鹦鹉热衣原体肺炎2 例报告及文献复习

何罗玮, 王 野, 于杜娟, 陈志营

（吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033）

鹦鹉热衣原体肺炎（Chlamydia psittacipneumonia） 以发热、咳嗽、肌痛和肺部浸润影为主要表现，常见于鸟类接触人员，是一类人畜共患性疾病。关于鹦鹉热衣原体肺炎的报道多为个案报道，近年报道以重症病例为主，病情进展较为迅速，因此该病越来越引起临床医生的关注［1］。鹦鹉热衣原体肺炎患者临床表现缺乏特征性，既往缺少灵敏度和特异度较高的诊断方法，致使该病常被延误诊断。近年出现的宏基因组测序技术（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）常应用于感染性疾病病原学的诊断中，在鹦鹉热衣原体等特殊病原体肺炎的诊断中也发挥了积极作用。本文作者报道2 例因发热、咳嗽和呼吸困难就诊的肺炎患者，常规病原学检查未明确病因，借助气道分泌物mNGS 方法检测和鸟类接触史，明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。本研究中2 例患者应用喹诺酮类药物治疗效果均较差，而新型四环素类药物治疗效果明显，与以往报道不同。本文作者通过对2 例鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料进行分析，并结合相关文献进行复习，以期为临床医生早识别和早诊断该病提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料

2 例患者均以高热、咳嗽和咳痰为首发症状，在疾病进程中出现了不同程度呼吸困难，肺部体征为病变部位弥漫性湿啰音，均出现低氧血症，其中1 例需机械通气。既往均无呼吸系统疾病。

患者1，男性，67 岁。因发热10 d，加重伴呼吸困难2 d 于2020 年12 月16 日入院。患者于2 d 前就诊于吉林省某医院，肺部CT 检查提示：双肺炎症；血常规检查，白细胞12.69×109L－1，中性粒细胞11.13×109L－1； C 反应蛋白277.9 mg·L－1。诊断为 “双肺肺炎” 并给予哌拉西林他唑巴坦和莫西沙星（具体剂量不详） 治疗，无明显好转后转入吉林大学中日联谊医院呼吸内科。入院时查体：体温37.2 ℃，脉搏108 min－1，呼吸34 min－1，血压157/88 mmHg，双肺闻及弥漫干、 湿性啰音。咽拭子新冠病毒核酸阴性。

患者2，女性，43 岁。因发热、畏寒5 d，伴胸闷和气短2 d，于2021 年1 月21 日入院。患者于5 d 前无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃，伴畏寒和寒战，咳嗽并咳黄痰。入院前曾自行口服 “布洛芬和头孢类抗生素”，发热仍反复发作。发病前2 d 有乙肝疫苗接种史。入院时查体： 体温39.2 ℃，呼吸25 min－1，左肺闻及密集湿啰音。咽拭子新冠病毒核酸阴性。

1.2 影像学检查

2 例患者肺部CT 检查均提示斑片状高密度影，伴局部充气支气管征，随着疾病进展，出现少量胸腔积液（图1 和2）。入院时患者1 肺部CT 表现为双肺大片状高密度影，伴局部充气支气管征（图1A）；入院时患者2 表现为左肺上叶及下叶片状高密度影，伴局部充气支气管征，并发胸膜增厚（图2A）。

图1 鹦鹉热衣原体肺炎患者1 肺部CT 图像Fig.1 CT images of lung in patient 1 with Chlamydia psittaci pneumonia

图2 鹦鹉热衣原体肺炎患者2 肺部CT 图像Fig.2 CT images of lung in patient 2 with Chlamydia psittaci pneumonia

1.3 实验室检查和其他检查

2 例患者肺炎支原体和衣原体抗体IgM 均为阴性，血培养均为阴性，肝功能不同程度受损，白蛋白水平均下降，呼吸道分泌物mNGS 均检出鹦鹉热衣原体序列。

1.3.1 患者1 实验室检查和其他检查 动脉血气分析（ 未吸氧）： pH 值7.5，动脉血氧分压（PaO2） 45 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30 mmHg。中性粒细胞载脂蛋白160.79 μg·L－1。血常规： 白细胞10.26×109L－1，中性粒细胞占86.6%；降钙素原0.27 μg·L－1；肝功能：丙氨酸氨基转移 酶 （alanine aminotransferase ，ALT）81.7 IU·L－1，门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST） 143.0 IU·L－1，白蛋白28.4 g·L－1；肺泡灌洗液mNGS 回报：鹦鹉热衣原体序列数为155。

