3D打印个性化远中导板式间隙保持器临床应用初探

杨 程，曹 娟，孟庆楠

行之有效的儿童牙间隙管理可以降低恒牙列错牙合畸形的发生率和严重程度。本文探讨当第二乳磨牙早失，将口腔数字化及3D打印技术运用于远中导板式间隙保持器的制作及临床应用，旨在提高口腔医师对儿童牙间隙管理重要性的认识，为临床选择及应用间隙保持器提供参考。在儿童口腔患者中，乳牙因龋病延误治疗或根尖周严重病变而早失，导致恒牙列错牙合畸形相当常见。约45%的儿童在恒牙列时期需要通过拔除恒牙进行烦琐复杂的正畸治疗，乳牙早失的儿童较正常儿童需要进行后续正畸治疗的可能性将增加近3倍[1]。2018年第二十二届中国国际口腔研讨会正式提出“儿童牙间隙管理”概念，在乳牙列向恒牙列发育过程中进行牙间隙的有效管理，使发育中牙弓周长有足够的间隙利于牙齿排齐，以保证继承恒牙的正常萌出，使完整的乳牙列变成正常的恒牙列[2]。由于目前国内外尚缺乏儿童间隙保持器的应用规范，临床医师在实际应用中难以把握其适应证，专业人群中儿童间隙保持器的制备标准、戴入步骤、术后维护等的参照标准不一，很大程度上限制了儿童口腔实用技术在国内的规范化使用，并影响了这项技术的临床成功率。

1 儿童间隙保持器临床应用

2022年8月中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会发表《儿童间隙保持器临床应用》操作指南与专家共识，对间隙保持器的设计、适应证选择及临床标准化操作流程形成指南，以期指导和规范儿童间隙保持器的临床应用，促进该项技术的临床推广应用[3]。指南中将“间隙保持器”分为五类，包括带环或全冠丝圈式间隙保持器；舌弓式间隙保持器；Nance弓(腭弓)式间隙保持器；可摘式间隙保持器；远中导板式间隙保持器。

2 第二乳磨牙早失概述

乳牙列、替牙列时期出现牙间隙缩小或缺失是儿童口腔科的常见问题，第二乳磨牙早失、间隙变化最为明显。第二乳磨牙作为乳牙列的末端，其远中面承担引导第一恒磨牙正常萌出的功能。研究显示[4]，近70%的第二乳磨牙早失可导致第一恒磨牙异位萌出或向近中倾斜，伴有缺牙间隙不同程度的缩小甚至关闭，会导致继承第二前磨牙异位萌出。因此，对乳磨牙早失及时有效地进行牙间隙管理是很有必要的。

本文对第二乳磨牙早失间隙保持器的选择及临床应用进行探讨，此间隙维持是一个临床难点，远中导板式间隙保持器适用于第二乳磨牙早失而第一恒磨牙尚未萌出的病例。第一恒磨牙近中部分萌出后，可更换其他类型间隙保持器。因传统制作方法较局限，龈下导板放置的深度及位置易受到各种人为因素干扰，常常使许多医生束手无策。

3 3D打印远中导板式间隙保持器临床应用

伴随着数字化技术的发展，口腔医学行业已成为3D打印增长最快的市场之一。目前口腔数字化技术在儿童口腔领域中应用较少。个性化设计结合3D打印技术均能很好地满足患者的需求，一体化钛合金远中导板式间隙保持器，精细程度更高且能与组织面较好地贴合，生物相容性取得了良好的临床效果[5]。通过数字化技术可以精准定位尚未萌出的第一恒磨牙的位置，精确测量第一乳磨牙与第一恒磨牙间的三维距离，运用3D打印技术制作的一体化钛合金远中导板式间隙保持器能够直观立体地还原患区的缺损形态，精度高、外形好、术中操作简便，可引导牙槽骨内未萌出的第一恒磨牙从正常位置萌出，术后还可即刻通过扫描可以评价远中导板与第一恒磨牙的位置关系。此外还能实现精准、微创、高效的个性化临床治疗效果，有效减少患儿诊疗次数且大幅降低诊疗痛苦。当第二乳磨牙无法保留时可在拔除的同时放置远中导板间隙保持器，可避免再次就诊、再次局部麻醉和再次手术切口。钛及钛合金材质生物相容性好、硬度高，能有效降低术后感染风险。传统制作预成冠焊接处可能发生断裂，3D打印一体化设计可避免此类问题的发生，有效进行间隙管理，以免除或降低后续恒牙列的正畸治疗风险，可最大程度恢复患儿的牙列完整性，提高最终临床治疗效果。临床操作流程如下。

