区域协同救治体系建设改变了什么？——中国最早的胸痛中心数据分析

孔冉冉，龙锋，易绍东，张金霞，顾晓龙，向定成

《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》显示，心脑血管病已经成为中国人口死亡的首位原因，高于肿瘤和其他疾病，占人口死因的40%以上[1]。中国急性心肌梗死患者的回顾性研究——China PEACE 研究结果显示，从2001 到2011 的十年间，急性心肌梗死患者的院内死亡率一直维持在10%以上且十年内未发生显著变化[2]，说明我国急性心肌梗死救治水平与西方发达国家还存在很大差距。南部战区总医院2011 年3 月27 日成立了中国首家以区域协同救治体系建设为理念的胸痛中心[3]，旨在为急性胸痛患者提供快速诊疗通道，以缩短包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时间，提高救治成功率。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是考察胸痛中心运行质量的最主要病种，本研究拟通过回顾性分析中国首个以区域协同救治体系为依托的胸痛中心成立前后行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的STEMI 患者救治时间和院内死亡率的变化趋势，评估胸痛中心的运行质量，探索未来的改进方向。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究采用回顾性分析，从胸痛中心数据库中 提 取2010 年1 月1 日 至2017 年12 月31 日 的数据进行分析。南部战区总医院于2011 年3 月27 日成立了国内首家胸痛中心。从2010 年1 月1日至2017 年12 月31 日，我院共收治急性胸痛患者6 000 余例，其中2 782 例确诊为STEMI，排除溶栓后补救性PCI、择期PCI、急诊仅造影、择期仅造影、未接受再灌注治疗及无法明确发病时间的患者，入选的1 570 例接受PPCI 治疗的STEMI 患者，根据年份分为8组，即2010 年组（n=75）、2011 年组（n=117）、2012 年组（n=195）、2013 年组（n=227）、2014 年组（n=235）、2015 年组（n=235）、2016 年组（n=247）、2017 年组（n=239）（图 1）。其中，STEMI 的诊断标准参照2012 年第三版心肌梗死全球通用定义。

图1 研究对象筛选流程

1.2 基于区域协同救治体系的胸痛中心运行模式[4]

所谓区域协同救治体系，就是在一定区域范围内建立以具备PPCI 能力的医院为核心，将周边基层医院和院前救护车整合起来形成区域协同救治的快速反应机制，使STEMI 患者一旦发生首次医疗接触（FMC）后就能在最短时间内被送至具备救治能力的地点接受最佳治疗，通过制订涵盖急性胸痛救治全程的诊治流程图及管理制度约束救治体系的运行。该体系的运行模式为：所有急性胸痛患者一旦与PPCI 医院急诊科、救护车或者基层医院的医护人员接触后，要求FMC 人员必须10 min 内完成首份心电图，并将此份心电图立即传输至胸痛中心微信群，或者连接12 导联心电图远程实时监护设备，电话通知PPCI 医院的心血管内科值班医师通过值班手机查看心电图或者监护信息，帮助首诊医师明确诊断并指导现场分诊，对于诊断明确的STEMI患者，实行绕行非PCI 医院、绕行急诊科和冠心病监护病房（CCU），由救护车直接送进导管室，并在患者到达前启动导管室及PPCI 团队，以最大限度地缩短STEMI 患者的救治时间。同时要求所有岗位的医护人员必须实时准确记录各类诊疗活动的时间节点，以便进行时间节点管理和质量控制分析，上述时间节点必须及时上传至中国胸痛中心认证云平台数据库之中，作为国家胸痛中心认证和质控的基础。

1.3 持续质量改进机制

胸痛中心为每个关键救治环节确定了主要质量控制指标及目标值，要求每个季度（早期每个月）召开一次基于数据分析的质量分析会和典型病例讨论会，由参与区域协同救治体系建设的各相关部门共同参与，通过对上述质控指标和预后指标的趋势以及救治延误的典型病例进行分析，寻找延误原因，并根据主要质控指标的实际达标情况适时调整目标值，促进持续质量改进。

