外伤致同一患者反复肺脂肪栓塞一例

宋玲莉，菅向东

脂肪栓塞综合征（Fat Embolism Syndrome，FES）是指组织内的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质异常的血液中聚集成大体积的脂肪滴，引起肺、脑、肾脏等器官血管栓塞而导致的综合征[1]。其中肺脂肪栓塞（Pulmonary Fat Embolism，PFE）是创伤骨折后较严重并发症，其起病快，进展迅速，临床表现复杂，早期易误诊或漏诊。山东大学附属威海市立医院急诊重症监护室收治一例外伤后反复肺脂肪栓塞的患者，现将临床诊治经过报道如下。

1 临床资料

患者，男性，15岁，学生，身高180 cm，体重110 kg，既往体健。主因“左侧小腿扭伤30 h，发热、胸闷24 h。”于2020-05-09第一次入院。入院查体：体温（Temperature，T）38.8℃，脉搏（Pulse，P）120次/分，呼吸（Respire，R）30次/分，血压（Blood Pressure，BP）116/60 mmHg，喘憋明显，意识恍惚，颈软无抵抗，皮肤未见黄染、水肿和皮下出血点，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿性啰音，腹软，无压痛，双侧巴氏征阴性。辅助检查（2020-05-09）：血常规：白细胞计数（White Blood Count，WBC）9.66×109/L、中性粒细胞百分比（Neutrophil Percent，N）74.6%，C反应蛋白（C-Reactive Protein, CRP）11 ng/ml；氨基末端脑钠肽前体（Amino-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）125 pg/ml，D二聚体7.74 μg/ml；血气分析（鼻导管吸氧3 L/min）：酸碱值（Pondus Hydrogenii，pH）7.424，动脉血二氧化碳分压（Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）36.7 mmHg，动脉血氧分压（Arterial Partial Pressure of Oxygen，PaO2）54.9 mmHg, 动脉血氧饱和度（Arterial Oxygen Saturation，SaO2）89.1%，乳酸（Lactate acid，Lac）2.1 mmol/L；下肢X光片示：左侧胫骨骨折；心脏超声及下肢浅深静脉超声正常；肺部电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）示：双肺渗出改变，见图1a；肺部血管CT（CT Angiography，CTA）正常；诊断为“急性呼吸窘迫综合征（轻度）、创伤性湿肺合并感染、左侧胫骨骨折”，给予抗感染及乌司他汀和激素冲击疗法（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml内静滴，每日一次，连续应用3天后停用）等治疗5天后，于2020-05-14复查肺部CT双肺渗出好转，出院，CT结果见图1b。

图1 患者第一次就诊治疗前后胸部CT，提示经过治疗后患者双肺渗出病变好转

患者因“左腿再次扭伤疼痛8 h余，喘憋5 h”于2020-08-07第二次入院。入院查体：T 37.5℃，P 150次/分，R 30次/分，BP 102/72 mmHg，指脉氧饱和度50%，喘憋明显，精神差，皮肤可见散在皮下点状出血点，呈嗜睡状态，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，满肺可闻及湿性啰音，腹软，无压痛，下肢无浮肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查（2020-08-07）：血常规：WBC 20.38×109/L、N 91.8%，CRP 2.56 mg/L；降钙素原（Procalcitonin, PCT）0.71 ng/ml，NT-proBNP 210 pg/ml；D二聚体184.62 μg/ml；查血气分析[无创辅助通气，吸入气 中的氧浓度分数（Fraction of inspiration O2, FiO2）100%]：pH 7.337，PaCO240.1 mmHg，PaO245 mmHg，Lac 2.1 mmol/L；左下肢X光片示：左侧股骨下端、左侧胫骨下段骨折；心脏超声及下肢浅深静脉超声正常；胸部CT示：双肺大量渗出征象，呈“暴风雪”阴影，见图2。入院诊断：（1）喘憋原因待诊、创伤性湿肺、脂肪栓塞综合征；（2）左侧股骨下端、左侧胫骨下段骨折。

图2 患者第二次发病就诊时肺部CT影像呈大片暴风雪样改变

2 鉴别诊断

与创伤性湿肺鉴别：此病常由外力或者外力作用下，如比较迅猛的暴击，或者是非常强烈的高压波，导致的肺实质严重损伤，暴力作用使胸部损伤，压迫胸腔，从而使肺泡及肺部的毛细血管发生损伤，从而渗液引起呼吸困难。该患者两次下肢骨折均为不慎摔伤，所受外力轻微，胸部未受伤，该诊断基本可排除。完善呼吸道相关的病毒及细菌学检查，结果均为阴性，头颅磁共振、免疫抗核抗体谱、骨质疏松谱等均正常。结合该患者病史及辅助检查，修正两次发病诊断为：（1）肺脂肪栓塞综合征；（2）左侧股骨下端、左侧胫骨下段骨折。

