Avellino 角膜营养不良基因筛查在角膜屈光术前的临床应用价值

何 芳 宋伟琼 杜玲芳（通讯作者）

（郴州市第一人民医院南院眼视光，湖南 郴州 423000）

角膜屈光手术（Corneal refractive surgery）为临床治疗矫正近视、远视、散光的方法[1]。按国际标准及手术部位差异，可分为角膜手术、晶体手术和巩膜手术3 大类13 种。因屈光性手术是一种改变眼球原形态的手术，且出现时间较短，需不断发展、改善，术前筛查作为改善预后的关键。角膜营养不良，是一种原发性、遗传性、双眼性具有病理组织特征改变的眼科疾病。由于正常角膜组织中的细胞在某种基因异常的作用下，使其结构或功能受到进行性损害所致，病理特征改变为双眼角膜有异常物质沉淀。因而Avellino 角膜营养不良基因筛查作为防范角膜营养不良症的可行性方法，对患者至关重要[2]。为研究Avellino 角膜营养不良基因筛查在角膜屈光术前的临床应用价值，特将我院60 例患者临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020 年1 月至2021 年12 月郴州市眼视光中心拟行角膜屈光手术患者60 例纳入研究。患者年龄＞18 周岁；近视1～2 年内，近视度数每年增加750～1000；综合考虑角膜厚度、形态等，适合手术；排除眼部其他眼病，存在有活动性炎症等影响手术效果的眼病；患者心态良好和本人愿意做手术者[3]。包括：有角膜营养不良家族史、家族史叙述不详、有角膜移植家族史及有角膜营养不良临床体征的患者为重点研究对象。

1.2 方法 （1）病史采集：询问患者有无角膜营养不良家族史及角膜移植家族史；（2）临床检查：对患者进行视力、眼压、验光、角膜地形图、A 超测厚、泪膜功能、裂隙灯、眼底等检查，裂隙灯检查仔细观察角膜有无角膜营养不良临床体征并记录。（3）角膜营养不良基因筛查：①填写测试申请表，包括：患者信息，医院信息，样本收集信息，储存条件，样本标签，测试项目（包括阿韦里诺角膜营养不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜营养不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜营养不良（RBCD），颗粒状角膜营养不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜营养不良（TBCD）；②贴标签到空心管：确认棉棒空心管上条码号与测试申请表号码一致，空心管在有效期内；③采集样本：病人用清水漱口（不能残留食物，刚吃过巧克力，软饮料需要等待1h），用棉签在口腔内壁两侧颊粘膜刮上皮细胞，每侧各刮20次；④把采样棉棒放回空心管内，与测试申请表一起装入运输袋，标本室温可保存7d，冷藏可保存2w，-20°以下可保存1 年。⑤将标本及时快递运输到上海阿韦利诺实验室，收到标本后48h 内有电子版报告发给医院。

1.3 观察指标 手术前后中央角膜厚度（CCT）、眼内压（IOP）结果。

2 结果

2.1 60 例患者角膜屈光术前Avellino 角膜营养不良基因筛查结果 60 例患者手术前后中央角膜厚度（CCT）、眼内压（IOP）结果对比差异突出，有统计学意义（P＜0.05）。见表1

表1 60 例患者角膜屈光术前Avellino 角膜营养不良基因筛查结果

3 讨论

在现代科学技术迅捷发展下，角膜屈光手术因其安全性、精确性和有效性而被患者所接受。角膜屈光手术多为美容手术，适用于年轻群体，无眼部器质性病变者。因该手术的精密性，故对临床医师的要求较高[4]。术前严格手术适应证，对避免术后不良事件的发生，确保手术的安全性和有效性、提高患者的满意度等，具有重要意义[5]。Avellino 角膜营养不良是颗粒状角膜营养不良，具有发病早、进展快及手术后复发快、致盲性等特点。同时，角膜屈光手术会引起角膜营养不良患者的角膜混浊加速进展，早期Avellino角膜营养不良患者无明显阳性症状，临床检查无法达到筛查目的，角膜营养不良基因检测（阿韦里诺基因检测），可协助角膜营养不良的诊断及各亚型的分类，做到症状前诊断以避免出现漏诊和误诊。

