高血压病人血压昼夜节律对早期肾损害的影响

徐三彬，黄美琴，麻志恒，肖 晓，倪建俐

原发性高血压是以体循环动脉压力升高为主要表现的临床综合征，可导致肾、心、脑等靶器官损害。研究表明，高血压靶器官损害与动态血压参数具有良好的相关性[1]。动态血压监测较诊室血压能提供更多的血压信息，能较客观地反映血压的真实水平和动态变化，血压昼夜节律异常与高血压靶器官损害和心血管不良事件的发生密切相关[2-4]。早期肾损害表现为尿液中白蛋白排出增多，临床上通常以24 h尿白蛋白排出量或尿白蛋白肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)定义。由于尿白蛋白与肌酐的排出量可受诸多相同的因素影响而产生波动，单独观察某一指标具有一定的片面性，但在人体中UACR则可以保持相对恒定。UACR与尿微量白蛋白排出率及24 h尿白蛋白排出量具有较高的一致性，是诊断早期肾损害的一项敏感而可靠的指标，而且留取尿液标本简便易行[5]。本研究通过观察原发性高血压病人的动态血压特点，重点分析血压昼夜节律变化，进一步探讨血压生物学节律对高血压早期肾损害的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用横断面调查研究，选取2016年1月—2018年1月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院门诊及住院的原发性高血压病人240例，其中，男140例，女100例；年龄(64.6±11.7)岁；病程(7.5±2.4)年。

1.2 诊断标准 原发性高血压诊断标准[6]：在未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；动态血压监测24 h平均收缩压(24 hSBP)≥130 mmHg和(或)24 h平均舒张压(24 hDBP)≥80 mmHg；病人有高血压病史，目前正服药降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍诊断为原发性高血压。动态血压昼夜节律用夜间血压下降百分率(nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR)作为判断依据。NBPDR=(白昼血压平均值-夜间血压平均值)/白昼血压平均值×100%。若NBPDR为10%～20%，则为杓型血压；0%～<10%为非杓型血压；<0%为反杓型血压。SBP与DBP不一致时，以SBP夜间血压下降率为准。高血压早期肾损害诊断标准[7]：符合原发性高血压诊断标准，且UACR为30～300 mg/g，血肌酐、尿常规、肾小球滤过率均正常。估算肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)采用Cockcroft-Gault公式计算。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合高血压早期肾损害诊断标准，为1级或2级高血压，即收缩压140～179 mmHg或舒张压90～109 mmHg；高血压病程5～10年；年龄18～75岁，性别不限。排除标准：年龄<18岁或>75岁；继发性高血压、恶性高血压和3级高血压；肝肾功能不全；糖尿病；严重感染；合并严重心、脑、血液、内分泌等全身性疾病；患有精神病。

1.4 分组标准 按UACR分组：30～300 mg/g为早期肾损害组(观察组，160例)；<30 mg/g为正常肾功能组(对照组，80例)。按NBPDR分组：10%～20%为杓型组；0%～<10%为非杓型组；<0%为反杓型组。

1.5 观察指标 ①由专门培训的医生采集病史和记录临床资料，测量病人身高和体重，计算体质指数(BMI)。②动态血压[8]：病人均进行24 h动态血压监测，保持日常活动和起居习惯，避免剧烈运动，自动充气测量时保持手臂伸直和静止状态。使用无创性携带式动态血压监测仪，袖带束于受试者左上臂，监测时间为当日08：00至第2天08：00，08：00～20：00为白昼，15 min自动充气测量并记录1次血压，20：00至次日08：00为夜间，30 min自动测量并记录1次血压，程序软件自动剔除无效数据，所测有效的血压参数不低于80%。动态血压参数：24 h、白昼及夜间的平均血压，NBPDR及血压昼夜节律。③UACR检测[1]：所有病人尿检前1 d避免进食高脂和高蛋白食物，避免进行重体力劳动及剧烈活动，留取清晨第1次清洁中段尿(先排掉宿尿，然后再留晨尿)10 mL送检。采用免疫透射比浊法测定UACR。④所有病人采集清晨空腹静脉血送检，常规的血脂、肾功能检测均使用全自动生化分析仪器。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、BMI、病程、血脂指标、肾功能指标、服用降压药物等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组UACR明显高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组诊室血压和动态血压参数比较 两组诊室SBP、诊室DBP、诊室脉压(PP)、24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脉压(24 hPP)、白昼平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、白昼平均脉压(dPP)及夜间平均脉压(nPP)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)及NBPDR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组诊室血压和动态血压参数比较 (±s)

