外周神经阻滞在开腹腹膜透析置管术中应用的研究进展

张小莉 孙 聪 单热爱

尿毒症是临床常见的CKD，CKD已成为世界范围内的流行病，成人CKD患病率高达10.2%～13.0%，且呈增高趋势[1]。腹膜透析是临床治疗尿毒症的主要方法，具有良好的疗效。维持性腹膜透析置管的方式有3种：直视手术切开置管、腹腔镜置管和盲穿置管[2]。目前，我国多采用直视手术切开法置管，该置管方法确切可靠，并发症少，适用于绝大多数拟行腹膜透析的患者[3]。

腹膜透析置管一般取耻骨联合上缘约7 cm水平线,前正中线旁开约2 cm平行线的交点为中点，做一长约3 cm的纵行切口，手术路径为皮肤及皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜、腹膜腔。腹膜透析置管的手术步骤少，操作较简单，手术时间较短，手术区域由T10至T12脊神经支配，疼痛主要为腹壁切口的躯体痛，因此良好的腹壁镇痛是完成手术的主要前提。

1 腹膜透析置管术的麻醉方式选择

CKD患者由于肾功能异常引起各系统有不同程度的病理生理改变，故对围手术期管理的要求较高。水电解质紊乱及血管紧张素产生过多会导致患者出现不同程度的高血压、心室肥厚等，随着病情发展甚至可能出现心力衰竭、心律失常等，从而增加了围手术期心血管不良事件的发生。此外，由于体内长期水钠潴留，患者容易出现气促、肺水肿及胸腔积液，呼吸系统合并症也是麻醉科医师须关注的要点。随着毒性物质潴留，红细胞生成受到抑制，红细胞膜脆性增加，导致CKD患者出现不同程度的贫血和凝血功能异常。通常腹膜透析置管术的麻醉方式有局部浸润麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉及神经阻滞麻醉等。局部浸润麻醉在手术切口部位注射局部麻醉药，阻滞范围较小，镇痛效果往往不能满足术中牵拉肌肉、腹腔置管的需要，术中常需更改麻醉方式。由于尿毒症患者可能出现血液高凝状态和出血倾向，存在硬膜外血肿的发生风险，故不推荐在行腹膜透析置管术时常规采用硬脊膜外麻醉[3]。全身麻醉虽可以提供良好的镇静和镇痛效果，但对血流动力学的影响较大，且由于肾功能损害致使经肾脏代谢的药物作用时间明显延长，易导致患者术后苏醒延迟[4]。随着可视化技术的出现，超声引导下神经阻滞麻醉在腹膜透析置管术中的应用越来越多，其可延长镇痛时间，缩短术后至下床活动时间，从而促进尿毒症患者术后恢复。

2 外周神经阻滞麻醉在开腹腹膜透析置管术中的应用

2.1 腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB) TAPB是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局部麻醉药，使前腹壁感觉消失以达到较佳的腹壁镇痛效果。以往TAPB采用双次突破阻力消失法，这种盲法操作可能会导致肝挫伤并发症发生。Rafi等[5]最早提出于超声引导下行TAPB，将超声探头横向放置在前外侧腹壁，并在腹内斜肌与腹横肌之间识别神经筋膜。超声引导下TAPB的操作简单，定位准确，神经筋膜结构易辨认，具有较好的安全性，被广泛应用于各种腹部手术麻醉及术后镇痛。

目前最常用的超声引导下TAPB入路主要有肋缘下入路、侧方入路和腋中线入路等。研究[6]结果表明，TAPB的效果与穿刺点位置相关，不同入路可产生不同的阻滞效果，其原因可能与腹壁的神经、肌肉解剖有关。Tran等[7]在16例尸体模型上取腋中线入路，观察20 mL染料在腹横肌平面的扩散效果；结果显示，T11、T12和L1脊神经始终能被染色，T10脊神经仅有50%被染色，T9脊神经未被染色，表明腋中线入路可能最适用于腹膜透析置管术等下腹手术。之后有研究[8]证实，经腋中线入路TAPB可为腹膜透析置管术提供良好的镇痛效果。丘美兰等[9]的研究也证实，TAPB较局部麻醉镇痛效果更佳且安全性更好。此外，TAPB能提供较好的腹壁松弛度[6]，可为外科手术提供良好的条件。与气管插管全身麻醉及喉罩全身麻醉相比，采用TAPB时血流动力学更平稳，术后不良反应更少，麻醉效果及安全性更高[10]。

