康复训练联合A型肉毒毒素治疗脑卒中偏瘫粘连性肩关节囊炎的临床疗效▲

韦淑宝 孟巍巍 叶真凤 黄 澄 陆晓琼 张小静 陈秀琼

(广西壮族自治区江滨医院疼痛康复科，广西南宁市 530021)

脑卒中偏瘫粘连性肩关节囊炎(stroke hemiplegic adhesive capsulitis, SHACS)是脑卒中偏瘫肩痛(stroke hemiplegic shoulder pain, SHSP)常见的临床类型之一，主要表现为肩部疼痛和关节外展、外旋活动严重受限,增加了患者的痛苦，影响患者体位转换、日常生活活动能力；延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗；延长住院时间，加重整体残损程度[1]。因疼痛较重且并发挛缩是引起残疾的主要原因，仅有部分患者能够完全恢复到患病前的活动状态，严重影响患者的生活质量。因此，早期识别SHACS患者并进行有效的治疗具有重大意义。偏瘫后肩外旋受限与肩关节疼痛关系最密切，因此，缓解患者疼痛及平衡肩关节外旋的肌群张力是治疗的重点。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)在缓解疼痛及缓解肌痉挛方面具有确切的效果[2-4]。基于此，本研究在康复训练的基础上联合BTX-A治疗SHACS患者，探讨BTX-A治疗SHACS患者的有效性及安全性，为临床治疗SHACS患者提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月我院康复医学科收治的30例SHACS患者为研究对象，按随机数字表法随机分为研究组(14例)及对照组(16例)。研究组男10例、女4例，年龄(68.86±9.81)岁，平均病程2.99个月；对照组男9例、女7例，年龄(54.44±11.70)岁，病程平均2.96个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊；(2)脑卒中后偏瘫侧出现肩痛，肩关节外旋<45°、外展<90°；(3)肩关节MRI提示有或无关节囊紧缩、增厚等变化。排除标准：(1)既往存在肩关节疼痛及关节活动受限的疾病；(2)原发性或继发于其他病因的粘连性肩关节囊炎；(3)合并心、肝、肾、造血系统等严重器官功能损害；(4)生命体征不稳定，不能配合检查。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规康复训练：包括运动疗法和作业疗法，主要是通过牵张反射或感觉输入等诱发肩胛骨运动，避免诱发或加重痉挛，结合本体感受神经肌肉促进原理，使用引导抗阻、挤压、节律性保持放松等技术进行肩胛带肌训练，最后形成良好的肩胛骨控制能力。结合肩胛下肌、大圆肌直接持续牵伸，纠正失常的盂肱关节运动平面，减轻肩锁关节压力，以改善肩痛，增加上肢运动机能；任何活动训练都要以无痛方式进行，一定不要引发疼痛或加重疼痛。入院第2天或第3天开始进行，每天各1次运动疗法和作业疗法，每周治疗5 d、中断2 d，连续治疗4周。

1.3.2 研究组 在常规康复训练的基础上给予BTX-A治疗。BTX-A治疗：BTX-A选择兰州生物技术开发有限公司生产的注射用A型肉毒毒素(衡力)，采用丹麦生产的Clavis电刺激仪定位责任肌，注射肌肉包括胸大肌、大圆肌、背阔肌及肩胛下肌，总用量200～400 U。入院第1天完善相关检查并签署肉毒毒素注射知情同意书，入院第2天康复医师在电刺激仪引导定位下进行分点肌肉注射，并在注射时、注射后做安全性评估记录，包括注射过程有无严重出血，注射后有无发热、注射部位水肿、注射肌肉无力等。BTX-A治疗仅1次，注射后第2天开始进行上述康复训练。

