从卫气营血辨治抗黑色素瘤分化相关基因5抗体阳性皮肌炎相关快速进展型间质性肺病一例

2022-02-11张馨妍孙龙吉陶庆文鄢泽然罗静王建明

环球中医药 2022年11期

张馨妍孙龙吉陶庆文鄢泽然罗静王建明

皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种自身免疫性疾病，可累及皮肤、肌肉、肺及关节等多个器官和系统。抗黑色素瘤分化相关基因5抗体(anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody，anti-MDA5 Ab)阳性的皮肌炎是其中一种特殊亚型，以致命性快速进展型间质性肺病(rapidly progressive interstitial lung disease，RPILD)为主要临床表现，甚或以RPILD首发起病，常出现胸闷气短、咳嗽咳痰、呼吸困难，短时间内肺功能疾速下降，发展至呼吸衰竭，甚至死亡，患者6个月内死亡率可超过50%[1-4]。关于抗MDA5抗体的产生机制和致病机制尚未明确，推测可能与病毒感染后触发的自身免疫反应及细胞因子风暴相关[5]。目前该类型皮肌炎属难治性疾病，治疗用药尚无指南规范可循，临床多采用激素联合免疫抑制剂疗法。笔者衷中参西，结合温病学理论，从卫气营血辨治一例MDA5型皮肌炎相关快速进展型间质性肺病患者，联合西药治疗，疗效良好，现报告如下。

1 病案摘要

患者，女，59岁，2018年8月25日初诊。主诉：发热、咳嗽喘憋伴额面、甲周皮疹10天。患者10天前出现发热，体温37.8～38.6℃，恶风寒，伴头痛、咳嗽、手指甲周及额面皮疹，当地医院予头孢拉定治疗，症状无明显缓解，遂来就诊并收治中日友好医院中医风湿病科。入院症见：高热，体温最高39℃，微恶风寒，头痛，咳嗽，咳黄痰，胸闷喘憋，活动后加重，手指甲床两侧和底部、额头、眶周可见暗紫色皮疹(见图1)，多关节疼痛，伴口干口渴、汗出增多，舌红苔薄黄，脉数。中医诊断考虑风温，属卫气同病，辨为风热犯肺、痰浊阻肺证，治以辛凉解表、清热宣肺化痰、调理气机之法，方选银翘散、麻杏石甘汤合升降散加减。处方：银花15 g、连翘15 g、竹叶10 g、芦根30 g、炙麻黄9 g、生石膏30 g、杏仁10 g、炙甘草5 g、桔梗10 g、僵蚕5 g、蝉蜕5 g、生大黄9 g、紫菀10 g、款冬花10 g、丹参15 g，5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

进一步完善辅助检查：免疫相关：抗MDA5抗体(+)，抗Ro-52抗体(+)，涎液化糖链抗原829 U/mL，血沉27 mm/h，C反应蛋白1.03 mg/dL，血清铁蛋白267.3 ng/mL。胸部影像学：胸部CT(2018年9月3日)：双肺胸膜下多发索条及斑片影，双肺下叶为著，纵隔内多发轻度肿大淋巴结影，与2018-08-17比较间质病变明显加重(见图2)。感染、肿瘤、血液病相关检查未见异常。结合典型皮疹、胸部CT及肌炎抗体谱结果，西医明确诊断为MDA5型皮肌炎相关RPILD。西药给予丙球20 g静脉点滴每日1次，连续3日(每月1疗程，共用3月)，口服醋酸泼尼松1 mg/(kg·d)、环孢素A 75 mg每日2次、环磷酰胺100 mg每日1次，抑制免疫。

住院治疗期间，患者间断发热，仍有皮疹，恶风寒，口渴，舌红苔薄黄，脉数等症状，病情反复波动，宗前法卫气同治，中药守方加减。

至2018年9月17日复查：患者仍有发热，体温最高38.8℃，咳嗽、喘憋继续加重，头面部、发际线处新发大量紫红色斑丘疹，伴胸闷胸痛，关节疼痛，身热躁扰，舌绛红，苔黄腻，脉滑数。复查血清铁蛋白1750.45 ng/mL，病情仍在进展。病邪乘虚，内传深陷营血，而气分证仍在，属气血两燔、热毒蕴结证，治以清热泻火、凉血解毒、气血两清之法，方选清瘟败毒饮加减。处方：生石膏30 g、知母15 g、炙甘草6 g、水牛角30 g、生地15 g、赤芍15 g、黄连10 g、黄芩10 g、竹叶10 g、桔梗10 g、芦根30 g、丹参25 g、鱼腥草30 g、连翘12 g，5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。随病情波动，酌调中药处方。同时，调整西药方案为口服醋酸泼尼松1 mg/(kg·d)、环磷酰胺100 mg每日1次、他克莫司1 mg每日3次。

