原发性主动脉壁血栓致腹主动脉-髂动脉骑跨栓杂交手术一例

周广法 赵福成 张文涵 孟波军 洪星禹

病人,男性，54岁。因双下肢发凉、麻木伴疼痛6小时，于2021年2月10日入院。体格检查：双下肢皮肤苍白，皮温低，疼痛，未触及双侧股动脉、双侧足背动脉及胫后动脉搏动，双下肢运动及感觉功能均减退。2年前患右下肢动脉血栓，肠系膜上动脉血栓，1年前患左下肢动脉血栓，均行置管溶栓术。

主动脉及下肢动脉CTA检查提示：(1)左锁骨下动脉以远主动脉弓，降主动脉中下段管腔内见条状，斑片状低密度充盈缺损，管腔轻度狭窄；(2)腹主动脉下段、双侧髂总、髂内、髂外动脉局部管腔未见造影剂充盈，长度分别为143.6 mm(左侧)和100.0 mm(右侧)。右侧髂外动脉内见条状充盈缺损影，相应管腔轻-中度狭窄。右侧股浅动脉管腔未见造影剂充盈，长度约132.88 mm。右侧腘动脉及双侧远端动脉造影剂充盈不良(图1、2)。

图1 主动脉弓远端，降胸主动脉血栓形成(白色箭头) 图2 腹主动脉下段，双髂动脉骑跨栓，右股浅动脉血栓形成 图3 Fogarty导管取栓术后腹主动脉，双侧髂动脉血流通畅 图4 术中造影，主动脉弓远端及降胸主动脉血栓形成(黑色箭头) 图5 胸主动脉覆膜支架置入 图6 左肾动脉开口闭塞(黑色箭头) 图7 保护右肾动脉开口下AB46球囊取栓后左肾动脉显影(黑色箭头)

心脏彩超及心电图检查均未见异常。血液生化及免疫检查：(1)TG升高(2.05 mmol/L)，HDL-C降低(0.78 mmol/L)；(2)HHcy：22.81 μmol/L；(3)易栓症：PLG活性降低(61.0%)；(4)D-D升高(2.21 μg/ml)；(5)MYOG及CK均升高，分别为1430.0 ng/ml和457.14 U/L；(6)抗心磷脂抗体，抗核抗体系列、免疫球蛋白、补体、类风湿因子(RF)、抗链“O”(ASO)均未见明显异常；(7)ESR升高(122.0 mm/h)；(8)hs-CRP升高(120.53 mg/L)。

诊断为胸主动脉血栓形成，腹主动脉-双髂动脉血栓形成，右股浅动脉血栓形成。静吸复合麻醉下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，腹主动脉-双髂动脉-下肢动脉取栓术。

治疗经过：经双股动脉切口，5F Fogarty取栓导管同时自腹主动脉下段至双侧股总动脉取出大量灰白色胶状物质，病理检查证实为白色血栓，少量暗红色血栓。4F Fogarty取栓导管置双侧股浅动脉以下，取出长条状白色血栓。左侧股总动脉置入6F鞘，5F“金标猪尾”导管造影确认腹主动脉、双侧髂总动脉、髂外动脉及股动脉血流通畅，取栓效果明确。升主动脉上端造影示(图3)：主动脉弓及胸主动脉局部充盈缺损，与术前CTA相符。精确测量后沿导丝置入胸主动脉覆膜支架(Medtronic VAMF3030C200TE)(图4),自左锁骨下动脉开口下端约4 cm至胸主动脉远端精确释放支架(图5)。造影检查：支架膨开良好，左肾动脉未见显影，局部充盈缺损，考虑因支架释放过程中胸主动脉血栓脱落致左肾动脉开口闭塞。球囊导管(Biotronik AG 5mm×4cm)保护右肾动脉开口下，经左侧股总动脉置入AB46球囊导管至支架下方取出大量白色血栓，造影确认肠系膜上动脉、双侧肾动脉、双髂内动脉血流通畅(图6、图7)。6-0 Prolene滑线缝合股总动脉切口。病人术后发凉，麻木，疼痛症状明显改善。给予抗凝，抗血小板，扩血管及改善循环，降同型半胱氨酸治疗。术中左肾缺血时间约10分钟，术前肾功能正常，肌酐64.3 μmol/L，尿素氮5.22 mmol/L，术后肾功能指标一过性升高，最高肌酐157.3 μmol/L，尿素氮11.4 mmol/L，于术后第4天恢复至正常水平，肌酐88.3 μmol/L，尿素氮5.9 mmol/L。病人行传统Fogarty导管取栓联合介入治疗术后恢复良好。远期疗效需进一步随访。