1.3.2 患者2 实验室检查和其他检查 动脉血气分析（未吸氧）： pH 值7.5，PaO268 mmHg，PaCO231 mmHg；血常规：白细胞5.96×109L－1，中性粒细胞占85.7%；肝功能：ALT 159.63 IU·L－1，AST 100.98 IU·L－1，白蛋白25.61 g·L－1； 降钙素原0.05 μg·L－1； 痰培养未培养出致病菌； 痰mNGS 回报：鹦鹉热衣原体序列数为540。

1.4 诊断和治疗

根据影像学和实验室检查，2 例患者均明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，均给予四环素类抗生素治疗，治疗反应较好，随访可见肺部斑片影吸收完全，预后良好。

患者1 入院后初步诊断为社区获得性肺炎，给予中流量吸氧，美罗培南（1 g，每8 h 1 次静点）、莫西沙星（0.4 g，每日1 次静点） 和奥司他韦（75 mg，每日2 次口服） 治疗。入院5 h 后呼吸困难进一步加重，心率139～160 min－1，动脉血气分析［吸入氧浓度分数（fraction of inspiration O2，FiO2） 40%］： pH 值7.43，PaO246 mmHg，PaCO228.5 mmHg。立即给予气管插管，呼吸机辅助通气。治疗4 d 后，根据mNGS 方法检测结果（鹦鹉热衣原体序列数为155），结合患者在病发前曾代他人饲养鸽子1 周，诊断为重症肺炎（鹦鹉热衣原体肺炎） 和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）（中度），将抗生素调整为莫西沙星（0.4 g，每日1 次静点） 和多西环素（100 mg，每12 h 1 次静点）。患者症状逐渐好转，氧合指数逐渐上升，入院后5 d 顺利脱机，撤除气管插管。分别于入院后7 d （图1B） 和入院后17 d （图1C） 复查肺部CT：肺部炎症明显吸收好转。入院后18 d 复查，动脉血气分析（未吸氧）： pH 值7.49 ，PaO264 mmHg，PaCO238 mmHg；血常规：白细胞4.4×109L－1，中性粒细胞占47.3%； 肝功能： ALT 27.05 IU·L－1，AST 21.12 IU·L－1，白蛋白33.96 g·L－1。治疗20 d 后出院，继续口服多西环素治疗。出院后1 个月复查CT （图1D），肺部炎症完全吸收。

患者2 入院后结合症状及实验室检查初步诊断：社区获得性肺炎，肝功能异常，低氧血症。给予莫西沙星（0.4 g，每日1 次静点） 和喷昔洛韦（0.25 g，每12 h 1 次静点） 治疗，效果不佳，患者仍反复发热，追问病史，患者有饲养鹦鹉史，且有鹦鹉死亡。遂送检深部痰的微生物mNGS 检测，同时将抗感染药物改为替加环素（入院后第4 天）。入院第7 天mNGS 回报： 鹦鹉热衣原体序列数为540。结合鸟类接触史，更正临床诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。入院第7 天开始患者体温趋于正常，咳嗽减轻，咳痰量减少，胸闷和气短症状明显改善，维持替加环素治疗。入院第17 天复查，血常规：白细胞4.25×109L－1，中性粒细胞占45.4%； 降钙素原0.06 μg·L－1；肝功能：ALT 13.58 IU·L－1，AST 16.25 IU·L－1，白蛋白28.78 g·L－1。患者治疗18 d 后出院，继续口服多西环素治疗。出院73 d后复查CT （图2C） 显示肺部炎症完全吸收。

2 讨 论

本研究中2 例患者均表现为发热、咳嗽和呼吸困难，结合肺部CT 等检查，符合社区获得性肺炎诊断标准，但按社区获得性肺炎经验性治疗效果差，常规痰培养和血清学检查未能查明病原微生物。经气道分泌物mNGS检查最终明确病原学诊断。

