关节镜下“8”字缝线和带线锚钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效对比

邓永，李俊，张季永，牛和明

(安徽芜湖市第一人民医院骨科，安徽 芜湖 241000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱性骨折是临床常见疾病[1]，主要是由于轴向应力下膝关节过伸和股骨外旋的低速暴力所导致。不恰当的治疗可导致ACL功能丧失、关节不稳定、膝关节活动受限，严重影响患者的生活质量。ACL胫骨止点撕脱性骨折根据移位程度分为四型，Ⅰ型：骨折无明显移位或止点前缘轻度抬高；Ⅱ型：撕脱骨块前方部分移位，后方连接部完整；Ⅲ：撕脱骨块与基底部分离，完全移位；Ⅳ型：撕脱骨块呈粉碎性。目前主流手术治疗方式是关节镜下进行骨折复位内固定，常见的内固定材料包括钢丝[2]、螺钉[3-4]、缝线、带线锚钉和带袢钢板[5-6]等，但是对于固定材料和方式的选择仍然没有达成共识。本文对比研究2015年2月至2019年2月芜湖市第一人民医院采用关节镜下“8”字缝线固定和带线锚钉固定治疗的43例胫骨前髁间棘骨折患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合单纯胫骨髁间棘诊断标准；(2)采用关节镜辅助手术治疗；(3)骨骺闭合的患者；(4)依从性良好，随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并胫骨平台或其他骨折；(2)采用开放手术方式或保守治疗；(3)骨骺未闭的患者；(4)随访时间<12个月。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者或其近亲属均签署知情同意书。诊断标准：患者常有明确外伤史，膝关节肿痛伴活动受限，膝关节乏力不稳，行走困难。体征可表现为膝关节明显压痛，浮髌试验(+)，Lachman试验(+)，前抽屉试验(+)和轴移试验(+)。X线、CT和MRI显示单纯胫骨髁间棘骨折，不合并其他骨折。

本研究共纳入43例患者，男30例(69.7%)，女13例(30.3%)；年龄18～55岁，平均(32.49±9.55)岁。带线锚钉组24例，男16例(66.7%)，女8例(33.3%)；年龄18～53岁，平均(31.92±8.76)岁；骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型15例；致伤原因：运动伤12例，摔伤10例，车祸伤2例。“8”字缝线组19例，男14例(73.7%)，女5例(27.3%)；年龄24～51岁，平均(33.21±10.65)岁；骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例；致伤原因：运动伤10例，自行摔伤7例，交通伤1例。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 患者取仰卧位，膝关节自然伸直，下肢上止血带备用。常规建立膝关节前内、前外入路。常规全关节腔内探查，清理关节内积血，对于关节内合半月板撕裂、软骨损伤等软组织合并伤详细记录并行相应处理。先使用刨削器清理骨床，再使用探钩复位撕脱骨块，如半月板间横韧带影响骨折复位，则需要开经髌腱通道牵开横韧带再复位骨块。试复位满意后根据不同的固定方式进一步操作。

1.2.1 “8”字缝线组 在前交叉定位器的引导下经胫骨前内侧分别在ACL胫骨侧止点的前内、前外打入2.0 mm克氏针(克氏针入点间距离>1 cm)，应用硬膜外穿刺针替代克氏针位置。应用缝合钩经过ACL实质部偏后位置入PDS导线，两尾端经同一通道拉出后，引入两股5号爱惜邦肌腱缝合线，缝线应尽量靠近骨折块位置，再经两次过线将高强线交叉引导至胫骨隧道内。牵拉缝线的同时复位骨折块，屈伸活动膝关节检查有无髁间窝撞击等。尾线经皮下隧道在膝关节屈曲约30°时收紧打结固定。

1.2.2 带线锚钉组 贴髌骨下极开经髌腱通道，在膝关节屈曲90°时，斜45°在ACL胫骨撕脱骨折前方约5 mm正常骨质处打入1枚5.0 mm带2根线的金属锚钉，应用缝合钩经过ACL实质部偏后位置入PDS导线，经ACL后方贴骨质同时引出2根缝线，复位骨折后在前方收紧固定1根缝线，活动膝关节检查有无髁间窝撞击等，并打结固定。

1.3 术后处理 患者术后立即使用支具固定，膝关节呈伸直位，鼓励患者进行股四头肌锻炼及踝泵锻炼。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼，术后4周在助行器或拐杖辅助下部分负重行走；术后8周去除支具下地完全负重行走。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间和术后并发症。所有患者于术前及术后3个月、6个月、12个月记录膝关节屈伸活动度。术后12个月采用Lysholm评分评估患者术后治疗效果。患者主观感受评分，优：关节活动情况好，无疼痛；良：关节活动较好，偶有关节疼痛；差：关节活动受限，常有疼痛。

2 结 果

43例均获12～18个月随访，平均(14.74±1.16)个月。43例均临床愈合，均无神经血管损伤、感染、骨骺损伤及骨折移位等并发症。带线锚钉组中9例患者合并半月板损伤，其中7例行半月板部分切除术，2例行半月板缝合；“8”字缝线组中6例合并半月板损伤，均行半月板部分切除术；两组合并半月板损伤分布差异无统计学意义(P>0.05)。

