基于韧性提升的医疗卫生设施布局优化研究

2022-02-14申立陆圆圆

上海城市管理 2022年1期

申立陆圆圆

摘要：“韧性”具有全过程、多尺度、多领域的属性，基于这一理念来优化医疗卫生设施布局，能更好地应对常态化疫情防控以及未来新的公共卫生事件。以上海这一超特大城市近年来的实践为例，围绕当前医疗卫生设施防养环节相对滞后、基层与郊区相对薄弱、总量冗余度有所不足等问题，提出“夯实两端，优化‘防、治、养’一體的服务体系”“重心下移，完善多样化、精细化的社区健康服务网络，支撑完整社区建设”“平战结合，提高城市资源的医疗卫生应急保障能力”“标准创新，为医疗卫生设施规划建设提供技术支撑”等策略。上海医疗卫生设施在时间维度、空间维度和系统维度上的韧性提升，将为全国常态化疫情防控背景下医疗卫生设施布局优化提供借鉴。

关键词：韧性;医疗卫生设施;布局优化;上海

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2022.01.002

疫情是对城市韧性的考验。在疫情防控过程中，医疗卫生设施规划布局的完善与优化对应对新冠疫情、提升城市韧性具有基础性作用。当前，各大城市已进入常态化疫情防控阶段，大量“战时”公共卫生防控措施应当逐步内化为整个医疗卫生体系、设施布局、行业管理、空间治理等的基本要求，这已成为当前我国大中城市医疗卫生服务体系优化面临的现实问题和主要挑战。

上海作为全国人口密度最高与医疗卫生设施最发达的城市之一，其医疗卫生设施规划布局具有一定的代表性，近年来的规划实践更具有参考价值：2014年，围绕《上海市城市总体规划（2017-2035年）》（下称“上海2035”）开展了医疗卫生设施专项规划的工作，从健康城市视角进一步提升医疗卫生设施规划的地位，将其作为上海全球城市未来的战略资源。伴随着2020年初新冠肺炎疫情防控，又进一步提出十四五期间建设“全球公共卫生最安全城市之一”的目标，并对上海公共卫生体系和应急医疗服务体系开展评估与优化，结合国内外先进经验和最新政策要求，对规划成果进行修改完善。纵观近年来医疗卫生规划研究与编制的实践，“韧性”概念始终贯穿于医疗卫生设施服务体系创新与规划布局优化的全过程，从中能一窥上海韧性城市规划建设的基本思路与特点，对于全国城市而言也具有重要价值。

一、“韧性”的全过程、多尺度、多领域属性

当前，国内外对“韧性”（Resilience）概念已形成基本共识，即强调系统对灾害风险的快速响应和灾后的快速恢复，但在“韧性”概念的应用中，呈现出时间维度、空间维度、系统维度上总体韧性的特点。

一是时间维度上的全过程，强调灾前预警防范、灾中有效应对、灾后快速恢复等全过程治理。对于城市与区域研究者而言，“韧性”指的是城市及其社会空间作为一个复杂巨系统对各种自然灾难、人为灾害、急性冲击或慢性扰动的总体韧性，既包括物质空间层面的韧性——城市的生态环境、基础设施在受灾的前中后的性能与表现，也包括社会经济层面的韧性——经济系统、文化系统、价值系统的前后一致或是传承和进步程度。[1]韧性理念已体现在一些城市战略决策和规划建设中，《东京2040》总体规划就旨在“创建对抗灾害风险与环境问题的城市”，提出了六大政策方针和十五项行动计划，从灾害发生前提升防灾能力和社区营造、到灾害发生时保证市民正常开展活动并迅速投入灾后重建等形成韧性应对的策略①。