2.3 两组血压昼夜节律比较 观察组杓型血压(正常血压节律)所占比例仅为8.1%，而非杓型血压和反杓型血压所占比例高达91.9%；对照组杓型血压比例占73.7%，非杓型血压和反杓型血压仅占26.3%。两组血压昼夜节律比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血压昼夜节律比较 单位：例(%)

2.4 不同血压昼夜节律病人临床资料比较 各组年龄、性别、BMI、病程、血脂、SCr、BUN、UA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与杓型组比较，反杓型组和非杓型组UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。与非杓组比较，反杓型组UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。详见表4。

表4 不同血压昼夜节律病人临床资料比较

2.5 不同血压昼夜节律病人血压参数比较 各组诊室SBP、诊室DBP、诊室PP、24 hDBP、dSBP、dDBP、dPP及nPP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与杓型组比较，非杓型组、反杓型组24 hSBP、24 hPP、nSBP、nDBP升高，NBPDR降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；与非杓型组比较，反杓型组24 hSBP、nSBP、nDBP均升高，NBPDR降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 不同血压昼夜节律病人血压参数比较 (±s)

2.6 高血压早期肾损害影响因素分析结果 双变量相关分析结果显示，UACR与诊室SBP、诊室DBP、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP呈正相关(r值分别为0.26，0.23，0.36，0.32，0.38，0.31，0.59，0.47；P均<0.05)；与NBPDR呈负相关(r=-0.61，P<0.05)；与诊室PP、24 hPP、dPP、nPP无相关性(r值分别为0.10，0.12，0.09，-0.13；P均>0.05)。以UACR(UACR阳性为1，阴性为0)为因变量，年龄、性别、BMI、病程、血脂、肾功能、血压参数等指标为自变量，进行Logistic回归分析，最后进入模型的是nSBP、nDBP和NBPDR。详见表6。

表6 高血压早期肾损害影响因素分析

3 讨 论

微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范围，但是低于常规检查方法检测的蛋白尿水平。研究人员越来越重视高血压靶器官的早期损害检测，尿微量白蛋白是目前早期发现肾损害较为敏感、可靠的指标[9]。由于尿白蛋白的排泄易受诸多因素干扰，而肾小球滤过率保持相对恒定，白蛋白与肌酐成比例排泄，故人体UACR相对稳定，UACR可以用来评估早期肾脏损害[1，5，10]。另外，UACR的检测具有快速、简便、精确的特点，是临床上理想的定性、定量诊断蛋白尿的指标。故本研究选择UACR作为早期肾损害的预测因子。

在正常生理状态下，人的血压具有“昼高夜低”的特点，呈现“双峰一谷”的节律性波动，即白昼血压较高，夜间血压下降；白天的血压具有2个峰值(约在09：00和18：00)，14：00～15:00血压稍低，日间维持相对较高的水平，而夜间血压出现下降，02：00～03：00达到谷底，清晨时血压进一步升高。血压的这种昼夜节律变化可以适应机体活动，对保护心、脑、肾等器官具有重要作用[11]。研究证实，高血压病人易出现血压昼夜节律的异常，会引起靶器官损害风险增加[12-14]。本研究结果显示，观察组NBPDR及正常血压节律所占比例明显低于对照组，而UACR明显高于对照组，说明血压节律异常的高血压病人肾损害更加严重。

本研究发现，观察组夜间血压较对照组升高，NBPDR较对照组降低；与杓型组比较，反杓型组和非杓型组UACR、夜间血压升高，eGFR、NBPDR降低。夜间血压高是UACR的独立危险因素，而NBPDR高是保护因素。与非杓型组和杓型组比较，反杓型组UACR、夜间血压升高，而eGFR降低。说明反杓型血压节律高血压病人肾脏损害更严重，在早期肾损害发生和发展过程中发挥重要作用。与部分研究结果[15-16]一致。可能机制为：高血压病人夜间血压负荷持续较大时，肾内自身调节机制障碍，血管阻力增加，血流减慢，微循环灌注不足，肾组织缺血缺氧，导致肾脏损害，尿白蛋白增加。研究显示，血压昼夜节律异常的高血压病人肾损害与血管内皮功能受损[17]、免疫炎症[18]、氧化应激[19]等机制有关。提示在降压治疗时应注意恢复血压昼夜生物节律，有助于改善肾脏损害。

本研究尚有不足之处：研究纳入的病例不足，需大样本、多中心临床研究进一步证实；动态血压监测具有准确性问题，未比较家庭血压参数；本研究仅探讨血压昼夜节律对高血压早期肾损害的影响，未进一步研究其可能机制。