等离子扁桃体切除术后出血原因分析及对策

汤贵琴

（福泉市第一人民医院五官科，贵州 福泉 550500）

等离子扁桃体切除术（plasma tonsillectomy）是耳鼻喉科的一种常见术式，主要用于治疗扁桃体炎、扁桃体腺样体肥大[1]。此类患者多为儿童，对麻醉与手术操作的要求相对较高。等离子扁桃体切除术采用低温射频消融技术，对扁桃体窝临近组织的影响较轻微，能够保护临近黏膜，术后并发症发生率较低，具有手术简单、创伤轻微、复发率低等优势[2]。但是该手术术后出血问题仍然难以避免，若处理不及时，会造成患者呛咳、窒息、失血性休克等不良后果，严重时会危及生命安全[3]。因此，积极预防术后出血对于保障患者安全具有重要意义。基于此，本研究结合2021年1月-2022年6月于我院行等离子扁桃体切除术的200例患者临床资料展开分析，总结术后出血情况，分析原因并提出预防与对策，旨在为手术的顺利、安全完成提供保证，促使患者尽早康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-2022年6月于福泉市第一人民医院五官科行等离子扁桃体切除术的200例患者为研究对象。研究对象中男107例，女93例；年龄3～52岁，平均年龄（27.53±3.68）岁；体重13～69 kg，平均体重（50.18±2.17）kg；病程7～18个月，平均病程（12.43±2.56）个月；扁桃体形态：Ⅰ度36例，Ⅱ度94例，Ⅲ度70例；手术时间20～65 min，平均手术时间（45.25±4.79）min；ASA分级：Ⅰ级120例，Ⅱ级80例。本研究所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄3～52岁；②经专科检查及影像学检查证实，符合疾病诊断规定，③择期行等离子扁桃体切除术，满足手术指征；④耐受能力尚可，无麻醉及手术禁忌；⑤ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并血液系统疾病者；②合并全身免疫性疾病者；③合并凝血功能障碍者；④合并精神疾病者；⑤合并严重脏器功能异常者；⑥合并恶性肿瘤患者；⑦配合度极差者。

1.3 方法 所有患者术前均行常规检查，包括血常规、凝血时间等。于全麻下进行手术，运用等离子系统治疗仪（江苏邦士医疗科技有限公司，国械注准20173250743，型号：ARS600），手术操作过程为：麻醉成功后，气管插管，气管导管固定在口腔中间部位，避免对操作视野造成影响。使用401等离子刀头，顺扁桃体上极割开，切口尽可能的邻近腭舌弓内侧，寻找扁桃体上极被膜，用401等离子刀头将其游离切割至扁桃体下极，游离应确保深度及长度适宜，避免伤及邻近的肌肉与血管，游离邻近扁桃体下极时，使用等离子刀顺扁桃体下极边缘予以切除，避免对腭舌弓与三角襞的操作而造成其临近空间狭窄，以免影响止血效果。术后对创面凝血、污染物进行全面清理，使用棉球对创面进行轻微按压以达到止血的目的。术后进行输液、对症等常规处理。失血较少者，可用颈部冰袋冷敷，肌注蛇毒凝血酶[兆科药业（合肥）有限责任公司，国药准字H20060895，规格：1 ml∶1单位（KU）]，以1%利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，规格：5 ml∶0.1 g）+少量1%肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格：1 ml∶1 mg]进行浸润止血，或予以肾上腺素棉球进行压迫止血。出血点明确者，可使用双极电凝止血。失血量较多者，扁桃体、临近组织的粘连状况较为严重，应对扁桃体下极动脉性的出血点实施压迫处理，仍然存在活动性出血者，为了获得理想的止血效果，应于全麻下行止血术（扁桃体窝缝扎），术后积极消肿、对症治疗。出血休克者可予以输血、放射介入或颈外动脉结扎治疗。

1.4 观察指标 观察并记录200例患者术后出血发生情况、出血类型及所采用的止血方法。分析造成术后出血的原因，并探讨预防及处理对策。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示；计量资料以（±s）表示。

2 结果

2 0 0 例 患 者 中， 发 生 术 后 出 血1 4 例（7.00%），其中4例（2.00%）为原发性出血，10例（5.00%）为迟发性出血。原发性出血：主要发生于术后1 d内，其中1例出血部位为扁桃体窝内，呈弥漫性出血；3例处于扁桃体下极。迟发性出血：主要发生于术后7 d左右，其中3例出血部位为扁桃体窝上极，7例出血部位为扁桃体窝下极。采用的止血方法：4例（28.57%）应用压迫止血法，9例（64.29%）应用双极电凝止血法，1例（7.14%）出血量较多，与全麻下行双极电凝止血联合扁桃体窝缝扎术；所有患者经对症处理后均痊愈。