1.4 观察指标 于治疗前及治疗第2天、第14天、第28天分别采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、肩关节活动度(range of motion, ROM)、 Fugl-Meyer评分量表(上肢)、改良巴氏指数评定表(modified barthel index, MBI)评估两组患者的肩痛程度、肩关节活动度、上肢运动功能、日常生活能力。VAS评价方法：于一张白纸上画一条长10 cm的直线，直线的最左端为“0”代表“无痛”，直线最右端为“10”代表“最严重的疼痛”，中间部分代表不同程度的疼痛。嘱患者在直线上标记出能代表自己疼痛感受的位置。ROM(外展角度、外旋角度)用量角器进行测量。Fugl-Meyer评分量表(上肢)包括33条，每条0～2分，共66分，得分越低表示运动功能越差。MBI评定日常生活能力，包括修饰、洗澡、穿衣、进食、如厕、二便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走等10项，每项5～15分，总分100分，分值越高表示生活能力越强。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2天、第14天、第28天，研究组VAS评分均明显低于治疗前，且均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗第14天、第28天，对照组VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 肩关节活动度比较 治疗前，两组外展角度、外旋角度差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗第2天、第14天、第28天，研究组外展角度、外旋角度均明显大于治疗前，且均大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗第14天、第28天，对照组外展角度、外旋角度均大于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者的外展角度比较 (x±s，°)

表3 两组患者的外旋角度比较 (x±s，°)

2.3 Fugl-Meyer评分量表(上肢)评分比较 治疗前，两组Fugl-Meyer评分量表(上肢)评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2天、第14天、第28天，两组Fugl-Meyer评分量表(上肢)评分均高于治疗前，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，且研究组与对照组各时点差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的Fugl-Meyer评分量表(上肢)评分比较 (x±s,分)

2.4 MBI评分比较 治疗前，两组MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第2天、第14天、第28天，研究组MBI评分均高于治疗前(均P<0.05)，且治疗第28天时研究组MBI评分高于对照组(P<0.05),两组其余时点的MBI评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗第2天、第14天、第28天，对照组MBI评分与治疗前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组患者的MBI评分比较 (x±s,分)

3 讨 论

SHACS的病理机制至今尚未完全明确，或认为与神经肌肉相关；但也有人认为SHACS是由于偏瘫疼痛，限制患者肩关节活动，随之出现局部血液循环下降，关节囊内出现无菌性炎症，分泌物增多导致关节囊和肌间组织粘连，继而出现肩关节活动受限，加重疼痛，引起恶性循环[5]。而关于SHSP的病理机制，目前认为SHSP的形成是一系列瀑布式反应的结果。理论上讲SHSP包含有诱发性疼痛、周围性和中枢性神经痛。在卒中发生后，受累的偏瘫侧肢体失去中枢神经的支配，出现肌力减弱或者肌肉痉挛。肩关节失去了肌肉的支持和固定作用，变得不稳定，出现肩关节半脱位、肩胛旋转不良等，在进行主动或者被动运动时，极易造成组织损伤。软组织损伤诱发滑囊炎、腱鞘炎等无菌性炎症，软组织损伤及随后的炎症反应导致局部结构重塑，影响关节功能，造成疼痛，最终发展为复杂的区域性疼痛综合征。以上所有环节，包括肌痉挛、关节半脱位、炎症、软组织粘连、关节重塑都可以直接造成肩痛。由此可见，SHACS和SHSP可能存在共同的病理特性。

研究发现偏瘫肩外旋受限与SHACS的关联较大[6]。SHACS主要是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。因此，痉挛在这类患者的疼痛和持续过程中起了至关重要作用。另有研究发现肩关节外旋受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因。肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌肉，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制。因而肌肉痉挛在SHACS的发生、发展中起着重要作用。

已有研究表明，口服药物治疗、物理治疗、关节腔内类固醇注射治疗、关节造影扩张术、麻醉下手法松解术、关节镜下关节囊松解术等治疗措施可不同程度改善粘连性肩关节囊炎症状，改善患者肩痛，改善运动功能、心理状态及日常生活活动能力[6-12]，但起效慢，耗时长，至少2～4周才可观察到较明显的治疗效果，甚至可因为不适当的运动、牵伸等康复训练而加重肩痛。而且，多数研究纳入肩痛患者均未进行肩痛原因分型，给予的治疗措施并不是都基于其可能的发病机制，因此，疗效参差不齐。部分研究结果显示疗效不确切，且存在各自的不足，因而限制了各种治疗措施的广泛推广应用[6,13-14]。上述治疗措施对SHACS的治疗效果欠佳，仅对原发性粘连性肩关节囊炎有效，原因可能为二者的发病机制不同。SHACS的黏性改变被认为源于脑卒中后制动，不恰当的护理、牵伸，滑膜炎或关节组织代谢性变化等。因此解除或缓解肌肉痉挛应是对因有效的治疗措施，通过降低责任肌肉的肌张力、缓解或终止疼痛可打破前所述的恶性循环，重塑肩关节结构与功能。

