早期气管切开对重型颅脑损伤患者治疗的影响

杨超，雷鹏，陈光明，黄赛忠

1.江苏省溧阳市中医医院神经外科，江苏溧阳 213300；2.江苏省溧阳市中医医院脑病科，江苏溧阳 213300

颅脑损伤属临床中较为常见的外部损伤，由直接或间接外力引起的头皮、颅骨及脑组织损伤，常发于交通事故、撞击、高空坠落等，可分为开放型及闭合型两种[1]。而严重的颅脑损伤在临床则为重型颅脑损伤，具有病死率高、预后性差的特点，患者病情急切且十分凶险。针对该症，目前临床上多以手术治疗为主[2-4]。但手术过程中患者可能因生理吞咽反射能力的降低，导致分泌物无法及时排除误吸而引起窒息，故手术中需行气管切开术。该手术能有效帮助患者在治疗中维持呼吸道通畅状态，提高手术成功率[5-6]。但气管切开所造成的开放性伤口也会带来诸多风险，极易造成肺部感染等严重并发症，严重影响了患者的预后效果。因此，选择合适的治疗时机，保障患者能即时通气和供氧，能更有效促进患者脑部功能的恢复，改善预后[7-8]。故本文选取2016年1月—2022年2月江苏省溧阳市中医医院行气管切开治疗的86 例重型颅脑损伤患者为研究对象，开展了评估早期气管切开对重型颅脑损伤患者临床疗效及预后影响的分析研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院行气管切开治疗的86 例重型颅脑损伤患者为研究对象。基于实施气管切开时间差异分为参照组与研究组，各43 例。参照组：男21 例，女22 例；年龄33～63 岁，平均（45.36±5.06）岁。研究组：男23 例，女20例；年龄33～64 岁，平均（46.03±5.22）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究初成立专项研究小组，特委任组内责任医师针对患者家属予以积极沟通，详细诠释涵盖治疗（干预）过程、目的、预期效果等研究内容。基于对象自愿原则签订同意书，且研究内容也申报于院内（医学伦理会）审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①对象符合《现代颅脑损伤学》的诊断标准且经CT 或者MRI 检查确诊；②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score, GCS）为3～9 分者；③对象具有完整的临床资料。

排除标准：①机体合并严重多发损伤者；②恶性肿瘤及心、肝、肾等脏器功能严重缺损者；③严重感染性疾病及免疫功能异常者。

1.3 方法

两组患者均行颅脑损伤治疗处理，严格按照操作过程行经皮扩张气管切开术。

参照组患者颅脑损伤发生72 h 后实施气管切开，具体步骤：保持患者呈仰卧位，并保证喉结、胸骨柄、下颏呈三点一线，局部进行常规消毒及铺巾处理，用2%利多卡因进行局部麻醉后，手术选第2、3 气管软骨环为穿刺点，垂直穿刺入气管前壁，直至抽出大量气体，撤除探针，保留针套管，将尖端呈J 形的导丝从针套插入气管，然后去除针套，在穿刺点两侧各做约0.6 cm 的水平皮肤切口，以J 形导丝作为引导，用浸过生理盐水的旋转扩张器顺时针方向扩张气管造口后，逆时针旋出扩张器，将8.0 号气切插管配合浸过水的插入引导器沿J 形导丝插入气管腔，撤除J 形导丝及插入引导器，用固定翼固定住气切导管，吸除血痰，术毕。研究组患者颅脑损伤发生72 h 内实施气管切开，手术操作与参照组相同。

1.4 观察指标

比较两组临床治疗效果、相关血气指标、肺部感染以及病死状况。①依据《美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）量表》标准予评估临床疗效，痊愈：NIHSS 量表评分较治疗前下降90%以上，机体无病残；显效：NIHSS 量表评分较治疗前下降46%～90%，轻微病残状态；有效：NIHSS量表评分较治疗前下降18%～45%，一定程度病残状态；无效：神经功能无改善，机体严重病残甚至死亡。临床总有效率=痊愈率+显效率+有效率；②比较两组治疗前后相关血气指标情况，包括：动脉氧化分压（partial pressure of oxygen, PaO2）、动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）以及血氧饱和度（oxygen saturation, SpO2）。③比较两组肺部感染、病死状况，相关指标包括：肺部感染率、感染控制率、感染控制时间及病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组临床总有效率（95.35%）高于参照组（79.07%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床总有效率对比Table 1 Comparison of the total clinical efficiency between the two groups of patients