两组住院时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；“8”字缝线组的术手术时间显著长于带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)；Lysholm评分及评分优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术前、术后12个月的关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月的关节活动度比较，“8”字缝线组优于带线锚钉组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者手术和预后资料比较

表3 两组患者膝关节活动度比较

典型病例一为37岁女性患者，“摔伤后1 d”入院。诊断：左ACL胫骨止点撕脱性骨折(McKeever Ⅲ型)，合并Ⅱ型糖尿病。入院后第3天行左ACL胫骨止点撕脱性骨折“8”字缝合内固定术，术后恢复良好(见图1～3)。典型病例二为32岁女性患者，“摔伤后8 h”入院，诊断：左ACL胫骨止点撕脱性骨折(McKeever Ⅲ型)，合并高血压病。入院后第4天行左ACL胫骨止点撕脱性骨折带线锚钉内固定术，术后恢复良好(见图4～6)。

图1 术前正侧位X线片示胫骨止点撕脱骨折 图4 术前正侧位X线片示胫骨撕脱骨折

图2 “8”字缝线固定撕脱骨块术中照 图5 带线锚钉固定撕脱骨块术中照

图3 术后3个月正侧位X线片示骨折愈合良好 图6 术后3个月正侧位X线片示骨折愈合良好

3 讨 论

ACL胫骨止点撕脱性骨折是临床常见疾病，目前多采用关节镜下辅助治疗，但固定材料和方式尚无统一标准，其中缝线固定[7-9]和带线锚钉固定[10-12]均可达较满意疗效。

缝线固定是关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折的主要方法之一[13]。缝线固定的优势包括能够稳定较小的骨块和减少锚钉等置入时拧碎骨块[14]，降低神经血管损伤的风险，恢复交叉韧带的张力，允许术后早期活动。螺钉和钢丝等需要二次手术移除内固定物，增加了患者创伤和医疗费用。缝线固定可避免二次手术，但也有局限性，如手术过程中隧道方向不正确或应力不平衡会导致骨块复位不当。缝线固定主要分为两类，固定交叉韧带自身和固定撕脱骨块。当胫骨髁间棘骨折块较小或者为粉碎性骨折时，缝线固定撕脱骨块的方法无法使用，而对韧带仍然可以提供较牢靠的固定。“8”字缝合结合了两种方法的优势，即使是较小的骨块或者粉碎性骨折，也可达到较牢靠的固定效果[15-16]。

膝关节前方不稳和膝关节伸展受限是胫骨髁间棘骨折常见的术后并发症。膝关节前方不稳的主要原因是复位不良和固定不牢，而术后膝关节制动很大程度上取决于固定的初始强度，术中固定对于胫骨髁间棘骨折的治疗至关重要。Bong等[17]在尸体上进行了双侧髁间棘骨折模型的生物力学研究，一侧用空心螺钉固定，对侧用缝线固定，研究表明缝线固定比空心螺钉固定更具生物力学优势。Tsukada等[18]进行生物力学试验比较缝线和螺钉固定的抗拔出力，证实两种方法在骨折固定的初始强度方面没有明显差异。JI等[19]在尸体上进行了传统螺钉固定、缝线固定、颈结缝线固定和带线锚钉固定的生物力学比较研究，结果表明与传统螺钉固定和缝线固定相比，颈结缝线固定失效负荷循环次数最高，而采用缝线桥技术的带线锚钉固定的胫骨移位最少。

本研究发现，“8”字缝线组手术时间长于带线单锚钉组，胫骨隧道的定位和方向调整以及术中过线的复杂操作是延长手术时间的主要原因。但“8”字缝线组术后早期关节活动度优于带线单锚钉组。带线锚钉固定可能生成细小的新骨块，增加对局部组织的刺激，影响患者术后早期功能康复锻炼。此外与“8”字缝线的关节外打结相比，带线锚钉固定结位于关节腔内且靠近ACL，可能因摩擦刺激韧带而影响活动。本研究与郝鹏等的研究结果具有较高的一致性。郝鹏等[20]纳入研究52例Ⅱ型和Ⅲ型胫骨髁间棘骨折患者，其中28例行“8”字缝线固定，24例行带线单锚钉固定，术后8～10周骨折均愈合，平均随访9.2个月，结果显示“8”字缝线组伸膝功能优于带线单锚钉组，两组的屈膝功能、膝关节稳定性和Lysholm膝关节综合功能评定无明显差异。作者认为关节镜下“8”字缝线与带线单锚钉两种方式在治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折中均可获得良好的效果。力学研究表明，日常活动时ACL的受力为150 N，而剧烈运动时受力可达到450 N。据文献报道，缝线固定失败载荷237～330 N，带线锚钉固定的失败载荷213～364 N，二者的固定强度介于日常活动和剧烈运动之间。因此，手术治疗后进行患肢适当的制动，可减少内固定失效，达到较满意的临床疗效。

综上所述，我们认为关节镜下“8”字缝线或带线锚钉两种固定方式治疗ACL胫骨止点撕脱性骨折均可以达到较满意的临床效果，采用“8”字缝线固定虽然手术时间较长，但有利于患者术后的早期功能锻炼。