应用改良版病人主观综合评估量表评估胃肠癌症病人的研究

罗 茜， 施咏梅， 陈 科， 姜 烁， 吴雨薇

（上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科，上海 200025）

我国50%以上的恶性肿瘤病人存在营养不良。营养不良不仅影响抗肿瘤治疗的疗效，降低生活质量，延长住院时间，还缩短生存时间。目前，国际上尚无评估肿瘤病人营养状况的金标准。病人主观综合评估量表 （patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）是使用最广泛的肿瘤病人营养状况评价工具。尽管之前中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会已在多种肿瘤病人中进行验证，并在全国广泛推广，但实际应用过程发现其存在诸多不足，不完全适合中国肿瘤病人。因此，付振明教授代表中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会在全国的医务工作者和肿瘤病人中，对PG-SGA的使用情况进行调查，广泛征询修改建议，并结合统计学方法对具体条目进行调整，通过临床验证，制定适合中国肿瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或称中国版 PG-SGA，modified PG-SGA,mPG-SGA）[1]。 本研究是将mPG-SGA应用于胃肠恶性肿瘤病人，通过与其他营养评价指标和工具的比较，验证mPGSGA对中国胃肠恶性肿瘤病人营养状况评价的可行性。

资料与方法

一、临床资料

选取2022年1月至2022年2月间本院胃肠外科一、二病区行择期手术的消化道恶性肿瘤病人258 例，男 151 例，女 107 例；平均年龄（61.2±10.5）(18～90）岁。 按肿瘤发生部位，胃癌 138例（53.5%），结肠癌55例（21.3%），直肠癌65例（25.2%）。

二、研究方法

入院后记录一般情况，并于48 h内行手术前评价营养状况。营养评价方法包括传统单项营养评价指标 （实验室检查指标和人体测量学指标），PGSGA以及mPG-SGA。

1）实验室检查指标：血清前白蛋白（prealbumin,PA）、血清白蛋白（albumin,Alb）和血红蛋白（hemoglobin,Hb）。

2）人体测量学指标：体质量指数 （body mass index,BMI）、三头肌皮褶厚度（triceps skinfold,TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference,AMC）。

3）PG-SGA：PG-SGA是美国人 Ottery根据主观综合评定 （subjective global assessment,SGA）校正而来，专为肿瘤病人设计的营养状况评价方法[2]。PG-SGA评分表由7个独立领域组成，包括体重减少、食物摄入量变化、症状、活动和功能、疾病情况、代谢需求变化以及体格检查结果。根据PG-SGA评分，将营养状况分为营养良好（0～1分）、轻度营养不良（2～3 分）、中度营养不良（4～8 分）和重度营养不良（≥9分）。

4）mPG-SGA：武汉大学人民医院付振明教授代表中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会在全国的医务工作者和肿瘤病人中，对PG-SGA的使用情况进行调查，广泛征询修改建议，并结合统计学方法对具体条目进行调整。通过临床验证，制定适合中国肿瘤病人的PG-SGA，即mPG-SGA[1]。mPG-SGA评分表包括5个部分：体重减少、饮食摄入量变化、症状、活动和功能以及年龄（见表1）。根据得分将病人的营养状况分为营养良好（0分）、轻度营养不良（1～2 分）、中度营养不良（3～6 分）和重度营养不良（≥7 分）。

表1 mPG-SGA评分表

三、统计学处理

应用Excel软件录入数据，SPSS 26统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，应用t检验。计数资料以率或%表示，应用χ2检验。相关性分析应用Spearman相关系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、mPG-SGA与PG-SGA评价胃肠恶性肿瘤病人营养状况时间的比较

应用mPG-SGA对本研究258例病人进行营养状况评价，平均评价时间为（302.2±15.7） min。应用PG-SGA评价同组病人，平均评价时间（855.6±20.0）min。应用mPG-SGA评价时间明显缩短（t=-4.175,P＜0.01）。

二、mPG-SGA与其他营养评价指标 （方法）评价结果间的关系

（一）mPG-SGA与其他营养评价指标（方法）对胃肠恶性肿瘤病人的营养状况评价结果

应用mPG-SGA评价营养状况，结果发现63.6%的病人无营养不良，余94例（36.4%）病人存在营养不良，其中轻度53例（20.5%），中度25例（9.7%），重度16例（6.2%）。应用mPG-SGA与其他各种营养评价指标（方法）评价本研究病人的营养不良发生率见表2。

表2 各营养评价指标（方法）评价胃肠恶性肿瘤病人营养不良的情况

（二）mPG-SGA评价结果与PG-SGA评价结果间的关系

将mPG-SGA评价为不同营养状况的病人分组，比较每组的PG-SGA评价结果。结果显示，mPGSGA不同营养状况各组病人的PG-SGA评价结果之间差异有统计学意义（P＜0.01）。mPG-SGA评价的营养状况越差，PG-SGA评价为营养不良（PG-SGAB或PG-SGA-C）的概率越高（见表3）。

表3 mPG-SGA评价结果与PG-SGA评价结果间的关系[n（%）]

（三）mPG-SGA评价不同营养状况者的实验室检查指标比较

mPG-SGA评价不同营养状况的病人间，其PA、Alb、Hb 均值间的差异有统计学意义（P＜0.01）。mPG-SGA评价的营养状况越差，对应PA、Alb、Hb值越低（见表4）。