1.4 基本资料

收集患者的一般临床资料，如性别、年龄、血压、心率、危险因素（高血压史、糖尿病史、吸烟史、血脂）、既往病史（心肌梗死史、脑卒中史等）、肌酐、超声心动图测定的左心室射血分数（LVEF）值、室壁瘤、药物[抗血小板、降脂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AECI/ARB）、β受体阻滞剂]使用率、住院天数、住院费用等；PPCI术中信息包括了罪犯血管、是否行血栓抽吸和是否应用主动脉内球囊反搏术（IABP）；关键时间节点包括了从发病到FMC（S-to-FMC）,FMC 到球囊扩张时间（FMC -to-B),进门到球囊扩张时间（D-to-B)，发病到球囊开通血管（总缺血）时间（S-to-B）。预后指标主要是院内心力衰竭发生率和院内死亡率。

1.5 统计学分析方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析；不满足正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Walliis H 检验。计数、分类及等级资料采用百分比表示，组间比较用χ2检验，组间各时间节点、心力衰竭及死亡率的比较采用线性回归的方法进行趋势检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 8组患者一般临床资料比较（表1）

表1 8组患者一般临床资料比较[例（%）]

研究共纳入了1 570 例患者。2017 年组患者的糖尿病比例要高于其他组（P<0.001）；8组患者血栓抽吸的比例总体呈逐年递增趋势（P<0.001）；其次，8组患者在吸烟史、PCI 史、脑卒中史、血栓抽吸、IABP 使用率、LVEF、室壁瘤、他汀类药物和AECI/ARB 药物的使用率等方面存在统计学差异（P<0.05）。而8组患者在性别、年龄、高血压史、肌酐、罪犯血管、住院天数、住院费用、抗血小板和β 受体阻滞剂使用率等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 院内心力衰竭发生率和院内死亡率比较（图2、图3）

图2 2011～2017 年STEMI 患者心力衰竭发生率趋势检验图

图3 2010～2017 年STEMI 患者院内死亡率趋势检验图

胸痛中心成立后，院内心力衰竭发生率从2011年 的25.6% 下 降 至2017 年 的22.2%（P<0.001）（胸痛中心成立之前的病历记录中并未强制要求按照Killip 分级标准进行心功能诊断，因此2010 年STEMI 患者心力衰竭数据缺失）；患者的院内死亡率明显下降，从2010 年10.7%下降至2017 年3.4%（P<0.001）。

2.3 救治时间节点比较（图4）

8组患者S-to-FMC 时间从2010 年116 min 缩短 至2017 年 的85 min（P=0.247，图 4A）；FMCto-B 从2010 年的264 min 缩短至2017 年的163 min（P<0.001，图 4B）；D-to-B 时间从2010 年109 min缩 短 至2017 年43 min（P<0.001，图 4C）；S-to-B 从2010 年402 min 缩 短 至2017 年 的285 min（P<0.001，图 4D）。

图4 2010～2017 年STEMI 患者S-to-FMC（4A）、FMC -to-B（4B）、D-to-B（4C）、S-to-B（4D）趋势检验图

3 讨论

中国急性心肌梗死的发病率和死亡率均呈快速增长趋势。据估计，到2030 年，中国急性心肌梗死患者将从2010 年的810 万增至2 260 万[5]。分析中国急性心肌梗死患者死亡率居高不下的原因，主要是早期接受再灌注治疗的比例低，而后者主要是由于患者自身延误和医疗系统延误构成。

作为中国最早的胸痛中心，7 年区域协同救治体系建设究竟改变了什么？本研究显示区域协同型胸痛中心成立后，STEMI 患者的救治时间总体呈明显缩短趋势，其中以PPCI 医院的院内救治时间，即D-to-B 时间缩短最为显著。通过优化院内流程，实施院前传输心电图、绕行急诊和CCU、院前启动导管室等策略，并通过定期召开质量分析会，分析延误原因，逐步调整D-to-B 目标值，当前的平均D-to-B 时间已降至43 min，最短低至19 min，远远低于指南推荐的90 min，达到国内外领先水平。

