递进皮下蒂双V-Y皮瓣联合甲床扩大术修复甲床指端缺损

李书俊，常树森，王达利，金文虎，孙广峰，魏在荣*

1.遵义医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学第二附属医院烧伤整形外科，贵州 遵义 563006

指端横断性缺损为常见的手外伤，常合并甲床缺损与指骨外露[1,2]，可采取残端修整术、传统V-Y推进皮瓣、带单侧血管神经蒂的推进皮瓣、局部带蒂皮瓣、游离足趾皮瓣等方法修复[3]。不同治疗方式各有优势和不足。其中V-Y皮瓣推进修复术实用性最强，但指甲残缺影响美观及功能。V-Y皮瓣推进结合甲床扩大术，可使甲床面积增加2～4 mm，改善外观[4,5]，但远期随访患者会出现不同程度钩甲畸形。自2015年6月至2019年6月，笔者设计递进式双V-Y皮瓣推进联合甲床扩大术修复伴部分甲床缺损的指端横断缺损，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例19指，男11例13指，女6例6指。年龄16～77岁，平均34岁。致伤原因：压砸伤6例，机器绞伤8例，切割伤3例。损伤部位：拇指5指，示指4指，中指6指，环指3指，小指1指。伤指创面面积为1.0 cm×0.8 cm～1.6 cm×1.5 cm。入选标准：指尖横断缺损合并末节指骨外露，甲床残留1/4以上，无甲根损伤。排除标准：要求行单纯皮瓣移植或残端修整者；精神异常者；有全身疾病或指端末梢循环差，不适宜行皮瓣手术者。

本研究通过遵义医科大学附属医院生物医学研究伦理委员会审批（KLL-2020-303。）

1.2 研究方法

1.2.1 手术 指根麻醉或臂丛麻醉，气囊止血带或指根部橡皮条压迫止血。创面彻底清创，清除污物及失活组织。末节指骨外露者，予以锉平指骨突出部分，或将其修整为平行于指端的斜面。根据指端创面缺损大小设计两枚递进的V-Y皮瓣。在同指末节掌侧设计一枚较大的V形皮瓣，皮瓣的近端不超过远侧指横纹近端5 mm，避免跨关节瘢痕形成；皮瓣远端宽度与创面宽度相同或略宽；V瓣夹角为45～60°。在该V瓣远端设计一枚较小的V瓣，宽度为大V瓣的1/3～2/3，以增加填充甲床下缺损的组织量为主，V瓣夹角约60°。沿皮瓣设计线切开皮肤，向远端推动皮瓣，使皮下纤维条索紧绷。切断紧绷的纤维条索，可见脂肪粒膨出。切断所有限制皮瓣滑动的纤维条索，注意避免损伤末节横形分布的血管网。沿末节指骨掌面切断远端纤维条索后，大V瓣可向前推进覆盖大部分创面。同样以筋膜皮下蒂血供方式切取递进小V瓣，其推进方向为背侧甲床区。小V瓣推进后可不与甲床直接缝合，仅固定近端夹角使皮瓣V-Y成型，如此可避免张力牵拉甲床远端引起钩甲畸形。于甲根部掀起覆盖于甲半月上方约4～5 mm甲上皮（甲皱襞），切除远端2～3 mm甲上皮，残余的甲上皮向甲根卷起，5-0 Prolene线缝合固定成形，使甲体与甲床显露面积扩大[6]。甲体撕脱者予以钻孔引流，原位缝合固定，以覆盖保护甲床；甲体缺损者，可以光滑、平软的胶套等替代甲体的保护作用[7]。术后常规应用抗炎、活血类药物3～5 d，及时清除创口及甲根血痂，甲根部适当加压2周。

1.2.2 疗效评定标准 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[8]以及李宝山等[9]指甲再生疗效标准评价。

2 结果

本组17例19指皮瓣全部成活。术后随访8～24个月，平均13个月。皮瓣色泽、质地良好，重建指端呈弧形，手指外观满意，关节活动正常。19例皮瓣感觉恢复达S4级。甲床较术前扩大2～4 mm，平均3.3 mm，均未出现钩甲畸形。根据李宝山等[9]指甲再生疗效标准，优13指，良5指，可1指，优良率为94%。