二是空间维度上的多尺度，从个体家庭到社区再到城市和区域。其中，社区韧性或韧性社区建设是近年来学界研究和规划实践的重点领域，社区韧性指的是“预测多种灾害威胁的能力，降低社区整体的脆弱性风险，并在灾害等突发事件发生后做到及时响应和恢复”，[2]强调要构建系统性、便捷性、包容性、成长性与参与性等社区生活圈来塑造社区韧性共同体等。[3]不过，由于疫情等灾害风险本身就具有区域性和传播性的特征，社区韧性往往离不开城市和区域层面的支撑，更大范围内打造韧性城市和区域就成为地方政府重要工作之一。就此而言，学者们将城市与区域韧性定义为“城市和区域系统通过合理准备，缓冲和应对不确定性的扰动，实现公共安全、社会秩序和经济建设等正常运行的能力”。[4]

三是系统维度上的多领域，涵盖生态、社会、环境、风险、卫生、经济等多个领域目标。“韧性”这一概念极具适应性和包容性，社会生态系统和公共卫生领域最为常见，并延伸至经济领域和企业韧性研究。其中，专项规划往往就作为上述领域韧性建设的支撑，通过聚焦于规划对象——人的行为，探讨如何通过空间手段实现空间正义，促进社会交往和健康，改善城市的空间结构和组织结构，以提升城市和区域在面对不确定性时的总体韧性和治理能力。例如，通过城市防灾减灾规划来提升社区韧性，包括评估受灾前后需求、倡导智慧收缩的理念、设立巨灾中心等;[5]制定医疗卫生防疫体系韧性策略，包括基于分级诊疗制度和设置“医疗共同体”来疏解和优化医疗资源布局等。[6]

显然，“韧性”具有全过程、多尺度、多领域的属性，因而本研究基于韧性提升而构建的分析框架同样不能局限于单一维度，而是要充分考虑时间、空间和系统各维度，系统考察上海医疗卫生设施布局的韧性策略，从而为提升上海城市韧性提供更为完善的优化策略和治理框架。

二、上海医疗卫生设施布局的现状评估

对医疗卫生设施韧性特征的现状评估主要从公众满意度、设施结构、空间布局、总量规模等展开。

（一）总体满意度有所改善

根据2014年开展的“上海市城市总体规划公众愿景调查”，42.6%被调查市民最希望改善的城市公共服务设施就是医院，在公共服务设施中排名第一。其中，公众认为，市级综合医院需要解决诸如机构太少、排队时间长等问题;区级综合医院则需要改善床位数太少和停车不便等问题;社区卫生服务中心和卫生服务点等则普遍存在设施陈旧、床位数太少等问题。[7]而根据同一调查机构在2020年开展的“上海2035”实施公众满意度调查工作，上述情形已经有所改善：一是在各类公共服务设施中，医疗卫生设施满意度为81.58，超过了80.58的平均水平（图1），其中，对医疗卫生设施不满意情况主要集中在服务能力或环境品质方面、周边缺乏该类设施、开放时间较短等方面。二是受访者回答“对比五年前，在您家15分钟步行范围内，以下基础设施是否有变化”这一问题时，社区医疗门诊等设施的改善程度略高于平均水平，但却低于满意度得分，可见公众对15分钟内社区医疗卫生设施增设仍有很大需求（图2）。三是结合新冠肺炎疫情，当受访者回答“您对上海建设健康城市的期待”时，医疗安全成为最受关注的方面，43.25%的受访者希望上海的食品药品安全有保障，41.99%的受访者期待完善的医疗服务体系，40.33%的受访者期盼健全的医疗保障机制，35.81%的希望上海市有完善的防疫防灾机制。可见，对医疗卫生设施本身韧性提升，公众有着更多的期待（图3）。