3 讨论

扁桃体炎是临床上一种常见的慢性病，成年人中常见表现为腭扁桃体炎性白色条纹瘢痕，儿童中常见表现为腭扁桃体肥大增生[4]。扁桃体腺样体肥大的发病和患者鼻咽部的淋巴组织长时间受到刺激或出现感染等因素有关[5]。该病是导致小儿出现鼾症的主要原因，多发生于3～5岁儿童人群，临床常见症状为鼻塞、张口呼吸、睡觉打鼾，严重者会引起咽喉肿痛，甚至会造成听力下降，给患儿的正常生活带来严重困扰[6]。相关研究报道也指出[7]，扁桃体炎容易导致患者出现注意力不集中、心肺功能异常，且可能诱发分泌性中耳炎导致听力障碍、低氧血症等不良情况，甚至会对小儿的成长发育形成不利影响。由此可知，及早对小儿扁桃体炎与扁桃体腺样体肥大进行诊断与治疗具有重要意义。

从治疗方面进行分析，小儿扁桃体炎与扁桃体腺样体肥大目前多采取手术治疗[8]。手术方式有多种，传统术式因为创伤较大，并发症较多，导致其应用受限。近几年，随着微创技术的不断发展与运用，等离子扁桃体切除术得到了较好的应用，其效果确切，且具有较好的安全性[9，10]。该术式可通过强射频电场产生低温等离子体，再通过低温等离子体将病变组织进行切除，可有效减少术中出血量，促进术后恢复，有效性与安全性均优于传统手术[11]。

但受诸多因素的影响，部分患者术后仍然会出现并发症，常见如术后出血、切口感染、疼痛等[12]。术后出血一般发生于整个伤口彻底愈合的21 d内，部分患者的轻微出血能够自行停止，但少数患者可能会造成出血量增多，会危及生命安全，因此即便是轻微出血也应引起重视，切不可存有侥幸心理[13]。从造成术后出血的原因进行分析，反复发作的扁桃体炎病史是最常见的影响因素[14]。相关研究报道指出[15]，隐匿性扁桃体炎、放线菌扁桃体内感染，同术后出血的发生有直接关系。另外，年龄与术后出血也存在明显相关性，成年人的术后出血发生率（8.6%～10.0%）较儿童（2.1%～5.0%）高，而在成年人群中，＞25岁人群的术后出血率最高，儿童组中＞12岁人群的术后出血率最高，分析其原因可能在于成年人患病的时间较长，病情较严重，术中处理难度加大，手术时间较长，因此术后出血风险随之增加[16]。多动症也是造成该术式患者术后出血的主要原因之一，其他原因还包括肥胖、术前用药、血液病史。

根据术后出血的时间，可分为原发性出血与迟发性出血2类，前者指出血的发生时间在术后1 d内，后者指出血的发生时间在术后5～8 d时[17]。导致原发性出血发生的常见影响因素包括手术医生的操作技术、手术创伤大、残体遗留、止血不全面等。本研究结果显示，200例患者中发生术后出血14例，其中4例为原发性出血，占比2.00%，其中有1例出血部位为扁桃体窝内。分析原因可能与术中止血不完全有较大的关联性。在慢性炎症的长时间作用下，以及手术过程中过多伤及扁桃体临近组织，造成纤维疤痕剥离后的创面较大，因此出血发生率较高。造成原发性出血的其他原因还包括术前高凝状态、使用阿司匹林或华法林的药物，这会造成凝血功能异常，继而增加出血的发生风险[18]。此外，肾上腺激素的使用能够提高输液的清洁度，但该药本身对血管有扩张作用，对增加出血的风险。迟发性出血则常发生于患者出院后，因此应加强对患者的出院指导，实施院后随访，告知患者出院后的注意事项，嘱患者出院后有异常情况应及时复诊，以避免造成危险事件。临床实践发现[19]，迟发性出血的常见影响因素是开放性伤口的白膜生理性脱落。该手术患者术后的疼痛轻微，白膜开始脱落后，若患者无法正常进食，则容易出现创面擦伤，继而引发出血。本研究结果还显示，200例患者中出现迟发性出血共10例，占比5.00%，提示等离子扁桃体切除术后出血以迟发性出血更为多见。出血的具体原因中，有3例是由于术后进食粗糙、坚硬的食物，或饮入碳酸饮料，或剧烈运动，造成咽喉组织的擦伤，继而引起白膜非脱落，引起创面的出血。

从术后出血的处理方面进行分析，等离子刀具有止血功能，其在扁桃体窝内的轻微出血治疗中能够获得良好的止血效果，但在血管断端出血的处理中，其效果欠佳，需行双极电凝止血或缝扎术止血[20，21]。少量的迟发性出血能够自发结束，采用局部冰敷或使用止血药，可加快止血。止血酶、肾上腺素浸润、压迫止血、输血、放射介入、颈外动脉结扎也可达到良好的止血效果，临床选择应根据患者的实际情况而定[22]。本研究纳入患者中4例（28.57%）应用压迫止血法，9例（64.29%）应用双极电凝止血法，1例（7.14%）应用双极电凝止血联合扁桃体窝缝扎术，所有患者经上述处理后均痊愈出院。因此，对于行等离子扁桃体切除术的患者而言，应加强术后观察，尤其应重视出血的观察，做到及早发现、及时处理，以获得较好的止血效果。

综上所述，等离子扁桃体切除术后出血的原因较多，应找出具体的影响因素，并实施相应的干预措施，做到积极预防、及时处理，以降低术后出血的影响程度，促进患者术后快速康复。