基于滑脱力学和解剖学参数评估手术方式对老年退行性腰椎滑脱的临床疗效

张晓越 王小红 杨海涛

(庆阳市人民医院 1骨一科，甘肃 庆阳 745000；2门诊部)

退变性腰椎滑脱是临床常见的退变性腰椎疾病，易引起腰椎管狭窄，压迫神经引起腰腿痛，严重影响患者日常生活质量。腰椎滑脱后脊柱会发生保护性体位改变，导致腰椎-骨盆力学参数异常，从而引起整体躯体形态改变〔1〕。经后路椎体间融合术(PLIF)、经椎间孔入路腰椎融合术(TLIF)均是治疗退行性腰椎滑脱的有效手段，具有相似的改善腰椎功能和术后临床症状等治疗效果〔2，3〕。但是目前较少有PLIF、TLIF在滑脱力学和脊柱-骨盆解剖学参数的比较，两种术式哪个更具脊柱力学-解剖学参数优势尚待探讨。本研究从滑脱力学和脊柱-骨盆解剖学参数入手，客观评价PLIF、TLIF治疗老年退行性腰椎滑脱的疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择从2008年1～12月庆阳市人民医院收治的100例拟行手术治疗的老年退行性腰椎滑脱患者，术前向患者讲解手术治疗方案、流程、预期疗效等，纳入标准：①下腰痛伴或不伴下肢放射痛或间歇性跛行等典型临床表现，经X线或CT诊断为腰椎滑脱症；②腰椎滑脱症分度Ⅳ度或保守治疗失败者；③能耐受手术治疗，无手术禁忌证。排除标准：①合并严重心、脑、肺、肝、肾等器官功能障碍；②难以控制高血压和高血糖；③严重骨质疏松，合并其他部位骨折；④既往腰椎手术治疗史。根据患者意愿选择手术方式，其中43例选择PLIF术式治疗(PLIF组)，57例选择TLIF术式治疗(TLIF组)。PLIF组男21例，女22例，年龄61～72岁，平均(65.34±2.59)岁，病程2～5年，平均(3.01±1.24)年；滑脱腰椎分布，L4～5 29例，L5～S1 14例；滑脱程度Meyerding分级：Ⅱ度11例，Ⅲ度19例，Ⅳ度13例。TLIF组男25例，女32例，年龄62～75岁，平均(65.93±2.78)岁，病程2～6年，平均(3.12±1.32)年；滑脱腰椎分布，L4～5 33例，L5～S1 24例；滑脱程度；Meyerding分级：Ⅱ度15例，Ⅲ度22例，Ⅳ度20例。两组性别、年龄、滑脱腰椎分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书，诊疗过程严格遵循伦理学原则，保障患者隐私和安全。

1.2方法 术前常规检查及评估，包括胸片、心电图、血糖、血压、凝血功能等及腰椎及骨盆X片、腰椎磁共振成像(MRI)及腰椎CT重建等。PLIF组：全身麻醉，患者俯卧位，于病变腰椎椎间隙体表处作一后正中切口，逐层切开皮肤及皮下组织显露滑脱椎体及下一椎节及小关节突，于滑脱椎体及下位椎体置入椎弓根螺钉安装连接棒，椎板间隙开窗、行全椎板切除减压，充分撑开椎间隙，选择合适型号并填充骨粒Cage置入椎间隙，取自体髂骨于Cage周围植骨，调节连接棒加压，保证植骨面与椎体终板面紧密接触，X线C形臂确认固定完好，融合器位置满意，生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。术后24～48 h拔引流管，指导患者进行主被动患肢锻炼，7 d佩戴支具下床活动，支具保护6～8 w。TLIF组：后正中切口暴露滑脱椎体和下一椎节及小关节突后，根据临床症状和术前影像结果选择症状较重一侧入路。切除入路侧上下关节突内侧1/2、黄韧带及部分椎板，暴露椎间孔、椎间盘后外侧，保护硬膜、神经根，切开椎间盘，清除髓核，清理上下终板显露终板下骨，撑开椎间隙，去除前侧纤维环，之后进行植入融合，方法同PLIF。

