脉搏灌注变异指数对仰卧位改为俯卧位后心排血量下降的预测作用

段伟琴，白香花，苏 楠，范 惟

病人从仰卧位转至俯卧位，易发生低血压，其原因在于交感神经阻滞后血管阻力下降，且血液停留于阻滞部位，低血压发生后可引起严重的并发症，影响病人预后[1-2]。血流动力学监测在麻醉手术的应用中已经非常成熟。传统的无创血流动力学指标包括无创动脉血压、脉搏氧饱和度和无创心排血量等[3-4]。脉搏灌注变异指数反映脉搏灌注指数在呼吸周期中的动态变化，可以为胸腔内压和血管内容量间平衡提供有效信息，能够有效预测容量状态[5]。研究发现，脉搏灌注变异指数>14%区分对容量治疗反应与否的敏感度为81%，特异度为100%，认为脉搏灌注变异指数>14%提示容量不足，可能需要对病人进行扩容治疗[6]。研究发现脉搏灌注变异指数的诊断阈值为15.5%，监测容量反应的灵敏度为88.2%，特异度为87.5%；认为脉搏灌注变异指数能够预测机械通气病人在安静状态下的容量治疗反应，其准确性与有创测得的每搏量变异度类似[7-8]。但脉搏灌注变异指数能否同样用于各种条件下的临床监测还有待证实。本研究旨在探讨脉搏灌注变异指数在病人从平卧位改为俯卧位引起的心排血量下降中的预测作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年2月我院收治的80例在全身在麻醉下行腰椎手术的病人，其中，男48例，女32例；年龄35～62岁；体质指数(BMI)18～26 kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级；未长期服用血管活性药物，无其他重要脏器功能受损，无心力衰竭、心律失常、外周血管疾病，无桡动脉及中心静脉穿刺禁忌证。本研究经我院伦理委员会批准，且病人知情同意。

1.2 方法 病人均禁食禁水8 h，进入手术室后常规予吸氧、心电监护、开放静脉通路，均予静吸复合麻醉方式：即体积分数为8%的七氟烷吸入诱导全身麻醉，随后予阿托品0.05 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg、芬太尼2.0 μg/kg，给氧去氮超过3 min后植入喉罩并予机械通气，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术中予体积分数为2%～3%的七氟烷维持麻醉。待肌松完全后行气管插管，连接麻醉机行机械通气，呼吸频率根据PETCO2调节，设定吸气呼气比1∶2，潮气量8 mL/kg、新鲜气体流量2 L/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。全身麻醉后在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管补液并持续监测中心静脉压。连接Massion Radical 7系统的脉搏氧探头，连续监测脉搏灌注变异指数、脉搏灌注指数。另一侧上肢行桡动脉穿刺，连接FloTrac传感器，两个传感线分别连接PHILIPS监护仪和Vigileo监测仪，连续监测有创平均动脉压、心脏指数、心排血量、每搏量变异度、每搏量指数。

1.3 观察指标 记录仰卧位各项穿刺完毕后5 min时心率、平均动脉压、心排血量、心脏指数、每搏量指数、每搏量变异度、脉搏灌注指数、脉搏灌注变异指数，然后立即将病人翻身，转为俯卧位后5 min时再次记录以上数据。以俯卧位前后Vigileo系统连续监测的心排血量计算心排血量差异(△CO)，以△CO≤15%为容量充足组(44例)，以△CO>15%为容量不足组(36例)。△CO=(俯卧位前心排血量-俯卧位后心排血量)/俯卧位前心排血量×100%[9]。

2 结 果

2.1 不同体位生命体征比较 仰卧位心率、平均动脉压与俯卧位比较差异均无统计学意义(P>0.05)；仰卧位心排血量、心脏指数、每搏量指数、脉搏灌注指数较俯卧位明显升高(P<0.05)，每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较俯卧位明显降低(P<0.05)。详见表1。

表1 不同体位生命体征比较 (±s)

2.2 容量充足组与容量不足组仰卧位生命体征比较 仰卧位时，容量充足组与容量不足组心率、平均动脉压、心排血量、心脏指数、每搏量指数、脉搏灌注指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；容量充足组每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较容量不足组明显降低(P<0.05)。详见表2。

表2 容量充足组与容量不足组仰卧位生命体征比较 (±s)

2.3 容量充足组与容量不足组俯卧位生命体征比较 俯卧位时，容量充足组与容量不足组心率、平均动脉压、脉搏灌注指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；容量充足组心排血量、心指数、每搏量指数较容量不足组明显升高(P<0.05)，每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较容量不足组明显降低(P<0.05)。详见表3。

表3 容量充足组与容量不足组俯卧位生命体征比较 (±s)

3 讨 论

近年来，手术病人逐渐增多，实施全身麻醉的病人也逐年增加，由于脊柱手术常需要取俯卧位，导致心排血量明显下降，严重时会导致病人病情急剧变化[10-11]。研究显示，从仰卧位翻身至俯卧位时，心率、平均动脉压不会发生改变，但心排血量下降明显，其原因主要在于前负荷会因俯卧位而降低，进而影响心输出量[12]。

围术期目标导向液体治疗可减轻俯卧位所带来的循环影响，维持氧供与氧耗的平衡与血流动力学平稳，进而减少并发症，改善术后转归[13-14]。临床在确保围术期循环稳定时常用监测指标分别为每搏量变异度、脉压变异度，但每搏量变异度、脉压变异度均需进行动脉置管检测，皆为有创操作，会对病人造成一定影响[15-16]。脉搏灌注变异指数作为与每搏量变异度相关性良好的容量指标，是新一代脉搏氧饱和度仪新增的测量参数，具有无创、便捷等优点，只需将探头与测量部位连接并避光便可连续测量，可以预测机体对液体治疗的反应性[17-18]。本研究结果显示，仰卧位心率、平均动脉压与俯卧位比较差异均无统计学意义(P>0.05)；仰卧位心排血量、心脏指数、每搏量指数、脉搏灌注指数较俯卧位明显升高(P<0.05)，每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较俯卧位明显降低(P<0.05)。 仰卧位时，容量充足组与容量不足组心率、平均动脉压、心排血量、心脏指数、每搏量指数、脉搏灌注指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；容量充足组每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较容量不足组明显降低(P<0.05)。 俯卧位时，容量充足组与容量不足组心率、平均动脉压、脉搏灌注指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；容量充足组心排血量、心脏指数、每搏量指数较容量不足组明显升高(P<0.05)，每搏量变异度、脉搏灌注变异指数较容量不足组明显降低(P<0.05)。脉搏灌注指数与脉搏灌注变异指数可通过Massion Radical 7脉氧监测系统同时获得，作为监测末梢灌注的参数，能用于评估测量部位的组织灌注情况，可帮助临床评估脉搏灌注变异指数数据的准确性。有研究显示，俯卧位后脉搏灌注变异指数仍能准确预测病人对液体治疗的反应性。本研究发现，俯卧位后心排血量的下降程度较小，可以认为通过俯卧位前评估病人的容量状态，能够有效避免心排血量下降的发生，临床给予相应的液体负荷后，可减少心排血量的下降程度，使俯卧位后引起的血容量不足在代偿范围内。

综上所述，脉搏灌注变异指数与每搏量变异度均能通过评估病人的容量状态预测俯卧位后心排血量的下降程度，有利于维持血流动力学平稳，相比每搏量变异度，脉搏灌注变异指数具有无创、简便、低价格的优势，可广泛应用于临床。