针灸联合盆底康复综合疗法治疗对压力性尿失禁(肾气亏虚型)患者血清松弛素、尿流动力学参数及生活质量的影响

郑卜通 张光彩 周晓晖 冯琦钒

(海南省中医院，海南 海口 570000)

压力性尿失禁是临床常见的排尿功能障碍性疾病，表现为患者因喷嚏、咳嗽引起腹压突然提高，而逼尿肌未收缩，导致尿道中可见尿液不自主流出，可引起泌尿系感染反复发作、会阴部湿疹等疾病，对患者日常身心造成严重影响〔1〕。本病好发于女性，研究表明我国各类尿失禁患者中压力性尿失禁比例约为30.9%，我国成年女性压力性尿失禁发病率18.9%，随着年龄增长逐渐升高，50～59岁发病率高达28%〔2〕。本病病机复杂，目前认为与阴道分娩期间盆底组织及肛提肌损伤关系密切，从而导致盆底肌松弛而发病〔3〕。目前临床上主要根据患者疾病严重程度、临床症状选择手术治疗或保守治疗。手术治疗具有较好的疗效，但创伤较大，并且术后容易出现并发症〔4，5〕。对于大多数患者而言生物反馈盆底肌训练等康复手段应用具有重要意义，但远期疗效仍不理想。中医认为本病病位在膀胱，发病与肾相关，膀胱与肾相表里，肾是人体水液代谢过程中的重要组成部位，肾气亏虚则膀胱气化不利，从而引起排尿障碍。肾气亏虚是压力性尿失禁的常见类型，针刺〔6〕具有扶正通络、益肾功效，本研究主要探讨针灸联合盆底康复综合疗法在肾气亏虚型压力性尿失禁治疗中的应用价值〔6〕。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月至2020年5月因肾气亏虚型压力性尿失禁于海南省中医院就诊的患者，共98例，随机数字表法分组，本研究经医学伦理会审核(编号20170906)。观察组49例，年龄52～75岁，平均(61.98±12.21)岁；体重43～68 kg，平均(65.14±4.19)kg。病程1～15年，平均(4.95±0.83)年。严重程度：轻度31例，中度18例。分娩史：剖宫产17例，自然分娩32例。单次分娩史31例，2次以上18例。既往长期用药情况：硝苯地平缓释片7例，胰岛素制剂9例，他汀类药物6例，抗血小板药物6例；对照组49例，年龄52～73岁，平均(62.51±12.34)岁；体重42～69 kg，平均(64.93±3.87)kg。病程1～16年，平均(5.27±0.78)年。严重程度：轻度29例，中度20例。分娩史：剖宫产19例，自然分娩30例。单次分娩史28例，2次以上21例。既往长期用药情况：硝苯地平缓释片6例，胰岛素制剂8例，他汀类药物7例，抗血小板药物6例。两组年龄、病程、严重程度、既往长期用药情况、分娩情况、体重等一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2诊断标准 诊断标准〔7〕：(1)患者存在尿滴漏，尿失禁，无逼尿肌收缩；(2)棉签试验及膀胱颈抬举试验阳性；(3)用力增加腹压或咳嗽时见尿液漏出(压力诱发试验阳性)；(4)残余尿<50 ml。肾气虚型〔8〕：主症：尿失禁，小便清长；次症：乏力，腰膝酸软，舌淡胖，有齿痕，脉沉细。

1.3纳入标准 ①符合压力性尿失禁诊断标准，要求保守治疗，且签署受试知情同意书者；②中医证型肾气亏虚型；③近期未接受其他临床研究者。

1.4排除标准 ①受试药物过敏；②合并膀胱结石、泌尿系感染、肿瘤及心理因素引起尿失禁者；③继发性遗尿或神经源性膀胱功能障碍者；④治疗依从性差者；⑤谷丙转氨酶升高2倍以上者。

1.5治疗方法 对照组：采用盆底康复综合疗法，在临床医师指导下采用凯格尔盆底肌运动法行盆底肌抗阻肌力训练，训练期间使盆底肌持续性收缩，持续10 s后休息10 s，30 min为1个周期，1次/d。生物反馈电刺激：采用北京雨燕医疗公司生产的B4plus生物刺激反馈仪治疗，指导患者将尿液排空后平卧于治疗床，阴道内缓慢置入事先消毒好的电刺激棒，深度以3～4 cm为宜，参数调整选择时一般设定电脉冲宽为100～200 μs，输出频率10～30 Hz，刺激2 s后休息2 s，根据患者耐受情况调整参数，输出强度以引起阴道肌肉收缩，并在患者耐受程度为宜，治疗时间20 min，2次/w。观察组：在对照组基础上联合针灸治疗，选择肾俞、膀胱俞、京门、中极、水道、次髎穴、曲骨、气海、关元、归来、气冲为主穴。治疗时瞩患者放松心情，仰卧于治疗床，常规消毒施针处皮肤，统一采用一次性毫针(苏州针灸用品公司生产)操作。均采用直刺法，深度均参考《针灸学》〔1〕，均行平补平泻法，第①组电针刺激中极、曲骨、归来、气冲。第②组电针刺激双侧中髎、次髎、肾俞、会阳，其余穴位留针。电针参数:连续波疏波，频率2 Hz，电针仪为KWD-808‖长城牌脉冲电疗仪(苏械注准20152261334)，针刺得气后连接电针治疗仪，留针30分钟，1次/d，周末休息，两组均治疗12 w。