1.3观察指标 主要观察指标：术后定期复诊，门诊或电话随访，门诊随访拍摄腰椎X线片，从滑脱力学和解剖学参数评价手术前、术后即刻、术后12个月腰椎滑脱力学和脊柱-骨盆矢状面解剖学参数变化。(1)滑脱参数测量：①腰椎滑脱率(SP)：椎体滑移长度/椎体下缘长度×100%；②滑脱角(SA)：见图1A，a线与b线所成夹角；③椎间隙高度(DH)： 见图1B，即(AB+CD)/2；④局部后凸角(SK)：滑脱椎体上终板与尾侧正常椎体下终板所成角，以后凸为正〔4,5〕。(2)腰椎骨盆解剖学参数：①骨盆入射角(PI)；②骨盆倾斜角(PT)；③骶骨倾斜角(SS)，测量方法见图1C；④腰椎前凸角(LL)，测量方法见图1D；⑤L1 椎体中心至骶骨垂线间距离(LASD)：L1椎体中心垂线与骶骨后上角垂线之间的水平距离〔4，6〕。计算术前、术后即刻、术后12个月SP、SA、DH、SK、PI、PT、SS、LL、LASD差值。

图1 腰椎滑脱力学和脊柱-骨盆矢状面解剖学参数测量示意图

次要观察指标：①术后12个月采用腰椎MacNab标准从疼痛、运动、日常生活方面评估疗效〔7〕，计算MacNab优良率。②术后腰椎疼痛程度〔视觉模拟评分法(VAS)评估术后腰椎疼痛程度，评分越高，疼痛程度越重〕、植骨融合情况(Brantigan-Steffee D级或E级为成功融合，A、B、C级为不融合〔8〕)、腰椎功能〔Oswestry功能障碍指数(ODI)〔9〕，评分越低，腰椎功能越好〕，并发症发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行F检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1不同术式滑脱力学参数的比较 与术前比较，两组术后即刻及术后12个月SP、SA、SK显著减小(P<0.05)，DH显著增大(P<0.05)。两组间术前、术后即刻、术后12个月SP、SA、DH、SK比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2不同术式解剖学参数的比较 与术前比较，两组术后即刻及术后12个月PT、LASD显著减小(P<0.05)，SS、LL显著增大(P<0.05)，PI无明显变化(P>0.05)。两组间术前、术后即刻、术后12个月PI、PT、SS、LL、LASD比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3不同术式滑脱力学参数差值比较 两组术前、术后12个月SP、SA、DH、SK差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4不同术式解剖学参数差值比较 两组术前、术后12个月PI、PT、SS、LL、LASD差值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5不同术式ODI评分、VAS评分、植骨融合率、MacNab优良率、并发症率比较 两组ODI评分、VAS评分、植骨融合率、MacNab优良率比较无统计学差异(P>0.05)。PLIF组术中硬膜囊撕裂2例，神经根损伤2例，术后足背肌力减弱2例，足背外侧麻木1例，经理疗、神经营养药应用后症状消失。TLIF组出现1例硬膜囊撕裂和1例融合器移位，PLIF组并发症率显著高于TLIF组(P<0.05)，见表4。

表4 不同术式ODI评分、VAS评分、植骨融合率、MacNab优良率、并发症率比较〔n(%)〕

3 讨 论

退行性腰椎滑脱症患者椎间隙前凸角度、高度丢失，导致周围韧带松弛，活动幅度加大，进而加速椎间盘、周围韧带、肌肉和椎小关节的劳损性退变，对抗椎体前移的力量降低。随着年龄的增长、脊椎的退变性发展，髓核中水分的不断丢失，椎间盘局部出现裂隙，应力分布发生改变，导致椎间隙塌陷和椎体滑脱继续进展〔10〕。椎间融合间接减压治疗是改善患者症状，防治继发性腰椎失稳，改善腰椎功能的有效方法〔11〕。

基于放射学测量滑脱力学和解剖学参数比较PLIF、TLIF术式的优越性，有助于为临床治疗提供更为可靠、精确的指导。滑脱节段椎间隙改变可影响脊柱-骨盆矢状面形态，腰椎滑脱越严重，脊柱-骨盆矢状面结构改变越大〔12〕。正常人LL在40～84°之间，约2/3 个体L4～S1节段椎间隙保持前高后低以维持腰椎前凸，腰椎退变过程中椎间隙高度逐渐降低甚至丢失可导致LL减小，丧失正常腰椎生理弯曲〔6〕。椎间隙高度丢失、LL减小导致整体躯干前移，为维持身体重心平衡，骨盆发生代偿性后旋，骶骨前移向后，骶骨倾斜角逐渐变水平，即PT增加、SS减小，引起髋关节、膝关节承重力线改变。随着LL进一步减小，骨盆后旋能力不足以代偿，可导致脊柱-骨盆矢状面失去平衡〔13〕。与腰椎椎间隙结构正常者相比，腰椎滑脱患者PI、SS、LL偏低，PT偏高，腰椎滑脱患者PT与SS、LL之间呈负相关〔14〕。PI反映骨盆形态参数，PI越大L5椎体受到剪切力越大，随着病情进展L5椎体失稳，向前滑移，高PI增加腰椎滑脱风险〔15〕。PT 代表骨盆绕股骨头旋转角度，反映骨盆后倾水平，与患者生活质量相关，PT变大腰骶部肌肉韧带等组织张力变大，引起腰骶不适等症状〔16〕。较大PT值腰椎滑脱症患者腰腿痛程度偏重〔17〕，术后PT 减小患者可获得更好的临床治疗结果〔18〕，术中PT 矫正不彻底易发生术后腰痛缓解不明显情况，并可能导致相邻节段椎间盘及椎体退变。

