透明帽辅助胆道镜在胆道探查手术中的应用效果

陈志宏 许 莉 陈 波 王云霞

（哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150026）

胆道探查是针对肝胆疾病的一种常用操作，临床上常施行十二指肠上方的胆总管切开探查，本手术可以作为单项手术来完成，亦可以和其他手术如胆囊切除、胆总管狭窄修补术、胆总管肠道吻合术等合并施行。但胆总管的切开探查是一个基本步骤，临床上往往根据探查所见，才能决定下一手术方式。而胆总管本身如切开不恰当，探查不彻底，或引流不合适，又可以引起严重的并发症或难于挽救的损害，故胆总管探查可以视为胆道手术中的重要步骤[1]。传统的胆道探查以器械探查为主，配合胆道造影以达到了解胆道内部情况的目的。近年来，内镜技术逐渐普及，经胆道镜探查胆道成为主流。但是胆道镜的操作需要一定的学习和实践过程，操作中经常会遇到各种干扰因素影响胆道探查的结果，甚至会导致术中术后各种合并症的出现。因此，发挥胆道镜在胆道探查中的优势，减少不必要的不良后果，具有重要的实际意义。本研究在临床实践中回顾了操作中遇到的部分问题，经过思考和总结，引入了透明帽辅助胆道镜探查，并取得了良好效果，经实践证明该方法优势明显，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2018 年1 月至2021 年10 月期间因各种原因进行胆道探查手术患者54 例病例资料。其中：男性32 例，女性22 例；年龄25～82岁，平均年龄58 岁；胆囊结石合并胆总管结石45 例，单纯胆总管结石6 例，术前不明原因低位胆道梗阻3例。术前均经过MRCP 及彩超检查确定诊断，手术方式：腹腔镜手术36 例（中转开腹手术5 例），开腹手术18 例。所有患者经术前检查与准备，排除手术禁忌症，确定手术方式后入组。两组患者年龄、性别、诊断疾病、手术方式等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料制作 选取内径为4.5mm 的PVC 透明管长约8mm 作为透明帽，胆道镜为奥林巴斯CHF 系列5mm 电子胆道镜，术前经低温等离子消毒备用。探查前用温水将透明帽浸泡，透明帽变软后套于胆道镜镜头前方约3mm，轻拔透明帽确定其与胆道镜契合程度，以防探查过程中脱落。

1.2.1 手术及随访 腹腔镜手术患者采用四孔法，即脐部、剑突下采用10mm 穿刺孔，右肋缘下腋前线、锁骨中线5mm 穿刺孔，进入腹腔完成胆总管前壁显露后，在胆总管中段切开，置入胆道镜开始计时；开腹手术患者采用右肋缘下斜切口，完成胆总管前壁显露并切开，置入胆道镜开始计时。探查顺序为先近端探查至左右肝管汇合部及，后探查远端至壶腹部十二指肠乳头，撤出胆道镜或进行下一步操作，同时记录胆道探查结束时间。记录患者术中术后各种并发症及不良反应，包括出血、感染、胆漏、脏器功能障碍、结石复发、腹胀、呕吐、排便习惯改变以及进食后上腹不适等症状，随访6 个月。术中出血超过200mL 10 例，术后切口感染5 例，一过性胆漏2 例，肺感染1 例，心功能不全2 例，进食后上腹部不适1 例，术后轻度腹胀及偶尔呕吐4 例。

1.3 统计学方法 经spss 统计学软件分析，对计量数据采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料用（%）表示，进行χ2检验；术中术后并发症采取Fisher 精确检验。

2 结果

观察组胆道探查时间为（10±5.08）min，对照组胆道探查时间为（18±6.2）min，观察组胆道探查时间明显短于对照组（t=7.15 P=0.001）；术中术后并发症及不良反应发生情况：观察组11 例（出血超过200mL 4例，切口感染3 例，一过性胆漏1 例，心功不全1 例，进食后上腹不适1 例，术后轻度腹胀和不适1 例），对照组14 例（出血超过200ML6 例，切口感染2 例，一过性胆漏1 例，肺感染1 例，心功不全1 例，术后轻度腹胀和不适3 例），差异两组无统计学意义（P>0.05）。见表1

表1 两组临床治疗各项指标对比（n/%）

3 讨论

肝外胆道如有阻塞和继发感染，常需手术处理。临床上根据病变的位置和程度的不同，处理方式也不尽相同。胆总管切开探查是胆道外科手术的基本步骤，其适应症主要有：术前有寒战发热黄疸、证实胆道有完全或部分阻塞、术中胆总管扪及结石或寄生虫、胆总管明显肥厚扩张、直径>1.5cm 者等[1]。传统的胆道探查往往借助手术器械进行间接探查，采用可塑形的金属探条[2]，沿胆道向上、向下移动，感知移动过程中的阻力。近年来，随着内镜技术的普及和提高，胆道镜已经成为各级医院胆道外科手术时不可缺少的工具。胆道镜有硬质镜和纤维胆道镜两种，纤维胆道镜又有光学胆道镜和电子胆道镜之分，目前各大医院最为常用的是电子胆道镜，这种胆道镜能将画面传输到显示器，方便操作者和助手的配合。电子胆道镜是纤维内镜的一种，同其他内镜的学习一样，需要有一定的学习时间和操作经验。在胆道镜探查胆道过程中，经常由于胆道内的复杂情况和操作者的原因，发生镜头与胆道壁距离过小或贴附在胆道壁，从而造成视野不清，甚至视野丧失，导致操作空间不足，使胆道探查时间人为延长，增加了手术风险。透明帽是内镜诊疗中常用的附件之一，将其安装在内镜前端后，内镜镜头与前方保持一定距离，保证清晰的视野和足够的空间。同时，给内镜个支点，有利于内镜前端的固定，便于进行内镜下操作[3]，在消化道检查和治疗中得到了广泛应用。受此启发，我们尝试将透明帽引入到胆道镜探查过程中。透明帽的出现如能降低胆道镜操作难度，在术中安全、快速地完成胆道镜探查任务，对医患双方都具有重要的临床意义[4]。目前，胆道镜的生产厂家和市场上很难找到能够配合胆道镜使用的透明帽，经医院伦理委员会批准，我们采用PVC材质的透明管作为透明帽的材料，该材质具有透明度高、有一定的伸缩性、材料随手可得、价格低廉等优势。透明帽内径略小于胆道镜镜头直径，使用前进行加热处理，目的是让透明帽和胆道镜契合紧密，防止探查过程中脱落。透明帽辅助胆道镜后，在整个胆道探查过程中，视野清晰而完整，操作流畅而顺利，未发生胆道镜贴壁情况，尤其是在胆道内有出血、泥沙样结石或者胆管扭曲、硬化等特殊情况下，由于有了透明帽的辅助，视野始终保持清晰[5]，大大减少了由于视野模糊不清反复进镜而浪费的时间。我们的实践证明：应用透明帽辅助胆道镜进行胆道探查时间比未用透明帽明显缩短，值得在胆道探查手术中推广。尤其对基层和初学胆道镜的外科医生，其应用价值更高。除此之外，透明帽辅助胆道镜也可用于胆道结石取石、胆道肿瘤的活检和治疗过程中[6]，相关资料尚待进一步整理中。

综上所述，应用透明帽辅助胆道镜探查胆道，可以将胆道镜操作难度降低，将探查时间有效缩短，同时手术并发症发生率并没有因此增加。该方法为顺利实施胆道探查起到了重要的作用，且不增加手术成本，减少患者医疗费用，值得临床推广应用。