（二）防治养环节尚不完善

近年来，上海持续加大医疗卫生资源投入力度，基本医疗卫生设施体系不断完善，基本建立了以三级医院、二级医院和社区卫生服务中心为主体的医疗服务三级网络，以及以市疾病预防控制中心、区疾病预防控制中心和社区卫生服务中心为主体的疾病预防控制三级网络。不过，从灾前灾中灾后各类设施完善程度来看，仍存在一定的结构性矛盾，在“防”和“养”两个环节上，公共卫生、康复护理等设施还存在不足。针对“防”的环节，一是在疾病预防控制设施上，市（区）级疾病预防控制中心在布局、规模和建设标准上仍有提升空间，集中健康观察和隔离场所在本轮新冠肺炎疫情发生前也存在储备不足的问题。二是在公共卫生监测预警设施上，尽管上海现有发热门诊总量较高，但人均发热门诊指标低于其他比较城市的平均水平，特别是各郊区发热门诊空间密度偏低。[8]针对“治”的环节，对应急医疗救治设施来说，全市二甲及以上综合性医院均设置了感染科，但感染科病房设置率较低，二级医院感染科病房设置率低，仅为20%，即使是三级综合医院，病房设置率也只有55.56%，仍有一部分医院仅开设了门急诊而没有感染科病房，感染性疾病防治的硬件设置薄弱。[9]针对“养”的环节，全市康复医院、护理院等床位总量和布局等方面仍滞后于需求②。

（三）基层与郊区相对薄弱

社区是韧性城市规划建设的重要层级，在医疗设施领域，基层社区特别是郊区社区级医疗卫生设施的配置相对薄弱，制约着社区韧性的提升。主要体现在两大失衡：

一是纵向失衡，优质医疗资源主要集中在三级医院，二级医院和基层社区卫生服务中心配置较弱，达不到居民预期，实现不了建立分级诊疗制度的目标（表1）。相比之下，日本、新加坡等均是以社区卫生服务为基础，整个医疗卫生设施体系呈现“金字塔型”，高等级医疗设施主要承担转诊，基本没有门诊服务。

二是空间失衡，优质卫生资源主要集中在中心城区，全市23处三甲综合医院（含主要院区）中，有14处位于中心城，中心城以外地区仅有9处，南部和西部地区目前未有三甲医院，奉贤新城、青浦新城等无三甲综合医院;虹桥、松江、青浦、临港、崇明东部等地区目前难以实现三乙、二甲、二乙医院30～60分钟覆盖的程度;全市社区服务设施15分钟生活区圈覆盖率仅有72%，在青浦区、奉贤区等覆盖率相对较低;同时，在千人床位等指标上，2019年全市每千人床位数已达到6床以上，中心城周边等过去人口快速导入的近郊地区如宝山、松江、嘉定等，千人床位数仅有3～4床，明显低于全市平均水平。

（四）总量冗余度较为不足

在韧性城市建设中，保障设施总量规模的冗余度、提升各类设施平战结合能力、为抵御各类灾害预留空间具有重要意义。从设施总量上来讲，2019年上海市当年人均医疗卫生设施用地为0.5平方米，远低于国家标准《城市公共设施规划规范》（GB50442-2008）的人均0.9～1.1平方米，同时，床均用地面积和建筑面积也均低于国家相关建设标准。尽管上海本身高密度和节约集约利用土地等要求下，总量规模相比于国家标准偏小也无可厚非，但这一差距值得重视。

三、上海医疗卫生设施布局优化的韧性策略

（一）夯实两端，优化“防、治、养”三位一体的设施体系

以韧性为理念完善上海医疗卫生设施体系，应在完善医疗应急救治功能与设施体系的基础上，更加注重“预防”和“康复”两端，提升医疗卫生设施对灾前风险的防控能力和灾后健康的恢复能力。

前端的“预防”环节包括公共卫生和健康管理两方面，涵盖环境疾病预防应对、传染病及其他专科疾病预防控制、食品安全管理以及覆盖产妇、婴幼、儿童、青少年、中壮年、老年人等全人群的身心健康管理，应进一步完善支撑“防”环节的医疗卫生设施，如疾病预防控制中心、妇幼保健设施、眼病防治设施、口腔疾病防治设施、精神卫生防治设施、院前急救设施以及健康教育、采供血、食品安全风险监测评估与标准管理、计划生育等。后端的“康复护理”环节包括专业机构康复护理、居家疗养、长期护理、短期护理、日间护理、临终关怀等多种形式，应进一步强化支撑“养”环节的医疗卫生设施，完善医疗康复设施和老年护理设施等。以精神卫生防治为例，除了要完善市级、区级、社区级精神卫生防控设施，如市疾病预防控制精神卫生分中心、心理危机干预中心、区疾病预防控制精神卫生分中心、心理咨询点之外，还要注重全市精神病专科医院建设，更要探索完善精神病康复医院、护理院、社區精神卫生康复站等康复环节的优化。