Moeschler等[11]的研究中增加了注射体积这一变量，使用横截面轴向计算层析成像观察染料在腹横肌平面的扩散情况，结果显示所有标本中，在L3与L4之间的椎间盘水平注射5 mL染料仅覆盖1个椎体水平，而注射10、15或20 mL染料均可覆盖2个椎体水平，表明液体在腹横肌平面的扩散与注射染料的容量有关。但对于CKD患者而言，局部麻醉药浓度或容量过高可能会造成患者局部麻醉药中毒，有致命的风险。有研究[12]分析了TAPB局部麻醉药容量和浓度对CKD患者的影响，结果表明，罗哌卡因用于腹膜透析置管术中行超声引导下TAPB安全、有效，使用20 mL罗哌卡因进行TAPB的半数最大效应浓度(50% maximal effective concentration，EC50)为0.269%，最大有效浓度(maximal effective concentration，EC95)为0.342%。以40 mL 0.25%罗哌卡因行局部麻醉、单侧TAPB或双侧TAPB，患者的总静脉血浆罗哌卡因浓度中位峰值分别为0.86、0.91、1.49 μg/mL，低于罗哌卡因的毒性阈值[(2.2±0.8)μg/mL]；尽管无局部麻醉药毒性反应发生，单侧TAPB(2.31 μg/mL)和双侧TAPB(2.43 μg/mL)的静脉血浆罗哌卡因浓度单峰高于报告的毒性阈值，提示在CKD患者中即使使用小剂量罗哌卡因亦应考虑个体血浆罗哌卡因浓度峰值的变化，并密切监测以避免发生局部麻醉药中毒[13]。通常情况下，肾功能不全患者如采用单一剂量或短期治疗时不需要调整局部麻醉药的剂量，而慢性肾功能不全患者因常伴有酸中毒及低蛋白血症，发生全身性局部麻醉药中毒的可能性较大。

总之，超声引导下TAPB可以实时显示穿刺针针头，可避免穿刺针误入腹腔内，以及肝和肠血肿等并发症的发生，且很少见此类并发症的报道[14]；此外，由于腹横肌平面接近股神经，短暂的股神经麻痹也是可能发生的并发症之一[15]。

2.2 腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block，RSB) RSB时，将超声探头横向放置于腹部平面，定位以可视化腹直肌后鞘，注射局部麻醉药至腹直肌及其肌鞘后层之间，阻滞在此穿行的T6至T12脊神经腹侧支与L1脊神经前支，能有效阻滞相应的皮肤、肌肉和壁层腹膜区域。

双侧RSB最初是为了在手术期间加深腹壁肌肉松弛的程度，并作为镇痛的辅助方案。随着超声引导技术的发展，RSB已被证明可以减轻术后疼痛和减少阿片类药物的使用，尤其适用于正中线切口的开腹手术(如腹膜透析置管术)及其术后镇痛。在开腹胃癌切除术后，试验组(行超声引导下RSB)患者CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞水平和CD4+T细胞/CD8+T细胞比值均高于对照组(未行RSB)，血清皮质醇、儿茶酚胺和血浆谷氨酸水平均低于对照组，镇痛泵按压次数、羟考酮用量均少于对照组，术后肛门排气时间和下床活动时间均短于对照组，表明RSB能够进一步提高镇痛效果，减少手术对患者免疫功能和应激反应的影响[16]。连续硬膜外镇痛存在硬膜外血肿、交感神经阻断和低血压等并发症的发生风险，而RSB是一种替代连续硬膜外镇痛更安全的方法。Li等[17]对比了蛛网膜下腔阻滞与TAPB联合RSB在腹膜透析置管术中的应用效果，结果显示，TAPB联合RSB可明显减少术中血管活性药物、术后镇痛药物的使用，且不影响下肢肌力，患者术后下地活动时间和拔除导尿管时间也更短。超声引导下RSB联合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管术中，患者血糖、血皮质醇及IL-6水平，以及静态和动态VAS评分均降低，表明超声引导下RSB联合喉罩全身麻醉能有效抑制行腹膜透析置管术的患者应激反应，缓解疼痛，提高镇痛满意度[18]。

RSB无法对内脏进行镇痛，且局部麻醉药用量应根据患者的BMI调整，剂量过低可导致镇痛效果不佳。近年来的研究结果显示，RSB用于腹部手术后镇痛及腹膜透析置管术可取得良好的效果[19]；但临床上RSB的用药浓度、剂量等大不相同，目前尚未找到最佳用药浓度和剂量，且RSB的平均镇痛时间(196 min)短于TAPB(421 min)[20]。因此，腹膜透析置管术中联合使用TAPB和RSB的术后镇痛效果更佳[21]。超声引导下RSB具有良好的安全性，并发症少，但进针过深、刺穿腹部器官、局部麻醉药毒性反应等仍是值得关注的问题。Murouchi等[20]对比了RSB与TAPB后动脉血浆药物浓度，结果显示，TAPB组动脉血浆药物浓度的达峰时间较RSB组早，但两组间药物浓度峰值的差异无统计学意义。通过对TAPB和RSB局部麻醉药浓度(范围)的系统回顾的结果显示，即使在全身血液中检测到超过公认的全身毒性阈值的局部麻醉药浓度，TAPB和RSB后亦均未见局部麻醉药毒性反应发生[22]。

