浅谈公立医院全面预算管理的思考分析

李 静

一、前言

公立医院属于公益事业单位，不仅以创造社会价值、追求效益为目的，还应当发挥自身的公益性和社会职能。如此才能够提升成本控制、管理质量和资源使用效益，目前，公立医院将提升公益性作为了主要的目标。然而，一些公立医院在开展全面预算管理时缺乏明确的目标，没有将预算管理加入到自身战略管理中，也没有重视防范经营风险。本文探讨公立医院在执行全面预算管理时遇到的各种问题，并提出了相关的改进建议，以期促进公立医院的可持续发展。

二、公立医院实施全面预算管理存在的问题

（一）全面预算管理并未与战略规划结合

全面预算管理的目标就是促进整个医院的发展，应当采用系统的编制、执行、控制和考核方法，通过科学管理、健全体制和相互协调等打造有机的整体，进而促进设定目标的实现。但是，公立医院在实际工作中并未结合自身的战略规划，没有科学谋划战略愿景，也未设定量化的经营目标。此外，医院缺乏预算管理意识，管理人员和员工并未正确认识预算管理工作[1]。医院领导将医疗业务作为了管理重点，不断扩张自身的实体规模，却没有重视预算管理工作，觉得预算管理与自身无关，是财务管理人员的工作。部分医院只是在医院预算管理环节执行了预算方案审批工作，却未结合医院的战略规划，也没有执行有助于实现医院战略规划的反馈工作，过度扩张反而会影响医疗服务质量。我国在不断发展市场经济的同时，公立医院的资金来源也不再仅限于财政拨款，其资金来源越来越多元化，这代表公立医院已成为具有会计核算能力的独立的市场主体。不仅应当凸显运营的公益性特征，还应当通过自主经营提升自身的发展实力。自推出《预算法》和《政府会计制度》后，也全面地改革了医院财务制度，管理人员应当在全面掌握预算管理工作的同时，深入认识医院战略规划，避免出现与发展目标不符的预算工作。

（二）部门预算没有高度契合整体预算

虽然目前大部分公立医院已经开展了全面预算管理，然而在实际的执行环节，由于预算管理包含了各部门不同的业务内容，且缺乏精细化、完善的管理体系，所以无法取得理想的预算执行效果。再加上，在执行部门预算时并未结合整体预算，也没有明确的制度规范，例如临床工作者、医辅人员等并不重视预算管理，认为这不是本部门的工作，且配合财务部门的工作会加大自身的工作量，所以并未积极与预算管理人员协作，这也影响了全面预算管理的质量。在推出新预算管理制度后，公立医院不再满足于微观的预算体系，开始执行全面预算管理，而全面预算管理改革了内部原有的财务管理机制，在预算执行期间，需要划分好各部门的预算工作，并将各业务部所制定的预算目标加入到绩效评估标准中，进而实现对内部成本和工作绩效的显著提升。保证各主管部门可以主动配合整个预算管理目标的落实，有机地结合部门预算和整体预算，划分各人员的具体工作，进而改善预算管理效果[2]。

（三）缺乏健全的全面预算管理制度

公立医院目前在开展全面预算管理时，需要编制、执行和考核全面预算。在传统思想的作用下，部分医院的预算管理制度并不全面，规章制度十分零散，一些公立医院缺乏具有先进管理理念的管理者，其管理意识过于落后。财务人员并不具备对医院资源和预算管理工作的调配和监管权力，也无法保证医护人员可以积极、热情的工作；在部门配合和系统数据缺乏的情况下，自然无法提升工作质量。此外，医院在预算编制和审核环节，并未结合实际工作目标，随意性较大。大部分医院在实际工作中只是将往年数据作为了参考依据，例如医院去年的资源配置和发展战略等，预算编制在一年内只开展了一次。在预算数据的编制环节，如果缺乏可以借鉴的系统数据和规范的制度体系保障，就难以编制出与实际情况相符的预算内容，也难以准确的审批、审核和执行预算管理工作。

（四）缺乏科学严谨的绩效考评机制

绩效考评结果大多取决于科学管理，科学的激励制度可以给员工带来物质和精神的满足，所以应当在编制、执行和监督预算的整个过程中落实好绩效考核工作。但是公立医院存在公益性特点，所以不敢过于追求经济效益，也难以充分发挥出绩效考评的作用。只是按照财政要求管理了专项项目，却未在资金管理、成本费用等环节引入现代化的预算绩效考评机制。在考评人员绩效时，并未采取科学的考核方法，明确的考核目标，也未开展具有系统性和时效性的考核工作，同时，也未根据预算考核结果确定奖惩机制，职工并未积极执行预算管理工作。首先，没有全面应用绩效考评机制，只有将最终的全面预算管理结果与职工薪资挂钩，才能够尽可能地体现全面预算管理的作用。此外，社会并未采用严格的等级评定制度考评公立医院绩效，也没有开展全面的实地考察工作，医院为根据考评结果优化内部的医疗资源配置，难以反馈预算执行效果，也难以发挥绩效评估的作用。所以，应当制定科学严谨的预算绩效考评机制，并明确各部门需要达成的预算管理目标，有机结合部门工作和绩效管理，采用合理的激励机制激发员工的工作热情[3]。