需要注意的是，设施体系的完善根本上来讲是相关床位的精细化管理，因而规划还要在确立每千人床位总量基础上，进一步明确“防、治、养”各自的床位结构比例和弹性标准，同时根据各区人口老龄化程度、易感人群集中程度等对结构指标进行动态调整，重点优化床位的横向、纵向和空间结构，提高床位周转率，为健全时间维度上的风险防控与病后恢复提供支撑。

（二）重心下移，完善多样化、精细化的社区健康服务网络

将医疗卫生领域风险管控重心下沉至社区，重在进一步完善分级诊疗制度和多级联动“医疗共同体”，同时强化社区医疗健康网络的构建。一方面，健全完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。另一方面，完善慢行15分钟可达的社区健康服务网络，以5～10万人为基本服务人口单元，突出以居民健康为中心，构筑精细化覆盖“防、治、养”的社区卫生服务体系。

目前，上海社区级卫生服务设施类型较为单一，仅有社区卫生服务中心、卫生服务站或村卫生室，医疗服务功能尚不完善，应借鉴英国的健康服务中心和心理健康（精神卫生）咨询中心、澳大利亚的儿童保健中心和社区康复站、日本的成人健康诊断中心和类型丰富的护理设施等经验，对设施功能、类型、布局等进行完善：在定位上，明确社区卫生服务中心“除承担基本公共卫生服务、国家和本市重大公共卫生服务项目任务外，还应承担相应的公共卫生应急职责，配合开展重大疾病与健康危害因素的检测调查任务”;在功能上，建议每个社区卫生服务中心至少设置发热、肠道等监测哨点，并鼓励有条件的社区卫生服务中心设置发热、肠道等感染门诊;在布局上，不仅需要考虑服务半径，还要在公共交通站点周边、社区公共活动中心地区预留一定的公益性社区诊所空间，作为社区卫生服务中心（站）的补充，共同构筑健康服务网络，提高居民医疗服务可及性。

（三）平战结合，提高城市各类资源对风险防控的韧性保障能力

应对上海医疗卫生设施总量规模不足等问题，在人口资源紧约束条件下，需要充分利用城市各类资源来保障“战时”医疗服务能力，同时以战时来强平时，对日常社区健康环境营造、污染源卫生情况改善、防疫设施预留等进行引导。

一是推进公共设施平战两用改造。对存量设施来说，应以医疗卫生部门为牵头单位，协调规划资源、住房建设、教育、体育等部门以及物业管理，对各个社区各类存量资源的卫生设施转化条件进行梳理，形成公共卫生风险应急的设施清单，以供“战时”灵活调配和使用。对新增设施来说，应借鉴方舱医院和人防工程改造经验，结合体育馆、展示馆、仓库、工厂、酒店、高校等新增计划，在上述设施中预留相关设施向医疗卫生设施转换的条件，提高相关设施场地设置、通风系统、后勤保障、预留管道接口等标准，为各类城市设施迅速转化为隔离和救治场所提供条件。此外，在空间布局上，既要考虑上述设施能够在相关医疗设施周边形成集聚，增强医疗卫生预防、治疗和康复的整体效能;也要考虑服务半径，实现上述设施在各个区县和社区的均衡布局。

二是进一步完善智慧高效的公共卫生应急指挥体系。对疾病预防控制、公共卫生监测预警、应急医疗救治等医疗资源进行统筹协调，实现跨机构的协作与运营，同时还要对上述应急指挥体系进行赋能，在“战时”该机制有能力对各个条线城市资源进行灵活转换，对公共应急物资储备资源、应急避难场所、物资流通系统、隔离观察系统、应急交通系统等进行调配，并对社会文化和心理干预领域等参与灾后重建进行统筹安排。

（四）标准创新，为医疗卫生设施规划建设提供技术支撑

基于韧性提升的医疗卫生设施在设施体系建设、社区级公共服务功能提升、平战结合设施改造等方面都提出了新的要求，为了更好地落实公共卫生防疫背景下医疗卫生设施韧性规划建设的要求，亟待相关规划技术标准的完善。

