谈谈斑块的几个小知识

王敏

在体检项目中，往往包含一个颈动脉彩超的项目，做完这个项目，很多人被告知：你有颈动脉斑块！颈动脉斑块严重吗？有人说，我前一阵子有点头晕，是不是跟这个斑块有关系？下面就来和大家分享一下有关斑块的那些事儿。

什么是斑块？

人体的动脉血管壁分为内膜、中膜、外膜三层，内膜的表面被一层内皮细胞覆盖。当某些理化因素导致动脉内皮细胞损伤时，血液中的脂质，主要是低密度脂蛋白胆固醇会进入动脉壁，并在内膜与中膜之间沉积。通常所说的斑块就是这种动脉管壁上的粥样硬化性病变，其发生和发展是一个漫长的过程，一般分为脂质条纹期、纤维斑块期、粥样斑块期、继发改变期四个阶段。

斑块有何危害？

动脉粥样硬化斑块可发生于全身动脉系统，最重要的部位是冠状动脉、脑动脉、腹部动脉和周围动脉（主要包括颈动脉和下肢动脉）。斑块对人体的危害与其大小、形态、性质、发展速度、阻塞部位和程度等多种因素有关。小的稳定性斑块，不阻塞血管，可能没有症状，这在老年人，甚至中青年人中并不少见。若斑块没有得到及时、有效的干预，可逐渐增大，导致管腔狭窄，直至完全闭塞。若斑块不稳定（破裂、出血等），诱发急性血栓形成，可在短时间内造成血管闭塞。这种情况若发生在心脏的冠状动脉，就会造成急性心肌梗死;发生在脑动脉，则会导致脑卒中。

胆固醇是斑块的罪魁祸首吗？

导致动脉粥样硬化的主要危险因素包括：年龄的增长、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食不合理、精神紧张、家族遗传因素等。胆固醇是人体不可缺少的物质，主要作用是构成细胞膜和合成激素等。与动脉粥样硬化关系较大的是低密度脂蛋白胆固醇。大量研究表明，血液中低密度脂蛋白胆固醇水平升高会促使脂质沉积于血管壁，加速动脉硬化的发生和发展。

如何“捕捉”斑块？

检测斑块常用的方法是彩超、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）。頸动脉和下肢动脉解剖位置比较表浅，用彩超就可以观察其病变情况。要观察冠状动脉和脑动脉，则需要做CTA或MRA。其中，颈动脉是常检查的部位，可在一定程度上提示全身中等动脉的病变情况。颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥1.0毫米，提示颈动脉内膜中层增厚;若IMT≥1.3毫米，则提示颈动脉斑块形成。

“软斑”与“硬斑”哪种更危险？

动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面内皮组成，分为不稳定斑块与稳定斑块两类。当斑块的主要成分为脂类时，称为“软斑”;如果斑块发生明显钙化，就形成了“硬斑”。与“硬斑”相比较，“软斑”的纤维帽较薄，其覆盖在斑块表面，就像是包了个皮薄馅多的饺子一样，容易破裂，属于不稳定斑块（也称易损斑块）。相反，纤维帽较厚而脂质较少的斑块，通常是稳定斑块。

一般情况下，斑块本身不会脱落堵塞血管，因为动脉斑块不是黏附在血管壁上的团块，而是已成为动脉结构的一部分。高血糖、高血压、高尿酸、饮食过咸、缺乏运动、长期熬夜、吸烟、酗酒等会损害血管内皮，为脂质的沉积创造条件，并可能诱发斑块破裂，使其中的脂质成分暴露在血液中，诱发血小板聚集和血栓形成，导致血管闭塞。

哪些斑块需要治疗？

并不是所有的斑块都需要药物治疗。不吸烟，无高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素的中老年人，若经专科医生评估认为发生心血管疾病的风险不高，就没有必要服药，但要保持健康的生活方式。可适当多吃新鲜蔬菜、水果和豆制品，减少高脂食物（如肥肉、动物内脏等）的摄入，饮食清淡，戒烟、限酒，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，避免久坐，并定期随访。

已有心脑血管疾病、颈动脉中度以上狭窄、低密度脂蛋白胆固醇在3.4毫摩/升以上者，应服用他汀类药物，同时控制高血压、糖尿病等其他危险因素，防止斑块进一步增大或破裂。颈动脉狭窄超过50%且伴有脑供血不足症状，或者颈动脉狭窄超过75%者，需由专科医生评估，必要时实施手术治疗。

一项大规模临床试验的荟萃分析显示，应用他汀类药物治疗5年，低密度脂蛋白胆固醇每降低1毫摩/升，可使不良心血管事件发生率降低22%。他汀类药物既能降低胆固醇，又具有抗炎、稳定粥样硬化斑块、改善血管内皮功能及抑制血管平滑肌细胞增殖等作用，是治疗斑块的主要药物。他汀类药物的主要作用是降低低密度脂蛋白胆固醇。目前认为，将低密度脂蛋白胆固醇降至1.4～1.8毫摩/升是目标值。

阿司匹林虽然不能控制斑块进展，但它可在不稳定斑块破裂的瞬间发挥抗血小板的作用，防止血栓形成，显著降低急性心肌梗死、脑梗死的发生风险。目前认为，颈动脉狭窄超过70%，或颈动脉狭窄在50%～70%且有脑缺血症状者，宜长期口服阿司匹林。颈动脉狭窄小于50%者，需要先评估心血管疾病的危险因素（大于50岁的男性、绝经后女性、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史等）。若危险因素≥3种，则应长期服用阿司匹林。