至2018年10月8日复查：患者低热，颜面部、手指甲周皮疹较前减少，咳嗽症状减轻，痰少而粘，但仍有较为明显的气短及活动后喘憋，伴有口干喜饮，舌红，少苔，脉细。此时考虑邪热渐退，余热未净，肺胃阴伤，给予甘寒清养、滋润肺胃之法，方选沙参麦冬汤加减。处方：北沙参15 g、麦冬15 g、玉竹10 g、天花粉15 g、炒扁豆10 g、陈皮6 g、炙甘草5 g、桑叶10 g、知母10 g、芦根15 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。患者症状逐渐改善后出院，门诊规律复诊，维持治疗，宗前法，中药随症加减，西药方面激素规律减量，患者病情明显缓解。

至2019年7月19日随诊：患者无发热，咳嗽显著好转，皮疹完全消退(见图1)，偶有活动后气短，伴疲乏无力，倦怠头晕，食少纳差，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查：抗MDA5抗体(-)，抗Ro-52抗体(+)，涎液化糖链抗原443 U/mL，血沉18 mm/h，C反应蛋白0.361 mg/dL，血清铁蛋白192.7 ng/mL；胸部CT示双肺下叶实变灶对比2018年9月3日吸收明显(见图2)；患者活动耐量明显增加，肺功能较前改善。随访至今，目前激素、他克莫司、甲氨喋呤均已减停，健脾益肺、保津护液中药维持治疗，患者病情稳定。

注：A 额部皮疹治疗前；B 额部皮疹治疗后。

2 讨论

该患者以发热、咳嗽、喘憋伴皮疹入院，结合患者典型皮疹、快速进展的肺间质病变及肌炎抗体谱结果，符合MDA5型皮肌炎相关RPILD的诊断。该病作为皮肌炎特殊亚型，其病情更重、进展更快、死亡率更高。本病中医无特定病名，可归属于“皮痹”“肺痹”范畴，目前尚无中医治疗MDA5型皮肌炎相关论述，仅有部分皮肌炎相关肺间质病医案报道和名老中医经验。

注：A 胸部CT(2018年8月17日)：双肺胸膜下多发条片致密影，双肺下叶为著。气管及主支气管通畅。纵隔内多发肿大淋巴结影。B 胸部CT(2018年9月3日)：双肺间质性炎症，与2018年8月17日比较间质病变加重。C 胸部CT(2019年7月19日)：双肺胸膜下可见实变影及索条，并可见胸膜下线及斑片影，左肺下叶背段支气管受牵拉轻度扩张。双肺下叶实变灶吸收明显。

参考皮肌炎相关肺间质病治疗经验，医家多从脏腑辨证进行治疗。王冉然[6]将皮肌炎合并肺间质病的发病分为三个时期：初期(肺热炽盛，迫血妄行)、中期(肺热叶焦，肺痿始生，肢痿始成)、末期(脾肾不足，正虚血瘀)，分期治疗。王会仍[7]认为本病初起病位在肺，日久由肺及脾及肾，致肺脾肾俱虚，治疗以清热养阴、益气润燥、活血化痰为主，后期注重健脾以旺气血生化之源，补肾以纳气固本平喘。范永升[8]根据本病临床特点，将其分为急性期(风热犯肺证、寒邪袭肺证、痰热郁肺证)和慢性期(肺脾气虚证、阴虚血瘀证、阳虚络痹证)，亦提倡分期分型论治。

笔者学习中医经典，结合临证实践经验，认为MDA5型皮肌炎病机总属本虚标实，虚实夹杂。该患者素体正气不足，风热邪气乘虚侵袭，邪热郁闭皮肤、肺脏，酿瘀成毒，邪毒壅盛，充斥表里，壅滞气机，深陷营血，热盛津伤，是其起病、传变的关键。且MDA5型皮肌炎起病急骤，传变迅速，热象偏重，易伤阴耗气，易于内陷生变的致病特点与温热病相似，其病位由表入里，病情由浅及深、由轻至重，发生发展过程与所致的脏腑功能失调表现亦符合卫气营血传变规律，故而笔者打破传统论治皮肌炎相关肺间质病单纯从脏腑辨证的局限，以卫气营血辨证指导该例MDA5型皮肌炎患者的中医诊疗，收效良好。