（五）并未采用先进的信息系统

全面预算管理应当为医院内部管理提供支持。各医院采用了不同的经营管理模式，所以在全面预算管理方面也存在差异。医院并未开展标准、系统的全面预算管理工作，也没有采用有效的推广模式，各医院的信息技术发展程度不同，在信息技术缺乏的情况下，各部门难以在预算管理中开展有效地配合，进而形成各自为政的局面，对预算管理效果造成影响。

医院在不断加大改革力度的同时，国家颁布了各项医改政策，这加大了公立医院的工作难度，政府对医院提出了改革付费制度、开展分级诊疗和医联体建设等要求，这加大了医院的工作压力，也对其业务收入造成了影响，出现了缺乏充裕资金、存在过重负债、老化设备和缺乏技术人才等问题。政府从经营战略、投资和资源配置等方面，对医院提出了更加严格的要求，医院必须将粗放式的管理工作转变为精细化的管理工作，通过全面预算管理加强自身的生存实力。

三、全面预算管理给公立医院带来的意义

（一）为公立医院战略发展提供方向

战略管理在公立医院中有着核心的地位，并且围绕战略管理展开了各种其它的管理工作。公立医院通过对预算的全面管理，能够使自身的发展获得更好的方向，能够作为基础，帮助公立医院更好的对战略目标进行管理，以此来使公立医院的发展能够更加健康。

（二）帮助公立医院优化资源配置

在全面编制预算阶段，公立医院的规划和调配，需要全面统筹现有的人力、财力以及物力等，合理的对其进行制定，使组合的作用能够得到充分的发挥，并尽可能的发挥出人力、物力方面的作用。公立医院通过预算管理工作不仅能够规划未来的发展战略，还能够全方面的对现有的资源进行盘点，能够再次从整体上调配资源的用处，能够使资源的效能得到有效的发挥。

（三）对财务风向的防控

在对预算进行全面管理的过程中，公立医院需要将资金分配到各个部门，并且需要在预算管理阶段，全面的对经营阶段进行监督和管控，通过对指标的分析和对比，能够了解公立医院的实际经营和预算情况，对存在较大偏差的项目进行尽早的发掘，并且对原因进行查找，对存在的偏差进行及时的纠正，使财务能够免于受到风险的影响。

（四）帮组公立医院更好的进行考核监督

公立医院在进行管理的过程中，需要从内容的角度出发，将预算管理全面的落实到公立医院内部的考核、监督阶段中，并且在公立医院内部各经营管理阶段中，落实考核与监督工作，使公立医院能够全面的提升自身的管理水平，使公立医院能够达成所制定的战略目标。[4]

四、公立医院优化全面预算管理的建议

（一）确定合理的预算方法，优化预算编制内容

医院的实务工作应当以预算编制为起点，各职能科室在预算编制环节应当结合自身的职责和各项业务的发展规划，通过科学的预算编制，合理编制各类预算项目。

1.编制收入预算

医院应当按照诊查、治疗、手术和护理等分项目，划分自身的医疗收入，在编制预算的过程中，应当根据各项目去年的收入占比以及增长率预计结果，开展增量预算，也可以按照从下到上的模式开展预算工作。按照不同的诊查收费标准、各护理级别的占比、住院人数等确定诊查收费和护理收费标准，门诊部和住院部应当按照床位费和床位使用预计数等，确定诊查收费及其床位收费标准，按照去年收入和增长率预计结果等预算治疗收费和手术收费标准。

财政补助主要包含了基本补助和专项补助，医院应当按照不同的财政政策，尤其应当结合医改政策，依据已通过审批的科研项目，各医学院所提供的教学经费开展收入预算。在预算这两项收入时都可以引入零基预算法。

需要核算的其他收入不包含医疗、财政补助和科教项目等收入，主要收入来源就是培训、租金和捐赠等，由于这些业务收入并非经常性的，所以需要以确定收到的款为依据，开展收入确认，例如以合同预算收入金额为租金收入的确认依据，在收到款项时才能够确定具体的捐赠收入。

