经鼻高流量湿化氧疗在COPD合并呼吸衰竭病人肺康复中的近期及远期疗效研究

王国玉 石文达 王璐 王浩宇

COPD是一种持续气流受限导致的慢性肺气肿或支气管炎症，可进一步发展为呼吸衰竭和肺心病，具有高致残率、高病死率的特点[1-2]。COPD病人急性发作期常由于支气管黏膜炎症水肿、痰液堵塞支气管腔等造成病人呼吸衰竭。目前，无创正压通气是COPD伴呼吸衰竭病人的常用治疗手段，疗效确切，但病人耐受性差、并发症较多[3]。经鼻高流量湿化氧疗是一种新型的氧疗方式，气体湿化效果良好，可有效维持气道正压，且病人舒适度高、耐受性好[4]。本研究以我院老年病科收治的COPD合并呼吸衰竭病人为观察对象，分析高流量湿化氧疗对此类病人血气指标、肺功能、COPD治疗效果、并发症及远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年1月至2020年5月老年病科收治的82例COPD合并呼吸衰竭病人作为观察对象，其中男49例，女33例，年龄65～83岁，平均(69.48±2.71)岁，APACHEⅡ评分为(15.03±1.58)分。根据医生及病人意愿分为观察组42例和对照组40例，观察组病人给予高流量湿化氧疗，对照组给予无创正压通气治疗。2组病人性别、年龄、APACHEⅡ评分、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合COPD诊断标准且处于稳定期[5]；(2)病人或病人家属自愿加入并签署知情同意书；(3)年龄65～83岁；(4)Ⅱ型呼吸衰竭病人；(5)鼻咽部正常者；(6)临床资料完整者。排除标准：(1)神志不清或有精神疾病史者；(2)有创治疗者；(3)治疗过程中死亡者；(4)合并重症感染者；(5)合并严重心脑血管疾病者；(6)伴有恶性肿瘤者；(7)严重器官功能衰竭者；(8)伴有血液系统疾病者；(9)依从性差者。

1.3 方法 对照组病人给予常规无创正压通气治疗(Philips TRILOGY100，飞利浦投资有限公司)，将呼吸机模式调节为S/T，初始氧浓度为30%，呼气压力5～8 cmH2O，吸气压力7～10 cmH2O，设置频率为10～16次/min。病人白天氧疗6 h，晚上氧疗6 h，治疗3 d。后续根据病人血气指标调整呼吸机参数，保持SpO2≥90%。出院后病人根据需要居家使用无创正压通气治疗。

观察组病人采用高流量湿化氧疗仪治疗(Airvo，费雪派克医疗保健有限公司)，采用双腔鼻导管吸氧，初始温度为37 ℃，吸氧浓度为35%，流量调整为30～50 L/min，治疗时间>6 h。根据病人生命体征及血气指标，调整湿化氧疗参数，保持SpO2≥90%。治疗3 d，若病人出现病情恶化及时进行导管插管治疗。出院后病人根据需要居家使用高流量湿化氧疗仪。

1.4 观察指标 观察2组病人治疗前后的血气指标、肺部功能、治疗有效率和并发症情况。2组病人随访时间均为6个月，记录2组病人的末期随访指标。在治疗前和治疗后72 h，抽取病人动脉血，使用血气分析仪(GEM3500，美国GEM公司)检测SpO2、PaO2、动脉血pH值、PaCO2。采用肺功能检测仪(MasterScreen PFT Systerm，德国耶格公司)检测FVC、FVC占预测值百分比(FVC% pred)、FEV1及FEV1占预测值百分比(FEV1% pred)。

治疗有效为呼吸频率及症状明显改善，意识逐渐恢复；无效为病人病情加重，或症状未改善。有效率=有效例数/病人总数×100%。末期随访指标包括6 min步行距离(6MWD)、COPD评估测试(COPD assessment test, CAT)评分、改良英国医学研究委员会呼吸困难指数(modified British medical research council, mMRC)、博格呼吸困难量表评分(Borg score)与BODE指数。其中BODE指数包含BMI、气流受阻程度、呼吸困难程度与运动能力。