讨论原发性主动脉壁血栓(primary aortic mural throm-bus,PAMT)定义为非动脉硬化及动脉瘤因素而附着于主动脉壁上的血栓，是导致远端动脉栓塞的罕见病，尤其是在年轻人中其并发症、发病率和死亡率很高[1]。血栓可位于升主动脉至肾下各个主动脉水平，并且根据受累动脉及其形态(固着或带蒂)而出现差异。有研究表明，降胸主动脉是PAMT最常见的部位(74%)，特别是主动脉弓远端和降胸主动脉交界处交界处，其次是腹主动脉(14%)和升主动脉(12%)[2]。本例为54岁男性病人，血栓部分自主动脉弓至髂动脉均可见。正常主动脉中血栓形成的病因可能与许多疾病相关，如化疗、可卡因摄入、原发性血小板减少症、某些高凝状态、肝素诱导的血小板减少症、炎症性肠疾病、急性胰腺炎、钝性创伤和主动脉壁肿瘤等[3]。该例病人高脂血症，高同型半胱氨酸血症，易栓症：PLG活性降低均支持高凝状态的观点。

原发性主动脉壁血栓在未出现并发症(脑卒中，内脏动脉及肢体动脉栓塞)之前较隐匿，一旦出现并发症，根据心电图、心脏超声排除心源性情况下，经食管主动脉超声以及MRA，主动脉CTA诊断原发性主动脉壁血栓[4]。该病人先后两次出现肢体动脉以及内脏动脉栓塞事件，都未明确病因，此次下肢CTA检查发现降主动脉下段有充盈缺损，行主动脉CTA检查明确病因。目前，原发性主动脉壁血栓的治疗可分为两部分：第一、致远端动脉栓塞血栓的治疗，如该病人使用Forgarty取栓导管取出腹主动脉-双髂总动脉以及右侧股浅动脉血栓；第二、主动脉壁血栓本身的治疗，如本例病人置入胸主动脉覆膜支架隔绝血栓，预防再次栓塞的发生。治疗方法包括抗凝治疗、外科手术以及腔内治疗，可根据其形态学分类和位置分类采取不同的策略[5]。本例病人使用传统双侧股动脉切开经Forgarty导管取栓伴胸主动脉覆膜支架置入的杂交术式取得良好效果。

腔内治疗最大的隐患是在交换导丝、导管和造影剂推注以及支架释放过程中的医源性栓塞。本例病人支架释放后血栓脱落阻塞左肾动脉开口。为了预防此并发症，有专家建议血管内超声代替造影剂推注。经肱动脉穿刺将5F“猪尾”导管置于距血栓较远的升主动脉，使用较小剂量造影剂量，较低注射压力(<600 PSI)预防血栓脱落。利用望远镜技术使用软头导丝配合角形导管通过血栓段。缓慢释放支架并禁止后扩。预防内脏动脉或者肢体末端动脉栓塞可使用远端滤网或者球囊置于内脏动脉，或使用类似于wallstent的“篮子状”可回收支架预防栓塞。在支架释放过程中经对侧股动脉使用大导引鞘可能捕捉血栓碎片。最后造影确认并评估内脏及肢体动脉的完整性[6]。