基因多态性对甘肃地区他莫昔芬治疗乳腺癌患者预后的影响

陈雪 郑雷 周秉博 马盼盼 张钏 张庆华 郝胜菊

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，每年中国乳腺癌新发病例和死亡病例分别占全世界的12.2%和9.6%[1]。乳腺癌的化疗与体内激素水平密切相关，其中辅助内分泌治疗是乳腺癌综合治疗中的重要方式。他莫昔芬(Tamoxifen，TAM)作为雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗标准用药已有30多年的历史，目前仍是早期乳腺癌患者术后重要的辅助内分泌治疗药物。尽管TAM 被广泛地用于乳腺癌患者的治疗，但存在个体化差异。同一药物剂量给不同病人服用，药效和毒性都表现出差异，少数病人会出现不良反应，此时遗传因素起着重要决定因素。个体化用药，需要考虑每个病人的年龄、性别、体重、生理病理、遗传因素等特征以及正在服用的其他药物等综合情况的基础上制定安全、有效、合理、经济的药物治疗方案。

CYP2D6是TAM代谢过程中的一种具有基因多态性的药物代谢酶，参与近百种重要药物的代谢[2]。CYP2D6位于22号常染色体上，由497个氨基酸组成，目前已发现有七十多个变异位点[3]，而且对药物的代谢呈现出明显的个体差异和种族差异，是造成临床用药个体差异的重要原因。CYP2D6能够催化TAM生成Endoxifen，患者中普遍存在CYP2D6* 4和CYP2D6* 10，导致Endoxifen代谢转化率活性较低，从而造成人类对药物反应的显著个体差异[4]。本研究旨在探讨甘肃人群CYP2D6*10的基因多态性，了解C188T位点上的基因型频率和受体阳性女性乳腺癌患者预后情况，以指导临床用药。

对象与方法

1.研究对象：收集甘肃省妇幼保健院自2015年8月—2016年2月收治的154名雌激素受体阳性乳腺癌患者并手术后接受TAM 治疗。收集符合要求的患者临床资料:姓名、年龄、月经情况、手术情况、肿瘤大小、临床分期、淋巴结转移情况、雌激素受体(estrogenreceptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)等。

肿瘤患者纳入标准：(1)女性乳腺癌患者；(2)术后病理切片确诊为原发性乳腺恶性肿瘤；(3)符合由国际抗癌协会提出的乳腺癌TNM 分期；(4) 雌激素受体阳性；(5)均接受TAM综合治疗，未服用其他抑制剂。

2. 方法：

(1)样本采集及基因组DNA提取。所有检测者采集2 mL静脉血，EDTA 抗凝，用核酸提取仪从全血中提取基因组DNA，紫外分光光度计定量后冻存于-20℃备用。

(2) CYP2D6*10基因多态性检测。根据NCBI GenBank 数据库中CYP2D6的DNA序列，设计扩增引物。CYP2D6上游引物5′-GTTATCCCAGAAGGCTTTGCA-3′，下游引物5′-TCAGGACTAACTCATCTTCCATTC-3′，由上海生工生物工程股份有限公司进行合成。PCR反应体系：2*Taq PCR MasterMix 10ul,ddH2O 12.5ul,上下游引物(10pmol/ul) 各0.5ul，DNA1.5ul。体系总共25ul。 CYP2D6*10扩增条件：95 ℃ 预变性5 min，95 ℃ 45 s、60 ℃30 s、72 ℃ 15 s，循环35 次，最后72 ℃ 延伸10 min，4 ℃ 保温。取2ul PCR产物，用2%琼脂糖凝胶电泳，其产物在紫外灯下观察。

3.统计学分析：采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，χ2检验，t检验分别验证入选人群是否符合Hardy-Weinberg 遗传平衡定律，并比较各组基因型频率和等位基因频率。统计检验均为双侧概率检验，P<0. 05 表示差异有统计学意义。

结果

1.基因型多态性：154名受检者中，CYP2D6基因Wt /Wt型占33.76%，Wt / * 10型占31.82%，* 10 / * 10 型占34.42%。经Hardy-Weinberg 遗传平衡定律检验，其等位基因在两组分布符合遗传平衡，样本具有群体代表性。

2.基因多态性与ER阳性乳腺癌患者预后的关系：分析CYP2D6*10对接受TAM治疗的乳腺癌患者总生存率(OS)的影响，154例ER阳性乳腺癌患者中，2年无病生存者占85.7% (132/154)，3年无病生存者占70.8% (109/154)。Logistic回归模型分析，CYP2D6 基因* 10 / * 10型较Wt /Wt 型和Wt / * 10型对接受TAM治疗的ER阳性患者2年、3年无病生存有较高地风险。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型对患者无病生存的影响类似，差异无统计学意义，见表1。

表1 CYP2D6基因多态性与ER阳性乳腺癌患者无病生存期的关系

讨论

中国女性雌激素受体(ER)阳性的乳腺癌患者占所有乳腺癌的60%～70%[5]，雌激素可以通过与体内ER结合促进乳腺癌的发展[6]。TAM 被认为是治疗ER阳性乳腺癌的标准治疗药物，长期以来被证实可以降低ER阳性乳腺癌的复发率，延长患者的无病生存期[7-8]。在中国人群研究发现[9]，与携带 Wt/ Wt型或 Wt/*10型乳腺癌患者相比,CYP2D6*10/*10型的患者临床预后较差。

本次研究发现，甘肃地区乳腺癌患者中CYP2D6 基因* 10 / * 10型较Wt /Wt 型和Wt / * 10型对接受TAM治疗的ER阳性患者2年、3年无病生存有较高地风险。而Wt /Wt 型和Wt / * 10型对患者无病生存的影响类似，差异无统计学意义。由此得出，与中国人群研究数据结论基本一致。CYP2D6基因* 10 / * 10型ER阳性乳腺癌患者接受TAM治疗的预后较差，临床可在采用TAM治疗前进行CYP2D6基因多态性检测，以便合理用药。

现有关于CYP2D6多态性与TAM疗效的研究结果不一致[10-11]，可能与肿瘤的非均质性、数据的收集、分析和解释等存在差异和样本量过少等原因有关。在临床用药前，先确定病人的基因组信息，再根据病人的基因型来设定用药剂量，来使病人获得有效治疗药物浓度的，尽可能达到最大疗效，减少药物过量所致的不良反应。充分评价患者的CYP2D6的基因型，对于CYP2D6快代谢者，较小剂量可能疗效显著，防止不良反应的发生；对于CYP2D6慢代谢的患者没有必要增加TAM的剂量，因为增加剂量不会增加主要作用酶的浓度，无法达到增加疗效的作用。

随着个体化治疗研究的进展，乳腺癌的个体化用药成为当前的一个研究热点。目前乳腺癌的内分泌治疗比较成熟，但因为个体化差异的存在，单就用药而言不是每一个阳性乳腺癌患者都能从内分泌治疗中获益。虽然现在结论还存在争议，但是CYP2D6基因的多态性为TAM个体化治疗提供了研究新思路。

本研究也存在一定的不足，比如纳入研究的病例相对较少，复发或死亡病例数据的收集有限，这些原因可能会造成本研究存在一些偏差，希望在今后进一步的研究中能够收集更多的样本或者进行多中心的研究。