鹦鹉热衣原体是一种衣原体属的微生物，宿主大多为鸟类，现在也包括鸡和鹅等禽类，主要存在于受感染的鸟类排泄物、羽毛及组织中，人类对鹦鹉热衣原体普遍易感，但总体来说导致社区获得性肺炎的概率小于2%［2］。病原体主要由呼吸道进入机体，首先入血在肝脾单核巨噬细胞系统内增殖，再通过血液循环播散至全身，肺、肝、肾脏及中枢神经系统均可受累及［3］，但以肺部损害为主。鹦鹉热衣原体肺炎是动物源性感染性疾病，人与人之间的传播可能性很小［4］，本组2 例患者的接触者均无发病。鹦鹉热衣原体感染多发生于每年10 月份至次年2 月份，潜伏期为5～21 d［4-5］，患者临床表现差异较大，但几乎均有发热和咳嗽，其他肺外表现可出现横纹肌溶解［6］、腹泻、心肌酶改变、肌痛和肝功能异常等，其中出现肝功能异常的患者达到60%［2］，重者可出现呼吸循环衰竭和ARDS。本组2 例患者均以发热和咳嗽为首发表现，之后均出现低氧血症和肝功能异常，其中1 例患者出现ARDS。总体来说，鹦鹉热衣原体肺炎患者以轻症为主，但目前报道以重症病例为多［7-8］，甚至出现死亡病例［9］，考虑是否存在重症化趋势，但目前尚无数据证明。鹦鹉热衣原体肺炎患者胸部CT 常表现为不同程度渗出和实变，甚至可以累及双肺多个肺叶，实变区可有支气管气道征，也可伴有少量胸腔积液［10］，本组2 例患者影像特点从实变、支气管气道征和胸腔积液等方面均与文献［10］ 相符。

临床上通常依靠传统微生物培养、 抗原和（或） 抗体免疫学方法、聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR） 检测来明确下呼吸道感染病原体［11］，但总体检出率低且检测需时长，均不利于疾病的早期诊断，从而延误治疗。近年来mNGS技术带来了新的突破，mNGS 可以提取样本中存在的所有DNA 或RNA 信息，从而检测出所有潜在病原体［12］。有实验数据［13-14］证明：mNGS 的敏感性高于培养样本，提高了约15%，特别是在结核、真菌、病毒和厌氧菌检测方面。众所周知，传统的病原学检查（培养或涂片） 依赖于标本中存在活菌，所以抗生素对于病原学检查存在一定的影响，而抗生素的应用对于mNGS 就无明显影响，实验［15］表明： 抗生素治疗后mNGS 检出率为52.94%，而治疗前mNGS 检出率为62.79%。但mNGS 并不能完全取代传统病原学检查，因为mNGS 具有高敏感性，在采样和检测时受到污染，可影响临床医生判断［14］，且mNGS 也可出现假阴性结果，所以与传统病原学检查联合使用可以提高mNGS 对病原体诊断的灵敏性和特异性［14］。本研究中2 例患者mNGS 均检验出鹦鹉热衣原体，结合有饲养鸽子和鹦鹉史，临床目标性抗生素治疗也支持检测结果的准确性，最终确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。

四环素类药物是鹦鹉热衣原体肺炎治疗的首选药物［5］，特别是多西环素［16］。虽然有证据［17］表明：衣原体属中的沙眼衣原体对四环素类的耐药率越来越高，但鹦鹉热衣原体尚无四环素类耐药的报道。除此之外，阿奇霉素和喹诺酮类也具有很好的作用，但本组2 例患者应用喹诺酮类药物疗效不佳，是否存在耐药需提高警惕，药物敏感性的变化需引起重视。由于衣原体无细胞壁，因此β-内酰胺酶类抗生素是无效的［18］。疫苗被认为是控制鹦鹉热衣原体传播的最佳解决方案［19-20］，但到目前为止，疫苗只针对绵羊和猫科动物感染，尚无人类接种疫苗。