三里、中脘、丰隆等为常用腧穴以调理脾胃，配合三阴交、阴陵泉、关元、气海以疏肝补肾，调整阴阳，进一步加强作用。主要经脉为脾胃二经、任脉和膀胱经，主要取穴部位在腹部和下肢部，取穴遵从远近配穴、俞募配穴的原则。

下一步研究需明确针刺对不同证型、不同体质、不同肥胖类型患者的治疗作用，不同的取穴原则产生的针刺治疗效应及对应靶点是否有差异。由于针灸治疗单纯性肥胖手段的多样化，针对有特异性效果的穴位，针刺手法的改变或者电针的波形、强度、治疗时间的改变是否对疗效有影响，均有待进一步研究。本研究可为针灸治疗的机制研究及临床应用提供依据。