典型病例见图1。

图1 左拇指指端缺损术前术中术后外观A：左拇指指端缺损伴骨外露，甲床斜行缺损约1/2 B：皮下蒂递进式V-Y皮瓣设计与切取C：皮瓣推进修复创面D：甲床扩大成型E、F：术后8月随访，拇指末节指尖饱满呈弧形，指甲生长良好，无钩甲畸形Fig.1 Appearance of the left thumb fingertip defect before operation,in the operation and after operationA:left thumb tip defected with bone exposure,its nail bed suffered oblique defect of about 1/2;B:design and incision of progressive subcutaneous pedicle double V-Y flap;C:flaps pushed to repair the wound immediately；D:nail bed expanded immediately E、F:after 8 monthsof follow-up,the tip of thumb wasfull with acurved profile,thenail had satisfactory sharp,good growth,without hook nail deformity

3 讨论

指端缺损为常见的手外伤，其中残留甲床的横断性缺损占相当大比例。修复方式主要有残端修整、传统V-Y皮瓣推进、带单侧血管蒂的推进皮瓣、局部带蒂皮瓣、游离足趾皮瓣等[10～12]。因伤指残端的甲床、甲根不适于覆盖创面，为避免甲畸形或残端伤口裂开等并发症，修整残端时需切除较多的残余末节指骨与甲床、甲根，加重了伤指的伤残程度。带单侧血管蒂的推进皮瓣需将辅助切口延伸至近节，增加了第2供区损伤；为获得足够推进距离，皮瓣缝合时需屈曲伤指，术后如功能锻炼不满意，有瘢痕挛缩、伸指障碍等风险。局部带蒂皮瓣如指固有动脉岛状皮瓣[13]，更适用于单侧较大缺损的创面，其供区常需植皮而增加了第2供区的损伤，且感觉恢复较差，未能达到最佳的指端重建效果。游离足趾皮瓣能较好重建指端，但操作难度较高，有一定的失败风险[14]。V-Y推进皮瓣是修复横断性缺损最常用的方式，操作简单、效果较好，但传统V-Y推进皮瓣未改善伤指指甲短小问题，且指端为张力最大的部位，为封闭指骨外露，常需将甲床与皮瓣简单缝合，远期易导致钩甲畸形。

递进式皮下蒂V-Y皮瓣联合甲床扩大术优点：（1）手术方法简单，局部麻醉下可完成。（2）远期并发症少，减少患者费用及住院时间。（3）手术不损伤筋膜层内神经、血管，皮瓣血供可靠，感觉恢复良好。（4）皮瓣供区辅助切口少，可直接缝合，术后术区皮肤质地、外观恢复满意。（5）Ⅰ期行甲根扩大术重建指甲外观及功能，且不影响指甲生长，可避免Ⅱ期重建指甲和应用指甲假体，使伤指最大限度地恢复指甲外形与功能。（6）推进的远端小V瓣补充了缺损核心区域的组织量，显著减少钩甲畸形的发生。递进式皮下蒂双V-Y皮瓣联合甲床扩大术增加了指尖与甲床结合区域的组织量，改善指端外形的同时，不牵拉甲床，减少钩甲畸形的发生率。但本术式亦有不足之处：V-Y皮瓣推进距离有限，仅适用于修复横断性缺损，末节缺损不超过1/2，或甲床残留不小于1/4的患者。由于术后末节与指甲的大小与健指不对称，虽可修复创面，但指端外形不能恢复如常。

本术式注意事项：（1）如甲床残留小于1/4的患者坚持要求行本术式，应充分交代愈合后指甲短小畸形情况。（2）大V瓣需切断全部纤维条索获得最大推进距离，小V瓣仅切开皮肤即可使皮瓣向背侧滑行，切取时均要避免损伤皮下筋膜蒂。（3）甲床扩大时甲皱襞游离勿超4 mm，至少保留甲上1 mm，以免指甲与甲床分离。（4）甲根挫伤者不宜选用本术式。（5）术后甲根处应适当加压3 d，以利止血；其后以较小压力继续加压至2周，避免指甲与甲床分离。