2.1 以卫气营血辨证指导本例MDA5型皮肌炎治疗的临床思路

清代名医叶天士创立卫气营血辨证，其在《温热论》中提出“卫之后方言气，营之后方言血”，将温热病发展分为卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段，高度概括了其传变规律，并提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则[9]。而在临证时，由于感邪性质、轻重程度、患者体质差异，失治误治等因素的影响，其发病并非遵循固定模式演变，也可不循表里次序，出现卫气同病、气营(血)两燔、卫气营血俱病等[10]。面对越期或重叠变化，更应知传防变，早逐客邪，截断、扭转病势。

现代医家刘景源教授进一步提出卫气营血辨证实质就是气血辨证，卫分证是气分证的轻浅阶段，二者并无本质区别，均属功能活动障碍，邪浅病轻，统归“气病”；营分证是血分证的轻浅阶段，二者均属营养物质损伤，病势深重，统归“血病”[11]。根据“温邪则热变最速”，温热病邪不仅起病急骤，而且化热入里、传变内陷极其迅速，不少医家提倡以卫气同治理论指导温热病诊疗，在疾病早期防微杜渐，先安未受邪之地，截断病程进展[12]。名医孔少华指出风温初起邪在卫分时间极短，大多迅速转化为卫气同病，因而治以辛凉轻剂之桑菊饮、平剂之银翘散、重剂之白虎汤同用，辛凉解表与泄热清里并施，以达药进热退之效[13]。姜春华教授亦提倡“扭转截断重祛邪，先证而治勿因循”，强调重症温病更需药先于证，截病于初，迅速阻断病邪蔓延[14]。

卫气营血辨证体系的实质是探析病位表里、病情浅深的动态变化，虽是针对温热病指导治疗，但实际上对临床内科多种疾病具有广泛的指导意义[15]。MDA5型皮肌炎起病急骤，化热入里、传变内陷疾速，且证候错综复杂，其不同于寻常外感热病，病情更为深重。邪毒壅盛，初起即充斥表里，卫分热邪郁而不解，亦盛于阳明气分，壅滞气机，里热蒸腾，炼液为痰，熬津为瘀，致痰瘀阻络、热蕴成毒，而呈卫气同病之象。而且传变疾速，极易内陷生变，快速进展期邪毒易疾速内传深陷营血，而气分热盛仍在，致气血两燔，故可从卫气营血辨证施治。如王孟英[16]所云：“然气血流通，经络贯穿，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”临证时需灵活掌握卫气营血传变规律，兼顾邪正虚实、脏腑功能失调与卫气营血证候的急缓轻重，方能更好地指导临床治疗。

初起、快速进展期以祛邪为主，治疗注重救急截变，积极施以卫气同治、气血两清之法，抑制邪热深陷，截断、扭转病势；缓解稳定期以扶正为主，注重除邪务尽，保津护液。“治温以存阴液为第一要义”“留一份阴液, 便有一份生机”，气化保津，积极救液思想应当贯穿诊疗始终[17-18]。包括初起及快速进展期，虽急则治其标，以祛邪截变为主，处方用药仍间接保津以防变。

2.2 初起卫气同病：辛凉疏卫，清气泄热，清透合用，卫气同治

患者素体脏气亏虚，正气不足，卫外不固，风热邪气乘虚侵袭，邪热郁闭皮肤、肺脏，酿瘀成毒，邪毒壅盛，初起即充斥表里，致卫气同病。一方面肺失宣降，卫分热邪郁而不解，卫气“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”功能失司，表现出发热、恶风寒、头痛、咳嗽、舌红苔薄、脉数等卫分证。另一方面邪热盛于阳明气分，正邪激烈交争，而热势更高；里热蒸腾，炼液为痰，熬津为瘀，致痰瘀阻络、热蕴成毒，肺气痹阻，而见胸闷喘憋、咳嗽痰多；热盛津伤，肺胃阴液耗损，则口干口渴、咽干鼻干。