2 结果

2.1 2组治疗前后血气指标比较 治疗前2组病人PaCO2、SpO2、PaO2、动脉血pH值差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组病人SpO2和PaO2升高(P<0.05)，PaCO2降低(P<0.05)，且观察组PaO2高于对照组(P<0.05)，PaCO2低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后血气指标比较

2.2 2组治疗前后肺功能比较 治疗前，2组肺功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组病人FEV1、FEV1% pred、FVC% pred与FEV1/FVC均有所升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后肺功能比较

2.3 2组病人临床疗效比较 治疗后，观察组有效率为92.85%(39/42)，对照组为57.50%(23/40)，差异有统计学意义(χ2=13.889，P<0.001)。

2.4 2组病人并发症发生情况比较 治疗后，观察组口干、鼻出血、腹胀等并发症的发生率为19.05%(8/42)，对照组为37.50%(15/40)，差异无统计学意义(χ2=15.0，P=0.241)。

2.5 2组病人末期随访比较 治疗前，2组6MWD、CAT评分、mMRC评分、Borg评分、BODE指数差异均无统计学意义(P>0.05)；6个月随访发现，2组病人6MWD升高，CAT评分降低；观察组mMRC评分明显升高，Borg评分与BODE指数明显降低(P<0.05)。观察组末期随访6MWD与mMRC评分高于对照组，CAT评分、Borg评分与BODE指数低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组末期随访情况比较分)

3 讨论

COPD并发呼吸衰竭可诱发肺性脑病，若干预不及时则可影响病人预后，增加病死率[6]。无创氧疗是治疗COPD合并呼吸衰竭的主要方法，无创正压通气有助于气体交换，改善氧合功能，缓解呼吸肌疲劳，降低病死率[7]。采用无创通气治疗COPD的疗效显著优于低流量吸氧，但该方法易导致不良反应，耐受性较差，恶化临床结局[8]。COPD病人肺功能不完全可逆的进行性下降，是COPD预后不良的主要原因。

经鼻高流量氧疗具有可调节的高流量氧气、精准的氧浓度、适合的加温等特点，能够明显增加病人的舒适感和依从性，在减少呼吸做功的同时能够保护气道的纤毛清除功能。在临床应用中，经鼻高流量氧疗无需密封的鼻塞导管即可将高浓度、高通量的气体精准化地运输至肺部，其中还配备空氧气体混合器、加温呼吸管路等设备，使通气更契合逐渐萎缩的肺泡，进一步挽救病人的肺功能[9]，目前已成为一种高效、舒适的呼吸道管理方式，并形成专家共识[10]。

本研究中，2组SpO2、PaO2、PaCO2治疗后均得到改善，且观察组改善效果优于对照组，提示经鼻高流量氧疗可明显改善COPD合并呼吸衰竭病人PaO2、PaCO2水平。而在肺功能的改善方面，观察组FEV1、FEV1% pred、FVC% pred与FEV1/FVC水平均高于对照组，可见经鼻高流量氧疗通过加流量的给氧，有效地增加了功能性残气量，能够复张肺泡、清洁黏膜纤毛，产生稳定的气道内正压，稀释痰液，促进二氧化碳和痰液的排出[11-12]，并逐渐实现肺康复，逆转病人肺功能。本研究中，观察组并发症较少，提示经鼻高流量氧疗应用于临床治疗的安全性良好，与张京臣等[13]的研究结果相符合。在末期随访过程中发现，观察组末期随访6MWD与mMRC评分高于对照组，CAT评分、Borg评分与BODE指数低于对照组，提示在COPD伴呼吸衰竭过程中，通过高效的通气可使病人肺功能得到恢复，同时不影响正常生理活动，增加舒适度及治疗依从性，减轻呼吸困难症状，有利于病人预后。

综上所述，高流量湿化氧疗可改善COPD合并呼吸衰竭病人的血气指标和肺功能，改善远期预后，值得推广。