1.6观察指标 (1)比较两组治疗前后血清松弛素、血清孕酮(P)、盆腔组织转化生长因子(TGF)-β1改善情况，抽取患者空腹静脉血，松弛素采用酶联免疫吸附试验(ELISA，试剂盒批号20170904)，测定所需试剂盒由上海研卉生物公司提供。TGF-β1测定时取盆底组织适量，蛋白裂解液裂解，离心后用ELISA测定，试剂盒由上海研卉生物公司提供(批号20170605)；(2)比较两组治疗前后会阴肌力测试法(Glazer)评分、国际尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)评分、盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷(PISQ-31)评分改善情况。Glazer法〔9〕评估内容包括后静息状态、快肌阶段、前静息状态、慢肌阶段、耐力测试，依据肌力高低赋值1～6分，分为0～Ⅴ级，分值越高提示肌力越高。PISQ-31〔7〕用于评估此类患者生存质量，包括3个维度，分别为情感因素、性伴侣因素、生理因素，并细分为31个项目，总分100分，分值越高提示生活质量越高。ICIQ-SF评分〔7〕包括生活质量、漏尿量、漏尿次数3个维度，其中漏尿次数满分5分、生活质量满分10分、漏尿量满分6分，总分21分，评分越低提示病情越轻；(3)比较两组治疗前后尿动力学指标改善情况，采用智能尿流率测定仪(北京中西远大科技公司，ZN99-ZNC961A型)，包括尿流率(Qmax)、腹压漏尿点压力(ALPP)、Qmax时的逼尿肌压力(PQmax)、最大尿道关闭压(MUCP)等指标；(4)比较两组治疗前后中医症状积分改善情况。乏力:1分：偶有乏力，可自行缓解；2分：持续存在，但仍可正常生活；3分：持续存在，日常生活已受到严重影响。小便清长：2分：偶有发作；4分：反复发作；6分：每天持续存在。尿失禁：2分：每周发作小于3 d；4分：每周发作3～5 d；6分：每周发作天数大于5 d。腰膝酸软：1分：偶有发作，可自行缓解；2分：持续存在，经休息后可缓解；3分：经休息后不缓解。

1.7临床疗效〔8〕治愈：治疗后盆底肌力恢复到Ⅴ级，中医症状积分降幅大于95%；显效：治疗后盆底肌力提高大于1级，中医症状积分降幅大于75%；有效：治疗后盆腔肌力提高2级以上，中医症状积分降幅大于30%；无效：治疗后盆腔肌力及症状积分未改善。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率(93.75%，治愈34例，显效9例、有效2例、无效4例)显著高于对照组(72.92%，治愈19例、显效10例、有效6例、无效14例；χ2=6.806，P=0.09)。

2.2两组PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF评分比较 两组治疗前PISQ-31、Glazer、ICIQ-SF评分无显著差异(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组PISQ-31、Glazer评分升高，ICIQ-SF评分显著降低(P<0.05)；治疗后观察组PISQ-31、Glazer评分显著高于对照组，ICIQ-SF评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组松弛素、P、TGF-β1比较 两组治疗前松弛素、P、TGF-β1比较无显著差异(P>0.05)；治疗后血清松弛素、盆腔组织TGF-β1降低，血清P升高，差异具统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组血清松弛素、盆腔组织TGF-β1显著低于对照组，血清P显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4两组ALPP、MUCP比较 两组治疗前ALPP、MUCP无显著差异(P>0.05)；治疗后对照组ALPP、MUCP未见明显变化，观察组ALPP、MUCP则明显升高，且显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.5两组Qmax、PQmax比较 两组治疗前Qmax、PQmax比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组Qmax、PQmax均显著升高(P<0.05)；且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.6两组症状积分比较 两组治疗前症状总积分无显著差异(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组主要症状(尿失禁、小便清长)、次要症状(乏力、腰膝酸软)总症状积分均显著降低，观察组总症状积分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组症状积分比较(分，

