微波消融和射频消融减胎术治疗复杂性单绒毛膜妊娠的比较

谢家磊 吴天晨 王晓莉 魏瑗 程子怡 原鹏波 王学举 赵扬玉

随着胎儿医学的发展，双胎的治疗，尤其是单绒毛膜双胎的治疗成为临床关注的一个焦点。在不同类型的双胎妊娠中，单绒毛膜双胎妊娠有着更高的先天畸形率、围产期死亡率和发病率[1-2]。并且由于其胎盘特殊的血管构建和单个胎盘的不均等分配[3]，会导致其特有的并发症，如双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)、双胎贫血-红细胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)，也更容易发生选择性胎儿生长受限(selective intrauterine fetal growth restriction，sIUGR)、双胎之一结构异常等，临床上将这些特殊并发症的单绒毛膜双胎妊娠统一称为复杂性单绒毛膜双胎妊娠[4]。

复杂性单绒毛膜双胎妊娠结局一般较差，其产前诊断、治疗及预后也是困扰临床医生的难题。目前进行选择性减胎的方式多为射频消融(radiofrequency ablation，RFA)减胎[5-6]，但对于微波消融(microwave ablation，MWA)减胎的研究较少[7-9]。MWA与RFA技术类似，均是通过热消融的方式将异常胎儿的脐带血流阻断，同时防止另一胎儿的血量进行灌注。相比RFA，MWA由于其热效性更高、操作更为简单、手术时间更短，在肿瘤微创治疗上应用范围更广[10]。但在宫内减胎手术的应用方面，MWA目前仍尚未广泛开展，需要进一步的研究来评价MWA减胎的安全性和有效性。本研究利用2012年1月到2018年12月在北京大学第三医院进行了选择性减胎术的复杂性单绒毛膜妊娠孕妇的临床资料，评估RFA和MWA治疗复杂性单绒毛膜双胎的治疗效果。

资料与方法

一、研究对象

研究对象为2012年1月1日—2018年12月31日在本院行MWA和RFA选择性减胎术的复杂性单绒毛膜妊娠孕妇共181例，其中行MWA 132例，RFA 49例。手术指征满足以下至少一项：(1)经孕期超声证实双胎之一存在严重的结构异常，另一胎发育正常；(2)双胎输血综合征III期及以上，行胎儿镜下血管交通支凝固术等其他治疗后效果不佳，病情继续进展；(3)双胎反向动脉灌注序列征伴有泵出血胎儿水肿，或经超声及临床综合评估提示泵出血胎儿发生水肿风险较高；(4)II型及III型选择性胎儿生长受限；(5)单绒毛膜多胎妊娠者(≥3胎)，目标胎儿为同一绒毛膜中的双胎之一，不宜采用氯化钾胎心注射减胎。

二、资料收集与整理

原始病历资料详细记录了孕妇的一般情况、住院手术资料、术后并发症等信息，由2名研究人员通过病历系统调阅原始病历，采集其中34例在本院进行分娩的减胎孕妇的妊娠结局信息。其余147例通过电话随访收集孕妇的妊娠结局情况。记录整理每例孕妇接受减胎治疗的孕周、保留胎儿存活情况、分娩孕周、新生儿出生体重等。

三、统计学方法

结 果

一、调查对象基本情况

根据减胎手术类型将减胎孕妇分为MWA组和RFA组，两组减胎孕妇的基本资料，详见表1。其中RFA减胎49例，MWA减胎132例。结果显示，除了RFA组平均减胎孕周晚于MWA组(P<0.001)外，RFA组和MWA组孕妇的平均年龄、产次、受孕方式、妊娠期并发症、减胎手术指征情况均无统计学差异，两组减胎孕妇的背景信息相似。

表1 微波消融减胎组和射频消融减胎组孕妇基本情况[例(%)]

二、两种减胎手术过程比较

在具体手术过程中，RFA组的消融所需时间明显比MWA组的长，分别为7.5(5.0，11.9)min和6.0(3.3，9.0)min，P=0.010。并且，RFA组消融功率(W)高于MWA组，分别为50.0(40.0，55.0)W和35.0(30.0，40.0)W，P<0.001。但从消融次数来看，RFA组和MWA组的消融次数差异并无统计学意义，分别是2(1，3)次和2(1，2)次。其中，消融次数3次及以上的孕妇RFA组有14例(28.6%)，MWA组有22例(16.9%)。详见表2。

三、两组减胎手术妊娠结局比较

孕妇的妊娠结局比较见表3，因包含三胎妊娠减胎，RFA组和MWA组保留胎儿数量分别为52例和154例，其中RFA组和MWA组保留胎儿存活例数分别为30例和102例，存活率为57.7%和66.2%，两组保留胎儿存活情况差异无统计学意义，但两组孕妇胎儿的胎死宫内率，RFA组明显比MWA组更高(42.0%vs23.4%，P=0.011)。

表3 微波消融减胎组和射频消融减胎组术后妊娠结局比较[例(%)]

存活胎儿分娩孕周中位数两组分别为35.7(31.8，38.5)周和37.2(35.0，38.7)周，早产率分别为64.3%和45.1%，均未见统计学差异。RFA的平均出生体重低于MWA，分别为(2361.9±633.7)g和(2648.7±666.2)g，差异有统计学意义(P=0.049)。对于出生低体重率(55.6%vs31.1%，P=0.021)以及新生儿转重症监护室率(60.0%vs32.2%，P=0.011)，RFA组明显高于MWA组。

讨 论

研究结果发现在减胎手术过程方面，RFA组的平均消融时长明显比MWA组的更长，平均消融功率更高。在妊娠结局方面，RFA组和MWA组的保留胎儿存活率分别为57.7%和66.2%，虽然两组孕妇的保留胎儿存活情况差异并无统计学意义，但两组孕妇胎儿的胎死宫内率(42.0% vs 23.4%)、出生低体重率(55.6% vs 31.1%)以及新生儿转重症监护室率(60.0% vs 32.2%)，RFA组明显比MWA组更高。

MWA作为一种新的消融手段，在近十年来已在国内众多医疗机构用于肿瘤方面的治疗，在不同肿瘤方面的治疗中，均表明与RFA的治疗效果一致，但由于MWA的热效性更高，操作更为简单，手术时间更短，目前已成为肿瘤微创治疗的一种重要技术[10]。既往报道的研究中[5,11-13]，尚无消融时长对保留胎儿存活关系的分析，但大多均认为，消融次数与保留胎儿死亡关系密切，消融循环在3次及以上的胎儿死亡率会高于消融次数2次和1次，也有研究认为消融循环次数在1次的胎儿存活率最高。原因可能是被减胎儿脐血流无法在短时间内被凝固阻断，保留胎儿血流反流至被减胎儿造成保留胎儿失血死亡，因此手术穿刺点位置的确定以及消融效率的改进能够更好地改善妊娠结局。

MWA为国内外较新的减胎手术类型，尚未全面开展，相关研究非常缺乏。本次调查的选择性减胎孕妇包含了大量的MWA减胎，比较了微波消融和射频消融减胎手术的妊娠结局，研究结果初步表明，MWA和RFA在减胎治疗方面有近似的治疗效果，而对于新生儿出生后状况，MWA要优于RFA减胎，同样，MWA在手术方面操作更为简单、手术时间更短，相对于RFA在临床应用中更有优势。但本研究仍存在一定的局限性，由于减胎人群的时间跨度较大，射频消融和微波消融手术并未同时进行开展，减胎人群术后的妊娠期间管理方式可能发生变化，对手术治疗效果产生一定的影响。