2.2 两组患者治疗前后相关血气指标对比

治疗前，两组相关血气指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组动脉氧化分压与血氧饱和度均高于参照组，动脉二氧化碳分压低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后相关血气指标对比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者治疗前后相关血气指标对比(±s)Table 2 Comparison of reated blood gas indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

组别参照组（n=43）研究组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后t/P 值组间（治疗前）t/P 值组间（治疗后）动脉氧化分压（mmHg）45.78±6.11 66.40±6.54 45.71±6.07 77.85±7.03 0.053/0.958-7.820/＜0.001动脉二氧化碳分压（mmHg）72.88±4.15 60.32±3.76 73.03±4.21 51.68±3.36-0.166/0.869 11.236/＜0.001血氧饱和度（%）88.21±2.23 91.17±2.31 88.18±2.25 96.68±2.42 0.062/0.951-10.800/＜0.001

2.3 两组患者肺部感染以及病死状况对比

研究组感染控制时间（5.87±2.55）d 短于参照组（12.35±3.21）d，差异有统计学意义（t=10.365，P＜0.001）；研究组肺部感染率与病死率均低于参照组，感染控制率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺部感染以及病死状况对比[n(%)]Table 3 Comparison of pulmonary infection and morbidity and mortality status between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

近年来，重型颅脑损伤疾病发病率居高不下，而肺部感染作为其常见并发症，发病率呈上升趋势。患者损伤后72 h 左右多会发生肺部感染情况，部分患者甚至在发病24 h 时内就会伴随严重肺部感染表现[9-10]。肺部感染发病急、病程长且复发率高，严重影响了治疗效果和预后情况[11]。临床研究证实，引发重型颅脑损伤患者肺部感染的因素较多，其中包括：①患者颅脑损伤早期极易出现神经源性肺水肿，从而诱发炎症，导致肺部炎症因子水平迅速升高，引发肺部感染[12]；②患者颅脑损伤后需长期卧床静养，昏迷状态下患者的后脑神经功能、咳嗽反射功能减弱或消失，不能将口腔唾液、血性液体和呼吸道分泌物及时吞咽进入胃部，导致肺部出现严重坠积问题[13]；③颅脑受损后患者颅内压会迅速升高，胃蠕动减缓或停止，胃部容物不能及时消化便会反流入肺，从而导致肺部感染，最后窒息死亡[14]；④因手术治疗，患者需行气管插管，机械性通气治疗导致患者正常呼吸道黏膜受损，从而丧失原本的生理屏障功能。⑤手术使用的气管插管管腔细小，通气路径并不平滑，在清洗呼吸道异物时难度较大，致使患者呼吸道阻力增加，导致异物或痰淤积在管腔内。故综合上述因素，合理选择气管切开的手术时机对于患者的抢救显得更为重要[15-16]。有临床研究证实，针对重型颅脑损伤患者施以早期（颅脑损伤后72 h 内）气管切开更为理想，能有效保证患者气道通畅，改善机体血气指标，降低感染发生率[17]。

依据国内学者刘少玥[18]研究结果提示，实施早期气管切开的观察组治疗总有效率（95.0%）显著高于对照组（77.5%）（P＜0.05）；3 项血气指标也明显优于对照组（P＜0.05）；且肺部感染率、感染控制率及控制时间均显著优于对照组（P＜0.05）。本研究结果显示，研究组临床总有效率（95.35%）高于参照组（79.07%）（P＜0.05）；研究组动脉氧化分压与血氧饱和度均高于参照组，动脉二氧化碳分压低于参照组（P＜0.05）；研究组肺部感染率与病死率均低于参照组，感染控制率高于参照组，感染控制时间短于参照组（P＜0.05）。本研究结果与国内学者刘少玥的研究结果基本吻合，进一步应证了研究的真实有效。

综上所述，针对重型颅脑损伤患者予早期气管切开治疗效果确切，更有利于改善患者血气指标，缓解肺部感染状况，提高临床疗效，具有明显的临床推广价值。