BTX-A是肉毒梭状在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，其通过抑制神经递质乙酰胆碱的释放而引起肌肉松弛性麻痹，同时可作用于感觉神经元阻止疼痛信号从外周向中枢神经系统传导[15]。目前国内外对缓解肌肉痉挛的治疗，尤其是脑卒中后的肌肉痉挛，BTX-A因其确切的疗效得到广泛认可，并在中国脑卒中康复治疗指南中推荐用于治疗SHSP及痉挛[16]。已有研究[2-4,17]证实了BTX-A治疗SHSP有确切疗效，但研究样本量较小，且缺乏肩痛的具体病因分型。国外有学者[18-19]对肉毒毒素治疗脑卒中痉挛的临床研究进行了综合分析，结果表明BTX-A注射于肩胛下肌可减轻痉挛肩的疼痛，改善偏瘫肩的被动运动范围。本研究结果显示，康复训练联合BTX-A治疗SHACS对疼痛评分、肩关节活动度的改善效果明显优于常规康复训练，但对上肢运动功能、日常生活能力的改善效果与常规康复训练相差不大。

目前已有大量研究显示康复训练可有效缓解SHSP患者的肩痛程度，甚至可同步改善患者上肢运动功能、肩关节活动范围等。Griffin[20]总结认为脑卒中早期肩关节无痛范围内的被动活动练习可以减少肩胛带周围肌肉的挛缩和粘连，并有效减少肩痛。因此，保持肩关节活动度是脑卒中康复的首要任务之一，可防治肩关节活动受限和后续粘连[17]。康复训练、BTX-A均可不同程度地缓解肌肉痉挛，从而达到扩大SHACS患者肩关节活动度的效果。

值得注意的是，国内已有研究[2-4]BTX-A治疗SHSP，结果均一致认为BTX-A注射单用或联合康复治疗均可有效改善SHSP患者的疼痛，扩大关节活动范围，促进上肢功能改善。而在本研究中，两组患者上肢运动功能评分无明显差异，可能原因为：其一，本研究入组的患者为脑卒中恢复期，其中大多数患者的偏瘫上肢处于共同运动期，这一期的患者出现分离运动的难度较大，或需要的时间相对长，因此需要更长时间的随访研究以明确患者的上肢运动功能是否得到有效改善；其二，部分患者合并有偏瘫上肢肩袖损伤、肩关节积液、交感神经营养障碍等病因，因此单一治疗手段难以明显改善患者上肢运动功能；最后一点是本研究样本量较小，需要进一步扩大样本量以证实BTX-A治疗SHACS的确切疗效。此外，目前肉毒毒素注射的最佳剂量、稀释度和注射点仍没有一个确切的标准，仍需进一步研究加以明确。

本研究存在以下不足：首先是样本量偏小。研究中我们发现，大部分脑卒中后偏瘫肩痛的患者，其肩痛原因往往是多种病因同时存在，因此完全符合入组条件的单纯的SHACS患者病例数不多；二是入组的患者部分合并有偏瘫上肢肩袖损伤、肩关节积液、交感神经营养障碍等病因，分析结果未能去除上述混杂因素的影响；三是随访时间较短，BTX-A疗效时间一般在3～6个月，本研究仅随访至治疗后4周，尚不能确定BTX-A的远期疗效。

综上所述，常规康复训练与BTX-A注射联合常规康复训练治疗SHACS的效果存在差异。BTX-A注射联合常规康复训练对改善疼痛评分、肩关节活动度的效果优于常规康复训练治疗。而BTX-A治疗SHACS的远期疗效仍需进一步研究。