3 讨 论

压力性尿失禁病机复杂，目前认为与年龄、妊娠、盆底外伤、盆底手术等因素密切相关，其中长期反复便秘、家族史、肥胖也是本病的主要诱因，可引起尿道内括约肌功能障碍及盆底结构松弛〔10〕。同时，随着年龄中老年女性的雌激素水平降低，可使尿道黏膜下组织、盆底组织日渐萎缩，使本病发生率进一步升高〔11〕。依据肌肉特点盆底肌肉可分为两类〔12，13〕：第一类是Ⅱ类肌纤维，主要分布于浅层肌肉，在控制肌肉阶段性收缩方面起着重要作用，其作用灵敏且迅速，但持续力差。第二类是Ⅰ类肌纤维，主要存在于深层中，有紧张收缩的作用，持续时间较Ⅱ类肌纤维明显延长。较健康同龄人群比较，盆底功能障碍患者的盆底Ⅱ类肌纤维数量明显降低，同时部分肌肉伴有纤维化，从而影响患者肌力，积极康复训练有助于改善病情。对于大多数患者而言保守治疗仍是首选，盆底肌功能锻炼法是本病的主要治疗手段。盆底肌生物反馈电刺激操作时将电极棒置入阴道，通过刺激阴部的传出纤维，促进患者尿道横纹肌、盆底肌、肛提肌功能提高，提高尿道闭合压，加强对膀胱颈、尿道的支撑，并可促进盆底肌收缩〔14，15〕。盆底肌生物反馈电刺激的同时进行抗阻训练，锻炼使患者肌肉处于持续收缩状态，促进肌力提高〔13〕。

松弛素是一种由黄体产生且分布全身的激素类物质，妊娠期妇女血清松弛素显著升高，可使盆腔韧带处于松弛状态，并可有效抑制子宫平滑肌自主收缩，在维持正常妊娠过程中发挥着重要作用〔16〕。高水平的松弛素可改变盆底胶原形态，影响盆底支持组织作用，并且还可提高前列腺癌、子宫内膜癌发生风险〔17〕。松弛素参与压力性尿失禁发生，在此类患者中松弛素可结合位于盆底的受体，导致胶原分解明显增强，使其支撑作用大幅降低，从而发病〔18〕。雷秀娥等〔19〕发现压力性尿失禁患者血清中松弛素水平升高，升幅与症状严重程度呈正相关，随着松弛素降低后尿失禁可得到有效缓解。赵梅等〔20〕的研究发现压力性尿失禁患者血清中松弛素治疗前后未见明显差异，但其研究纳入人群与本研究不同。本研究提示松弛素参与了压力性尿失禁的发生。

纤维化是影响压力性失禁患者肌力的关键因素，阻碍纤维化进展有助于延缓病情发展，TGF-β1是机体内存在的多效性致纤物质，肌纤维化可影响纤维和收缩和再生，进而损伤盆底组织收缩功能〔21〕。TGF-β1刺激纤维分化，高表达时可盆腔组织细胞外基质代谢障碍，促进蛋白多糖及黏连蛋白，最终引起组织结构改变〔22〕。王华斌等〔23〕发现压力性尿失禁患者盆腔组织中TGF-β1表达活化，经治疗后其数值明显降低。

尿流动力学指标是评估压力性失禁患者疗效的重要指标，可对本病的临床疗效行准确且直观的评估〔24〕。压力性尿失禁患者表现为Qmax、ALPP、PQmax、MUCP均低于健康同龄人群，经治疗后可明显缓解。

中医学认为膀胱的制约能力正常是保障尿正常排泄的关键，肾与膀胱相表里，肾主开阖。本病好发于中老年女性，患者肾气日渐亏虚，肾虚则可累及膀胱，最终导致尿液约束无权，故而发病。针灸时膀胱俞则可调解膀胱功能，针刺肾俞可调节肾脏功能，促进肾气修复，合用时起协同作用；本病与督脉功能失调关系密切。曲骨穴位于耻骨联合上缘凹陷处，隶属任脉，是前列腺、膀胱疾病的常用治疗穴位；中极位于任脉，膀胱俞与中极合用为俞募相配，可促进膀胱气机振奋；任脉为“阴脉之海”，主一身之阴，督脉为“阳脉之海”，二者合用共同统率诸经，促进正气恢复。关元是任脉与足三阴经交会穴，乃小肠募穴，与气海均有益气温阳功效，促进元气修复；中髎、次髎穴位于足太阳膀胱经，可调节膀胱经气血；水道可调节机体水液代谢；气冲、归来隶属足阳明胃经，可促进脾胃功能修复，使气血生化有源；会阳属足太阳膀胱经，并与督脉交汇，益气温阳、散发水湿功效。研究表明，针刺曲骨穴可有效提高膀胱顺应性，降低逼尿肌压力，从而使膀胱尿动力学得到改善〔25〕；针刺关元、肾俞可提高免疫力，提高盆腔组织肌力〔26〕；针刺中髎、次髎穴可提高盆腔组织血供，促进患者排尿功能恢复〔27〕。T11～L3脊神经节段与膀胱的脊髓节段相重叠，而中极穴位于该节段，针刺可降低膀胱逼尿肌收缩力〔28〕。

针灸作用机制复杂，主要包括以下方面内容〔29～31〕：①针灸可降低血清松弛素水平，缓解盆腔韧带处于松弛状态，提高盆腔组织肌力，促进病情康复；②针灸可降低盆腔组织中TGF-β1水平，促进盆腔组织及膀胱功能修复，有效改善尿动力学。综上，对于肾气亏虚型压力性尿失禁患者而言采用针灸联合盆底康复综合疗法效果显著，本研究将为临床医师在本病中西医结合治疗方面提供新的治疗措施。受到研究时间限制，未能对患者复发情况进行观察，日后的研究可加强随访以更好地评估疗效。