2.编制支出预算

医院可以由预算部和科室预算部负责业务成本预算和管理费用预算工作。统一不同职能科室的预算编制，并从上到下发放给各科室。人员经费主要用于在编、非在编和离退休等人员的工资福利支出，其中，应当以人社局确认的工资标准为依据，确定和预算人员档案工资及新增员工数等，并弹性预算“五险一金”。以各科实际下达的人员为依据，预算人员经费。以固定资产、无形资产的初值和折旧值为依据，开展年限固定预算。此外，医院应当对业务招待公用经费实施统一预算；安排总务科、设备科等职能科室负责零基预算保洁运送费、洗涤费、水电费和修缮房屋及设备的费用等；以床位编制数、科室实际面积等为依据，预算各科室需要分摊的预算指标。

并弹性预算卫生材料费，以前三年的卫生材料费耗用量为依据，计算百元医疗收入耗用均值，并预算医疗收入，以两者的计算结果为依据开展预算工作；并对公用经费实施零基预算，例如采用定额和定员法预算办公用品费和培训费。

全面预算管理有助于深入改革公立医院，并凸显医院与时俱进的特征，是公立医院最关键的现代管理模式，关系着精细化管理的实施结果。所以，公立医院应当借鉴现代医院的做法，全方位地建设全面预算管理工作，不断加强自身的服务水平，加强自身的管理能力和竞争实力。将实际的项目支出内容作为财政补助支出预算依据；将课题申报和所编制的教学项目作为科教项目预算依据；将应交税金等有几率发生的事作为其他支出的编制依据。这些支出都是院部需要预算的项目。

（二）构建全面的预算管理信息化管理平台

医院应当在预算管理中全面引入信息系统，并设计整个系统的方案，在开展整个预算管理工作时，应当将预算控制作为第一道程序，在开展预算管理的同时，在采购、固定资产库存和资金使用审批等环节落实好管理工作，管理部门根据所反馈的预算执行结果，可以有效控制整个医院的资金运行。此外，还应当采用系统程序有效串联整个控制流程，采用信息系统管理医院的预算、物资采购和资金使用等。三个系统看似独立却可以相互作用。同时，医院还可以采用预算管理系统设定各项预算指标、下达预算编制、控制预算过程和调整预算工作等，将信息系统引入到资金使用审批、物资采购管理等环节，可以实时查询和反馈预算指标执行进度。[5]

（三）重视成本控制和预算管理

预算职能部门在编制支出预算的过程中，应当明确需要控制的重点费用项目，例如会议费和招待费等，相关职能部门应当全面调查自身负责的各项业务，充分调查和论证预算数据。同时，还应当要求预算职能部门不断加强预算编制能力，优化预算编制质量，并加强成本控制效果。

在执行预算的同时，应当严格按照额度标准开展循环支出预算，监督好预算执行效果。在执行预算工作的同时，应当落实好相应的考评机制，按照预算执行效果确定各科室和医务工作者的薪资，加强各科室和医务工作者的责任性、权利意识和利益观，尽量保证管理人员和医务工作者可以积极工作。

（四）强化预算考核力度，搭建管理长效机制

医院可以采用HRP 平台有机地结合内部的业务和财务工作，在预算的编制、执行、反馈和调整等整个环节，开展闭环管理工作，如此可以避免对预算管理质量造成影响。其中，最后的管理闭环就是预算考核，医院应当以各项业务和各部门的职能为依据，制定各类考核方案。例如不仅应当考核临床科室完成年度业务预算指标的情况，还应当从专家门诊人数等方面，对其实施分级综合考评，保证各科室的健康发展；在考核职能部门时应当加入预算中期和归口预算的调整率和执行率等指标。

为了制定长效的预算管理机制，医院还应当管理好预算绩效目标，在重要项目中投入优质资源、制定绩效目标，在归口论证中引入负责制，并开展擂台竞赛和专家论证等活动，合理的投入预算资源；此外，医院还应当落实好预算公开制，主动接受全院监督，全面、切实的落实各项预算项目；同时，应当分类管理预算，联合专家共同评估重大项目，提升立项论证的强度和绩效考核的力度；采用精细化的形式管理日常项目，制定指标定额管理制度，管理好各个预算环节，尽量避免出现严重浪费。

五、结语

我国公立医院在不断加大综合改革力度的同时，大部分公立医院都具备了先进的管理制度。公立医院想要凸显自身的公益性，就应当做好对成本的控制，对管理质量和资源使用效率的提升，并将其作为内部战略目标。全面预算管理属于现代化经营管理模式，也是公立医院应当重点改革的工作，可以保证公立医院的进一步发展。公立医院目前应当解决的首要问题是，如何通过科学的全面预算管理，完善内部的管理工作，进而合理高效地使用资源，减少实际运营成本，合理的配置运营目标和内部资源。