据文献资料佐证，接受激光角膜屈光手术后，在激光角膜屈光手术围手术期要进行更严格的术前筛查，为临床规范开展激光角膜屈光手术矫正伴年龄相关性调节不足人群的屈光不正[6]。为降低术后继发性圆锥角膜的发生率，强化对角膜屈光手术术前筛查圆锥角膜的检查设备和检查方法[7]。在学龄前儿童群体开展眼底病变筛查过程中，实施免散瞳眼底照相法完成工作，儿童更乐于接受，此法不需利用药物散瞳，结果可马上展现；挖掘视网膜存在髓鞘神经纤维、牵牛花综合症、视网膜色素变性原因，降低了合并视力异常、屈光异常及斜视等情况的发生[8]。民航飞行员屈光不正患病率较过去明显增加，屈光不正飞行员中CRS 术后比例较低，年龄相对集中[9]。为预防角膜屈光手术后严重并发症特别是角膜扩张的发生，应重视围手术期的管控要点，强化术前筛查、手术设计及术后合理护理等环节；结合角膜生物力学变化及角膜形态学检测，协助角膜屈光手术前圆锥角膜的筛查；角膜屈光手术适应证的合理选择、个性化设计及规范化处理，是有效防范角膜扩张并发症发生的关键[10]。总之，角膜营养不良（Corneal Dystrophy，CD）是一种与遗传有关的原发性、具有病理学组织特性的疾病，以双眼对称性缓慢进行的角膜透明度丧失为典型临床表现，常导致复发性角膜糜烂和视觉损伤。随着分子遗传学研究技术的发展，更多类型的角膜营养不良致病基因及相关突变已经被确定。常染色体显性遗传是角膜营养不良的主要遗传方式。为保证角膜屈光手术的安全性，临床上接诊角膜营养不良的患者，首先要明确疾病的分型，再选择是否进行手术。角膜营养不良具有遗传异质性，发病与TGFBI、GSN、K12、K13、M1S1、CHST6、COL8A2、SLC4A11 等基因表达异常有关，其中转化生长因子β 诱导基因（Transforminggrowth factor-β-induced gene，TGFBI）变异引起者较为常见。国际角膜营养不良分类委员会（IC3D）区分了22 种不同形式的角膜营养不良，主要为常染色体显性遗传，尽管确实存在常染色体隐性遗传和X染色体显性模式。在进行任何基因检查前，应有尽可能多的受影响和未受影响家庭成员角膜检查的详细文档，这对准确诊断至关重要。

总之，角膜营养不良基因检测是眼科真正用于临床基因筛查的第一个基因检测，其筛查快速方便、无创无痛、安全精准；通过基因检测，精准筛查LASIK 术后高风险的8 种与角膜营养不良症相关的5 个基因19 个位点多态性，可将角膜营养不良症的基因携带者用无痛、准确和经济实惠的方式鉴定出来；应用后，避免对高风险角膜营养症患者进行飞秒激光角膜屈光术。基因测试是针对5 种角膜营养不良的基因突变的测试，分别为阿韦里诺角膜营养不良（ACD 或GCDII），Lattice 角膜营养不良1 型（LCD1），Reis-Bucklers’角膜营养不良（RBCD），颗粒状角膜营养不良I 型（GCD1），Thiel-Behnke 角膜营养不良（TBCD）。目前，国内外多家医院已将Avellino 角膜营养不良基因筛查作为角膜屈光术前的常规检查，有接近70 万的屈光不正患者在角膜屈光术前做了筛查，一千多名患者筛查出Avellino 角膜营养不良而停止角膜屈光手术免于视力损失。我科每年有上万名患者接受角膜屈光手术，此项工作的开展可将角膜屈光手术的风险降到最低。在角膜营养不良临床筛查中融入基因筛查，实施联合筛查的新理念和新模式，完善整体实施流程与技术操作系统，使角膜营养不良发现率显著提高；在郴州地区对角膜屈光术前患者实行Avellino 角膜营养不良基因筛查的研究，降低了手术风险。且可以了解角膜营养不良的基因突变情况，对角膜营养不良患者的基因进行分型鉴别，做到家族筛查，明确病因，提供早期预防信息，具有临床推广意义和价值。通过基因检测，精准筛查LASIK 术后高风险的8 种与角膜营养不良症相关的5 个基因19 个位点多态性，可将角膜营养不良症的基因携带者用无痛、准确和经济实惠的方式鉴定出来，为LASIK 近视手术保驾护航。检测意义为提高临床诊断准确性，协助个体角膜营养不良症的诊断及各亚型的分类，以避免出现漏诊和误诊。

综上，在角膜屈光术前应用Avellino 角膜营养不良基因筛查方法的应用价值突出，可在临床上推广。