3.1 选择:选取上(下)颌单侧第二乳磨牙因龋病、根尖慢性炎症无法保留需要拔除或第二乳磨牙已经缺失，第一恒磨牙尚未萌出，X线片显示第一恒磨牙表层覆盖的骨质尚未吸收,牙根形成不足2/3者。

3.2 设计:远中导板式间隙保持器在拔除第二乳磨牙前，使用3Shape椅旁触摸屏口扫描系统，获取患儿上下颌数字化模型，结合CBCT精确获取第二乳磨牙与第一恒磨牙的三维位置关系，专职技师使用3Shape Dental Manager Client软件进行设计，并确定间隙保持器的固位体数量，可根据导板长度及宽度选取第一乳磨牙和(或)乳尖牙作为基牙。导板垂直部的远中面在下颌应与第二乳磨牙的远中根，在上颌应与上颌第二乳磨牙的远颊根形态相同，导板尖端应位于未萌出第一恒磨牙近中外形高点根端方向下约1.5 mm处。

3.3 制作:远中导板式间隙保持器按照设计数据实体模型导出STL模型，导入打印机进行打印成型。打印完毕后，清除周围支架，精细打磨后即完成数字化远中导板式间隙保持器的制作，并在模型上进行试戴，检查数字化间隙保持器的口扫模型的精确度。

3.4 佩戴远中导板式间隙保持器：STA无痛注射仪局部浸润麻醉下拔除第二乳磨牙后即刻在牙槽窝远中根(下颌)或远颊根(上颌)处插入导板。对于第二乳磨牙拔牙创口已愈合的病例，STA无痛注射仪局部浸润麻醉下切开牙龈，将导板垂直部插入并粘接固位体。临床操作完成后立刻去除多余黏结剂，避免对拔牙创口产生刺激。

3.5 定期随访:嘱家长监督患儿严格保持口腔卫生，并定期随访，拍片观察第一恒磨牙和第二前磨牙萌出情况，留存回访资料。当第一恒磨牙萌出后可根据口腔内牙列形态继续进行间隙管理，拆除远中导板式间隙保持器后转换为不影响继承恒牙萌出的保持器持续维护间隙，直至第二前磨牙顺利萌出。

4 间隙管理时间

乳磨牙早失导致牙列间隙丧失与第一恒磨牙的萌出状态密切相关。第一恒磨牙正在萌出尚未建牙合时，其近中推动力会导致乳磨牙早失部位的间隙丧失明显[6]。第二乳磨牙早失导致间隙丧失的情况较第一乳磨牙较多见[7]。儿童牙间隙管理与牙齿缺失的时间密切相关，乳牙丧失时年龄越小，越容易造成邻牙倾斜和缺牙间隙缩小[7]。乳牙早失后1个月内牙槽骨会快速吸收，4个月左右牙槽骨吸收基本终止。其后间隙丧失量减少，1年后最少[8]。混合牙列期乳恒牙替换间隙会随着邻牙的移动及周围软组织的功能异常运动而产生变化。间隙变化产生的错牙合畸形会影响牙合及面部的正常生长发育，甚至危害身心健康。

传统远中导板式间隙保持器的制作难度高，缺少统一的标准，对临床医师操作技术要求很高，此类保持器是一种有创的治疗手段，因此传统的不锈钢材质增加了术后创口的感染概率。保持器龈下形态设计和正确安放导板位置是间隙维持和第一恒磨牙顺利萌出的关键。3D打印远中导板式间隙保持器提供了精准的评估，同时能准确了解牙位的咬合情况，运用有效间隙管理及后继恒牙萌出量化指标来规范治疗流程，明确后期间隙维护治疗的方向及调整范围。口腔数字化技术运用于乳牙列间隙管理可有效提高远中导板式间隙保持器的稳定性及精准度，提升临床治疗效果，并最终在临床中推广应用。3D打印一体化远中导板式间隙保持器为高新技术在儿童口腔临床工作的应用提供了新的方向及思路。