固定、融合有助于提高LL和椎间隙高度，增加椎体前韧带张力，降低邻近节段椎体退变，重建脊柱-骨盆矢状面平衡〔19〕。PLIF指从后路经椎管置椎间植入Cage 或植骨块，联合椎弓根螺钉锁定作用可达到恢复椎间隙高度，实现椎间融合的目的〔2〕。PLIF可切全椎间盘，扩大椎间孔减压，提高植骨融合率。申鹏飞等〔20〕报道PLIF治疗可改善腰椎滑脱患者PT、SS、LL、SD、椎间隙高度，但对PI改善作用并不明显。本研究结果说明PLIF可有效改善纠正脊柱-骨盆矢状面失衡，减轻腰椎滑脱率，防止腰椎进一步滑脱。TLIF通过单后外侧入路植入Cage 或植骨块，实现脊柱前柱稳定，减少对椎管内部解剖结构的干扰，保留对侧椎板和关节突结构完整性，对神经根和硬膜损伤小〔3〕。刘叶等〔21〕采用TLIF治疗腰椎滑脱患者，术后3个月患者SP、PI、LL、PT明显降低，且SP、PI、LL、PT与ODI、VAS评分存在明显正相关。本研究说明TLIF同样可纠正滑脱腰椎滑脱力学和脊柱-骨盆矢状面参数，是治疗老年退行性腰椎滑脱的有效手段。

本研究结果说明PLIF、TLIF术式疗效近似，均能成功实现滑脱腰椎复位融合，恢复脊柱-骨盆力学平衡和稳定。Liao等〔22〕发现TLIF术式治疗患者椎间隙前凸角、滑脱程度和椎间隙高度的改善均显著优于单纯腰椎后外侧融合(PLF)术式。Uysal等〔23〕分别观察TLIF、PLIF术式治疗退行性腰椎滑脱患者治疗前后SS、PT、PI、LL变化，发现两组术后SS、PT、PI、LL均明显改善，但组间比较并无统计学差异。但汪勇刚等〔24〕报道显示TLIF技术在减小LL、SA方面效果更显著，PLIF技术在减少LASD方面优于TLIF。可见PLIF、TLIF对退行性腰椎滑脱患者脊柱-骨盆矢状面解剖参数和滑脱力学参数的影响尚存在一定争议，由于本研究样本量偏小，该结论尚待进一步扩大样本数量加以验证。

本研究观察PLIF、TLIF治疗老年退行性腰椎滑脱症疗效、ODI评分、VAS评分、植骨融合率、MacNab优良率相当，但TLIF围术期并发症发生率低于PLIF组，这与相关研究〔25〕结果一致。PLIF全椎板切除可导致相邻节段不稳，剥离大量椎旁肌，手术创伤大，术中牵拉硬膜和神经根，增加神经根损伤，硬膜破裂等并发症风险。笔者认为椎间隙融合手术术中注意事项：首先，对于椎间隙高度丢失严重或塌陷患者，应充分后路减压，游离神经根，撑开器撑开椎间隙，根据理想椎间隙高度选择合适尺寸融合器。其次，椎间隙前凸角有效重建可改善骨盆后旋，术中应尽可能前置融合器，椎弓根螺钉置入时与下终板保持一定角度。第三，术中应重视LL 重建，对于缓解术后症状，预防远期相邻节段退变，提高疗效有积极作用。第四，应掌握PLIF和TLIF适应证，PLIF无法行后路植骨融合，且不适应于高位腰椎滑脱患者(L1)。TLIF需切除较多除入路侧结构，不适用于双侧广泛减压病例。

综上，PLIF、TLIF均可改善老年退行性腰椎滑脱患者脊柱-骨盆解剖学参数和腰椎滑脱力学参数，均可改善患者术后临床症状和腰椎功能，具有相似的疗效，临床治疗应根据患者腰椎滑脱程度，累及范围，病变腰椎节段选择合适的术式。