腹腔镜楔形肝切除治疗原发性肝脏异位妊娠一例

徐冬 朱陈 王萍 张丽 陈功

病人，女，29岁，已婚。于2021年7月21日因停经48天，右侧腰部不适2天就诊。体格检查：下腹部可及剖宫产手术瘢痕，右侧肝区叩之不适。阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位、无压痛，双侧附件未及异常。于2010年行剖宫产手术。无功能节育器置入手术史及盆腔炎、输卵管炎症及异位妊娠等病史。生育史：孕4产1，三次药物流产史(末次2020年10日)。月经史无明显异常。血绒毛膜促性腺激素(serum human chorionic gonadotropin,HCG)为14 516 mIU/ ml，中性粒细胞78%。彩超检查：肝右前叶下缘可见24 mm×27 mm×19 mm囊性包块，形态规则，囊壁厚度不一，腔内可见12 mm×6 mm×2 mm类胚胎结构，未见卵黄囊及胎心搏动，仅包块周边见稀疏血流信号(图1A)，子宫及双附件内均未及孕囊回声。CT及MRI检查：肝脏V段囊性病灶，大小约30 mm×25 mm，其内见结节(图1B)。

行腹腔镜探查术，在脐下缘置入1 cm Trocar(A点)，在左侧髂前上脊内侧1 cm置入0.5 cm Trocar(B点)，探查可见瘢痕子宫，大小约51 mm×51 mm×43 mm，与腹前壁粘连，无子宫-腹腔瘘形成，双侧卵巢、输卵管无明显异常；Douglas窝未见明显积液；胃、小肠、结肠、脾脏未及明显异常；在肝脏第V段可及24 mm×27 mm×19 mm孕囊，无搏动，境界清楚，着床于肝脏第V段(图1C)。肉眼诊断：原发性肝脏V段异位妊娠。拟行腹腔镜下肝脏V段楔形切除术：在剑突下两指偏左1 cm置入1.2 cm Trocar(C点)，在右侧锁骨中线与脐水平线交点置入0.5 cm Trocar(D点)，阻断第一肝门，距离孕囊边界1 cm利用超声刀行楔形切除，检查创面无出血、胆漏后松开阻断带(阻断12分钟)，电凝处理肝创面渗血。延长C点切口至3 cm，置入一次性切口保护套后以标本袋完整取出孕囊，剖验可及囊内胚胎(图1D)，快速病理诊断为肝脏妊娠(图1E)，病人于术后第3天出院。随访HCG于术后第7天降至正常范围(参考值：0～5.3 mIU/ml)(图1F)。

A.彩超见PHP的囊性病灶及周边稀疏血流信号。B.腹部MRI冠状位片可及肝脏右前叶下缘囊性包块伴腔内结节(黑箭头所示)。C.术中探查可及肝脏第V段的囊性包块(黑箭头所示)。D.病灶肉眼观，剖验可及胚胎组织。E.快速病理示在肝组织内查见胎盘绒毛组织(HE×100)。F.病人术后的HCG下降曲线的流动或肠蠕动，顺时针移行至上腹部并着床于血供丰富的诸如肝脏等实质器官表面，在重力作用下，病人仰卧位时受精卵易着床于上腹部位置最低、表面积最大的肝右叶[2]。PHP发病率远低于输卵管或盆腔等部位的异位妊娠，检索PubMed数据库发现，自1952年至今全球仅有41例PHP的文献报道[3]。宫内节育器或长期口服避孕药，输卵管或盆腔慢性炎症，剖宫产手术史导致的瘢痕子宫等因素可能与PHP相关[4]。本例病人因剖宫产手术导致的瘢痕子宫以及三次药物流产史，可能是导致此次PHP的诱因。PHP的绒毛膜渗入肝组织获取持续的血液供应，因不会发生蜕膜反应，故常在12周内流产，而孕囊破裂导致的急、慢性出血可诱发低血容量性休克。PHP的病死率约为输卵管妊娠等异位妊娠的5～7倍[5]。提高PHP的早期诊断率，对降低PHP的病死率至关重要。

讨论腹腔异位妊娠罕见异位于肝脏、脾脏、肠系膜、大网膜等上腹部脏器[1]。肝脏异位妊娠分为原发性和继发性，以后者多见，多为早期输卵管妊娠破裂腹腔种植所致。原发性肝脏妊娠(primary hepatic pregnancy,PHP)是指受精卵经输卵管逆蠕动进入盆腔后随腹腔液体

B超已成为筛查PHP的首选影像检查方法，但由于病人腹壁脂肪厚度差异、腹腔内空腔脏器内气体干扰等因素，可能导致假阴性。CT和MRI能从不同方向成像，既能发现孕囊并定位，又能明确孕囊内外的解剖结构，行对比增强后还可明确孕囊的血供情况，为确定治疗方法提供准确的影像信息。本例病人因停经48天伴右侧腰部不适、HCG异常升高就诊，阴超检查未及宫腔内孕囊及输卵管、卵巢异常，扩大检查范围后于肝右前叶探及囊性包块，并经CT和MRI进一步证实诊断PHP。鉴于PHP破裂可能诱发失血性休克危及病人生命，因此在选择治疗方法时应以出血风险最小、HCG下降最快为基本原则。本例病人孕囊直径<3.5 cm，我们直接行腹腔镜下肝脏第V段楔形切除术，病人术后第3天体温正常，无切口疼痛，正常进食和排便，生活自理。术后第7天HCG降至正常水平，随访3个月无明显不适。