3 治疗与预后

给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg加入0.9%氯化钠溶液100 ml内静滴，每日二次，连续应用3天后改为每日一次，连续应用3天后停用）及白蛋白等综合治疗。2020-08-09复查肺CT结果示:双肺渗出明显改善，见图3a；血气分析（FiO235%）示：pH 7.430，PaCO240.3 mmHg，PaO289.2 mmHg，Lac 1.3 mmol/L；PCT 0.13 ng/ml，CRP 22.3 mg/L，并于2020-08-09给予拔出气管插管，2020-08-16复查肺CT结果示：双肺纹理略粗，无渗出改变，见图3b，好转出院。

图3 显示经过积极治疗后双肺病变吸收良好

4 讨 论

脂肪栓塞综合征诊断“金标准”[2]：（1）主要标准：皮肤、黏膜点状出血；呼吸频率增快、呼吸困难、紫绀，PaO2下降和PaCO2升高；胸片及影像学的阳性表现；非头部外伤的神经系统症状（意识模糊、嗜睡、抽搐及昏迷）。（2）次要标准：低氧血症，PaO2＜60 mmHg；血红蛋白＜100 g/L。（3）参考标准：体温＞38℃；心率＞120次/min；血小板计数＜150×109 /L；尿或痰中有脂肪滴；红细胞沉降率＞70 ml/h；血清脂肪酶升高；血中有游离脂肪滴。目前认为符合主要特征2项或1项、次要特征或参考标准4项以上，可诊断为FES。无主要特征、只有次要特征1项及4 项参考标准以上者，诊断为不典型FES。也有人[3]提出将D-二聚体作为早期诊断FES的参考指标。患者第二次就诊符合主要标准4项、次要标准2项、参考标准1项，为本病例的诊断脂肪栓塞综合征提供了准确的依据，同时该患者第二次就诊D-二聚体的极度升高及肺部影像学为肺脂肪栓塞提供了思路。回顾患者第一次住院情况，符合脂肪栓塞综合征的主要标准2项、次要标准1项、参考标准2项，故修正第一次诊断为：脂肪栓塞。肺脂肪栓塞是指脂肪球阻塞肺血管引发的脂肪栓塞。患者两次骨折临床表现主要为呼吸道症状，病变部位主要为肺部，所以分类上属于肺脂肪栓塞。

肺脂肪栓塞所致急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）死亡率较高，在治疗上与肺血栓栓塞类似，包括纠正低氧血症、降低肺动脉高压、抗休克、抗凝、抗感染、保护重要器官、营养支持等[4]。特殊之处在于糖皮质激素的应用，可减少脂肪滴的数量和直径，降低游离脂肪酸的毒副作用[5]。呼吸支持是最基本治疗，该患者及时给予气管插管及机械通气，维持氧供取得良好的治疗效果。FES的神经系统后遗症也很常见，但临床表现可以有很大的不同，可从轻微的困倦到昏睡状态。DeFroda报道了一名健康年轻女性2016年因大量脑脂肪栓塞导致脑死亡的病例[6]，脂肪抽吸或者脂肪注射也可发生脂肪栓塞综合征，是潜在的威胁生命的并发症，所有整形外科医生表面注射脂肪时，应该远离臀静脉[7]，临床上应该引起重视。中性脂肪入血后栓塞肺毛细血管或小血管后，24～72 h为潜伏期，影像学表现散在或大片非感染性浸润灶，呈广泛性、弥漫性分布，严重者为暴风雪样改变或合并右心充血征象，此时症状不典型但病理过程仍在进行，所以于潜伏期内及早诊断并处理，会早期中断本综合征的病理过程。如能早期诊断，恰当冶疗，这种病变可以治愈。影像学不仅对肺脂肪栓塞的诊断和指导治疗具有价值,也是治疗后随访的可靠方法。

有研究发现，在股骨骨折时随着时间的推移，FES的发病诊断率显著下降；损伤模式影响FES的频率，同时FES的诊断和治疗方法仍然具有高度异质性[8]。该患者第二次就诊时距受伤8 h，第一次就诊时距受伤30 h，第二次就诊FES相关诊断指标较第一次更明显，与文献报道相一致，其原因可能与距离发病时间较短有关。对于长骨骨折、多发创伤及手术后患者应密切监测血气分析、胸片和凝血功能等，有利于脂肪栓塞综合征的诊断和治疗。所以有学者指出，在创伤或骨科手术后出现呼吸困难时，若CT上出现弥漫性、边界清楚的磨玻璃混浊或界限不清的小叶中央结节，虽然不是特异性的，临床医生有理由怀疑PFE。放射科医生、骨科医生等临床医生应熟悉PFE的临床表现和影像学，以便进行早期诊断和适当处理，这是至关重要的[9]。

对于以急性呼吸衰竭为主要表现的肺脂肪栓塞综合征患者建议予以呼吸支持、辅助通气等综合救治。本文旨在提高对本病的诊断与认识，当外科手术或长骨骨折后早期出现呼吸困难时应考虑肺脂肪栓塞综合征可能，尽早对该病作出诊断，是抢救治疗本综合征成功的关键。