当前，中国城市规划学会团体标准《城市防疫专项规划编制导则》（T/UPSC 0005-2021）已经颁布，对一定时期内城市传染病疫情防治的规划目标、防疫体系、配置标准、设施布局的综合部署、具体安排和实施管理等进行规范，其中，各类设施的相关标准主要来源于疾病预防控制中心、传染病医院、急救中心、城市社区应急避难场所等各类设施建设标准。此外，自然资源部《城乡公共卫生应急空间规划规范》正在征求意见之中，该规范对于各类设施的规划原则、功能定位、分类分级、配置标准和具体用地和用房指标等进行控制，并规定了平战结合设施、公共卫生应急留白空间等空间要求。这些领域的探索为系统性提升医疗卫生设施的韧性提供了技术支撑，当前，国家和地方涉及医疗卫生设施配置标准的规范等有10余项，分别从千人床位数、规划用地占比、人均规划用地、床均建筑面积以及各类各级设施用地面积、建筑面积等方面提出了具体的配建要求，但是由于各部门管理重点和范围不同，导致出台的标准在管控口径、分类分级、指标要求等方面均有所不同。

基于此，应当结合上海的特点和国土空间规划相关准则等编制工作，探索相关领域的规划标准、准则和规程等，可以从以下领域着手：一是在总量规模测算上应当跳出户籍制度和行政边界的约束，探索从区域视角确立医疗卫生资源的总量规模，提升医疗设施应对公共卫生事件的总量冗余度;二是对各类医疗卫生设施尤其是社区服务中心的功能设定、配置标准、用地指标等进行研究与确定，符合当前公共卫生事件防疫的基本要求。三是针对“平战结合”等问题明确城市更新、项目实施规划管理等方面医疗卫生设施建设标准与管理规则。通过规划建设标准的系统更新来全面重塑医疗卫生设施的规划标准体系。

四、结论与讨论

医疗卫生是当前公众迫切需求和高度关注的领域，也是城市韧性提升中必不可少的环节。本研究基于全过程、多尺度、多领域的韧性理念，提出了夯实两端、重心下移、平战结合和标准创新的医疗卫生设施韧性提升的规划策略，然而，从规划编制到建设落实，医疗卫生设施作为主要由政府投入的公共产品，还需要统筹成本与成效，为此，有必要建立一套韧性的治理体系：

一是畅通的规划传导，以上海市国土空间规划的编制体系为基础，进一步厘清医疗卫生设施落地的规划传导机制，明确从总体层面的市级专项规划向详细层面的设施专项规划的传导路径，针对近期迫切需要增设的设施，在单元规划编制中进行落实。二是精准的设施落实，基于灾害发生时公众需求高低的评估来确定规划实施和设施供给的轻重缓急，辨明城市和社区中最需要迫切完善的医疗卫生设施，更好地促进政府有效的财政投入。三是长效的队伍建设，加强社区全科医生和护理人员队伍建设，充分发挥全科医生在居民健康和应急管理过程中的“守门人”作用。四是多元的社区共治，应对灾害风险既需要专业知识，也需要有温度的社区关爱，在社区层面应大力倡导居民参与公共事务，完善社区规划师在社区平战结合设施中的作用、建立应急志愿者队伍、加强公众宣传普及和災后心理疗愈，将多元主体的积极性调动起来，从社区层面更好的应对灾害和风险，减少社会发展的损失。[10]五是完善的制度保障，建立完备的医疗卫生风险应对的法律体系，使服务内容、服务方式、资金投入、医护队伍、设施改造、应急指挥等得到保障，同时还要建立和健全严格的应急管理、传染病预防、卫生保健、医疗保险等制度，将动态的应急管理固化为常态化的医疗卫生事业管理。

注释：

①《都市营造的宏伟设计——东京2040》

②上海市城市规划设计研究院，《上海市卫生设施专项规划（2017-2035）前期研究报告》，2017。

参考文献：

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