此外，胸痛中心建设逐步延伸到院前救护车和基层医院的救治，强调要缩短整个医疗体系的救治延误。当前结果显示STEMI 患者的FMC-to-B 时间缩短至163 min，较2010 年缩短了101 min。但与指南推荐的120 min 还有一定的差距[6]，与瑞典和美国的研究结果相比[7-8]，仍然有很大改进空间。分析我国医疗系统延误的原因，主要是大量的胸痛患者首诊于诊所、社区服务中心或者乡镇卫生院时，很可能被误诊为呼吸或者消化系统疾病而耽误治疗，甚至给予止痛治疗而掩盖病情；另一方面我国目前经救护车入院的心肌梗死患者比例较低，且由于我国目前120 急救模式遵循急诊就近原则，很多拨打120 的患者很可能被就近送至不具备PPCI 甚至连溶栓都无法开展的医院，使患者不得不实施二次甚至多次转诊才能到达具有救治能力的医院。而当前的区域协同救治体系，虽然一定程度上改变了这一救治模式，但结果尚不理想。主要原因在于我国目前仅有2 000 多家胸痛中心，且基本位于中心城市，难以满足广大胸痛患者的救治需要，大部分基层医院并未进入该体系，即使是区域体系内的医院，部分也需要经过1 h 以上的车程才能到达临近的胸痛中心，而国土面积与中国相近的美国，胸痛中心的数量已达5 000 多家。因此急需在中国建立更多符合认证要求的胸痛中心和基层胸痛中心，缩小单个胸痛中心覆盖的半径、减轻单个胸痛中心承担的救治负担，使管理更高效、转运更快捷。

目前院内救治延误显著缩短，但患者自身延误依然严重。纳入我国21 个省份53 家大型医院的China PEACE 研究显示，急性心肌梗死患者发病到进入医院的中位时间为4 h（中位数:2.0～7.5 h）[9]；与此一致的是，我国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS）结果表明，急性心肌梗死患者从发病到到达二级医院就诊时间平均为5 h，而到达三级医院平均长达8 h。赵振燕等[10]纳入我国不同省、市和县级医院的18 536 例STEMI 患者的研究结果显示仅24.2%的患者在3 h 内就诊。本研究中患者自身延误时间虽然较上述研究结果明显缩短，但依然超过1 h，高于美国国家心血管数据注册研究报道的50 min[11]。为有效缩短患者自身延误，从2015 年开始，多个学术组织共同发起了“1120心肌梗死救治日”活动。同时，《中国胸痛中心认证标准》[12]和《中国基层胸痛中心认证标准》[13]均要求所有胸痛中心均要走进社区、联合媒体进行急性胸痛、心肺复苏、健康生活方式等相关知识的大众培训和教育，以缩短S-to-FMC、提高急性胸痛患者拨打急救电话经救护车入院的比例。

随着救治时间的缩短，本研究中STEMI 患者的心力衰竭发生率及院内死亡率均明显下降，证实了胸痛中心建设的有效成果。但与国外研究结果相比仍有一定的差距[14]。尤其是2017 年心力衰竭发生率和死亡率均出现反弹趋势，可能与基层医院的数量急剧增加而缺乏有效的管理和培训有关。

总体评价，区域协同救治体系型胸痛中心能够通过缩短中国STEMI 患者的救治时间，尤其是PPCI 院内救治时间和医疗系统的延误，从而有效降低死亡率和心力衰竭发生率，这对中国以及发展中国家均具有重大意义。但这种以PCI 医院为主体推动的医疗模式并未能有效地解决基层医院的转诊延误和患者自身延误，这两个问题的解决均有赖于政府的积极参与和支持。

本研究存在一些不足之处：（1）这是一个单中心的回顾性研究，该结果不能代表所有中国胸痛中心的运行情况；（2）2010 年属于胸痛中心筹建期间，部分数据不完整或者缺失；由于发病时间是通过患者或者家属回顾获得，不可避免存在一些回顾偏倚；（3）本研究只分析了STEMI 患者的院内死亡率，长期随访结果尚待进一步求证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突