2.3 腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB) QLB主要是局部麻醉药在胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)之间扩散，胸腰筋膜上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的筋膜及腱膜的总称，其对局部麻醉药的扩散有着重要意义[23]。QLB入路分为外侧路阻滞、后路阻滞、前路阻滞、肌内阻滞和肋缘下阻滞。

外侧路QLB是将局部麻醉药注入腰方肌外侧和腹横筋膜浅层，药物扩散到椎旁间隙，不仅能阻滞前腹壁疼痛，也能阻滞内脏痛[24]，较外侧入路的TAPB的镇痛效果更好。后路QLB是将药物注射点固定在腰方肌与竖脊肌之间，此入路穿刺针刺入腹腔及肠管的风险较小，安全性较高。前路QLB即腰方肌穿透阻滞，是局部麻醉药注射在腰方肌与腰大肌之间，药物可以沿着胸腰筋膜向椎旁间隙扩散，可提供T7至L1脊神经的阻滞范围并部分阻断交感神经，已有学者将前路QLB应用于腹膜透析置管术及直肠手术后镇痛[25]。腰方肌内阻滞是将局部麻醉药注射至腰方肌内，又称肌肉内阻滞，整块腰方肌及周围筋膜全部被阻滞。肋缘下QLB由尾侧向头侧进针，将局部麻醉药注射至腰方肌与前层胸腰筋膜之间，阻滞平面可达T6或T7至L1或L2水平。

Dam等[26]进行的尸体解剖研究结果表明，于L2水平行前路QLB时，局部麻醉药能够100%阻滞T9至T12脊神经，而外侧路和后路QLB的阻滞范围不确定，故腹膜透析置管术更适合使用前路QLB。Elsharkawy等[27]在一项尸体解剖研究中证明，QLB的阻滞范围(T10至L3)较TAPB(T10至T12)更大，该研究对6具新鲜尸体通过注射墨水染料行前路QLB，染色的神经包括股神经、股外侧皮神经、髂腹股沟神经和髂腹神经，同时不阻滞骶神经根和L5水平以下的所有神经，故有可能影响下肢肌力。马楚洲等[25]研究结果表明，超声引导下QLB用于腹膜透析置管术能为患者提供较满意的阻滞效果。

QLB的常用药物为罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。使用0.5%罗哌卡因进行QLB的起效时间为5～20 min，单次给药容量为20～30 mL，维持时间多超过24 h，加入右美托咪定及地塞米松等佐剂后维持时间可长达30 h[24]。

Murouchi等[28]使用0.375%罗哌卡因双侧各20 mL实施QLB，峰浓度低于罗哌卡因在人体的毒性阈值。此外，Dewinter等[29]使用0.25%罗哌卡因40～60 mL进行双侧QLB，有18%的患者出现了局部麻醉药毒性反应的主观症状。因此，临床中行双侧QLB，尤其容量较大时，应警惕局部麻醉药中毒的风险。

总之，QLB能提供良好的腹壁和内脏镇痛，减轻腹膜透析管置入腹腔的疼痛刺激。一项meta分析结果显示，QLB相较于TAPB能提供更好的术后早期镇痛效果，且镇痛时间较长，不良反应少[30]。凝血功能异常患者应谨慎行QLB，因为腰方肌筋膜中存在从椎旁穿出的血管，QLB有引起血肿发生的风险[31]。施行QLB时还要注意，局部麻醉药扩散可能阻滞双侧交感神经而引起低血压，或扩散至椎旁间隙、腰丛引起髂腰肌、股四头肌肌力下降。

2.4 髂腹下或髂腹股沟神经阻滞 髂腹下神经源于T12至L1，皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部皮肤；髂腹股沟神经源于L1，皮支分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤。理论上，髂腹下或髂腹股沟神经阻滞可为腹膜透析置管术中腹膜透析管在隧道针牵引下从侧腹壁皮下引出时提供完善的镇痛，但实际效果有待进一步研究。

3 结论与展望

超声引导下外周神经阻滞在腹膜透析置管术中的应用越来越广泛，既满足了患者的手术需求，又为其提供了完善的术后镇痛，尤其对尿毒症患者有重要意义，方便了术中麻醉管理，减少了围手术期的应激反应，加快了患者术后恢复，更符合加速康复外科的理念。值得注意的是，单纯的外周神经阻滞不能完全缓解腹膜牵拉、腹腔置管造成的不适。Marki′c等[32]建议，神经阻滞在腹膜透析置管术中使用低剂量麻醉药物(如异丙酚、舒芬太尼)，以达到更好的镇痛、镇静效果。胡正权等[33]采用右美托咪定(1 μg/kg)联合罗哌卡因进行神经阻滞，可减少患者的手术应激反应，维持血流动力学稳定。因此，如何达到较好的镇静、镇痛效果且对CKD患者机体影响最小仍值得深入探讨。