结合本案，四诊合参，初起患者卫分证未解，而气分证已起，属卫气同病，辨为风热犯肺、痰浊阻肺证。治以银翘散、麻杏石甘汤为主方辛凉解表、清热宣肺化痰，合用升降散调理气机。银翘散为辛凉平剂，用药轻灵质轻，可解上焦在表之邪合“治上焦如羽，非轻不举”之意，发散表邪，透热外出。麻杏石甘汤中以辛甘大寒之石膏清透肺热、泄热保津，配伍麻黄宣肺平喘，共奏辛寒清气之功。又因本病传变迅速，易影响气机，组方中加入升降散，宣阳中之清阳，降阴中之浊阴，使阳升阴降，内外通和。三方相伍，清透合用，卫气同治，寒温并施，兼顾痰湿、气机。

2.3 快速进展期气血两燔：清热泻火，凉血解毒，气血两清

邪热炽盛，气分热邪郁而不解，并迅速内传深陷，波及营血，形成气血两燔证，此为MDA5型皮肌炎快速进展期，病情深重阶段，易导致脏腑组织实质性损伤。气分热盛仍在故而高热反复；热毒蕴结，迫血妄行，溢出脉外，而见肌肤黏膜泛发大量红斑、皮疹；血热炽盛，扰乱心神，则躁扰不安、心烦难寐；热壅血滞亦成瘀，热毒、瘀血、痰湿诸邪相合，进一步壅滞气机，而见胸闷胸痛、气短喘憋加重等表现。此时病情最为凶险，累及他脏，易生变证、坏证。

本案患者虽经积极救治病情快速进展势头有所减缓，但病情仍在进展过程中。快速进展期，患者症状出现反复，热势仍较高，咳嗽、喘憋加重，头面部、发际线处新发大量紫红色斑丘疹，胸闷胸痛，关节疼痛，身热躁扰、舌绛红、苔黄腻、脉滑数，此时病邪乘虚，内传深陷营血，而气分证仍在，致气血两燔，热毒蕴结，治疗上调整立法为气血两清，方予清瘟败毒饮加减。清瘟败毒饮乃白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方化裁而来，取白虎汤清阳明气分热盛、保津护液之法，合黄连解毒汤清热解毒、通泄上中下三焦火热之力，再伍犀角地黄汤凉血解毒、养阴散瘀、清血分热之效，三方合用，清气凉血散瘀，荡涤血分热毒，分消搏结瘀热，以截断病势进展。此外，该阶段还需根据病变波及脏腑、部位的不同，积极治疗兼证，保护重要脏腑，防止变证、坏证的发生。

本患者虽然邪热传变迅速，发病开始即出现卫气同病，随后迅速传入营血分而气分仍留，表现出气血同病，但并未出现“逆传心包”等变证、坏证，故在积极施以气血两清之法后，患者病情逐渐缓解。

2.4 缓解期正虚邪恋：除邪务尽，保津护液，维持病情稳定

病情缓解后，血分热毒渐解，邪盛已退，但退而未净，且正气受损，肺胃阴伤未复，而成正虚邪恋之候。余热伏于阴分，伺机而动，故见低热反复；气血津液耗伤，而见口干喜饮、舌红而干、少苔等表现。因脾为后天之本、气血生化之源，脾胃运化功能尚弱，气血生化乏源，又因其本在肺，肺脾气虚则咳嗽，活动后气短，疲乏无力，倦怠头晕，食少纳差。且脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰湿之邪内生，疾病迁延难愈，日久五脏六腑皆可受累。

缓解期随诊，本患者低热，皮疹较前减少，咳嗽减轻，痰少而粘，但仍有较为明显的气短及活动后喘憋，伴有口干喜饮，舌红，少苔，脉细。此乃正虚邪恋阶段，余热未净，肺胃阴伤，治以沙参麦冬汤加减清热生津，滋养肺胃，积极救液，养阴而不留邪，祛邪而不伤正。在病情缓解稳定阶段，因久病脏气亏虚，易复感外邪加重甚或诱发疾病，故而治疗更加注重扶正固本，清尽邪热余湿，防止复发。余邪尽祛后以健脾益肺、保津护液中药维持治疗，亦体现先安防变思想。

从卫气营血辨证论治MDA5型皮肌炎过程中，笔者时刻注重攻守兼施，攻中寓补，防治并重。一方面扶正固本，保津护液，调理气机；另一方面既病防变，除邪务尽，令邪去正安。该患者中年女性，素体正气不足，脏气亏虚，外邪得以乘虚而入，此乃发病内因。而正气存内，邪不可干，在未病及病后恢复阶段，均应立足人体气血阴阳平衡，形神兼养，扶助正气，调理气机升降而使内外通和，气化则津液自生，从而达到防微杜渐，先安未受邪之地的目的[19]。