表4 mPG-SGA评价不同营养状况者的实验室检查指标比较（±s）

表4 mPG-SGA评价不同营养状况者的实验室检查指标比较（±s）

指标 营养良好（n=164） 轻度营养不良（n=53） 中度营养不良（n=25） 重度营养不良（n=16） F值 P值PA（mg/L） 252.3±36.6 234.2±38.9 200.4±40.9 142.2±32.7 102.410 ＜0.001 Alb（g/L） 38.9±3.1 36.7±3.6 33.0±4.1 26.6±4.2 141.835 ＜0.001 Hb（g/L） 134.3±17.7 124.9±21.8 112.9±23.9 94.4±29.0 45.335 ＜0.001

（四）mPG-SGA评价不同营养状况者的人体测量学指标比较

mPG-SGA评价不同营养状况的病人间，其BMI、TSF、AMC 值差异有统计学意义 （P＜0.01）。mPG-SGA评价的营养状况越差，对应BMI、TSF、AMC值越低（见表5）。

表5 mPG-SGA评价不同营养状况者的人体测量学指标比较（±s）

表5 mPG-SGA评价不同营养状况者的人体测量学指标比较（±s）

指标 营养良好（n=164） 轻度营养不良（n=53） 中度营养不良（n=25） 重度营养不良（n=16） F值 P值BMI（kg/m2） 22.6±2.4 22.0±2.2 21.2±2.6 19.6±2.0 18.701 ＜0.001 TSF（mm） 13.6±3.6 12.8±3.2 12.0±3.3 10.1±2.3 12.918 ＜0.001 AMC（cm） 22.8±1.5 22.7±1.5 22.3±1.6 21.9±2.3 6.392 ＜0.001

（五）mPG-SGA与其他营养评价指标（方法）评价结果间的相关性

将 mPG-SGA、PA、Alb、Hb、BMI、TSF、AMC 和PG-SGA对本研究病人的营养状况评价结果进行两两Spearman相关性分析。结果显示，不同类型单项营养评价指标 （人体测量学指标与实验室指标）之间不相关，或虽相关但相关系数较低，而mPG-SGA与其他各营养评价指标（方法）之间的相关性均有统计学意义，相关系数也均较高（见表6）。

表6 各营养评价指标（方法）间的相关系数

讨 论

营养不良在癌症病人中很普遍，发病率39%～87%[3]。营养不良不仅降低抗肿瘤治疗的疗效，增加住院时间，而且还降低病人的生活质量和生存期[4-6]。营养筛查是一个快速检测病人是否存在营养不良风险的过程，而营养评估最终确定营养状态。目前，虽然已开发出各种各样的营养评估工具，但尚无评估癌症病人营养状况的金标准。

综合性营养评价方法PG-SGA是目前国际上应用最广泛的癌症病人营养评估工具。其基于Detsky AS公司开发的SGA,经Ottery FD公司优化制定出的针对癌症病人的PG-SGA，最早由美国饮食协会推荐[2]。PG-SGA是SGA的改进版本，更侧重于评估病人的慢性营养不良状况，在癌症病人营养评估方面比其他工具有更高的敏感性和特异性。然而，PG-SGA在中国及其他国家的使用中都存在费时的问题[7-8]。此外，即使训练有素的专业人士在使用PG-SGA时，对其中一些项目也仍感到难以理解[9]。因此，有必要开发简单有效的PG-SGA版本，用于癌症病人的营养评估。武汉大学人民医院付振明代表中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会在全国的医务工作者和肿瘤病人中，对PG-SGA的使用情况进行调查，广泛征询修改建议，并结合统计学方法对具体条目进行调整，通过临床验证，制定了适合中国肿瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或称中国版PG-SGA）。迄今为止，大多数PG-SGA验证研究都是小样本。 虽然PG-SGA多年来被用于病人营养状况分组，但用于营养状况分类的标准在不同的研究中不尽相同[10-11]。mPG-SGA的制定研究过程纳入足够多不同癌症类型的病人，结果获得稳定的估计值，更精准地对营养状况进行分类。更重要的是，mPG-SGA所包含的项目病人易于理解和回答。将mPG-SGA的评价结果与临床数据相结合，可使医师迅速了解病人的营养状况，从而及时和适当干预[12]。

本研究结果表明，mPG-SGA的平均评价时间（302.2±15.7） min 较 PG-SGA （855.6±20.0） min 明显缩短。mPG-SGA由PG-SGA简化而来，仅包含自我评估部分及年龄评分，去除繁琐的医务人员评估部分，尤其是医护人员普遍认为最难理解的身体检查部分，从而提高评估的准确性。且在实际操作中，本研究调查人员普遍感到mPG-SGA操作简单易行，不仅提高工作效率，更减轻被调查病人尤其是一般情况较差的肿瘤病人负担。该方法大大提高营养评估的效率，快捷地提供营养干预措施。

本研究mPG-SGA评价的胃肠恶性肿瘤病人的营养不良发生率为36.4%。根据评价得分情况，将病人分为无营养不良 （63.6%）、轻度营养不良（20.5%）、中度营养不良 （9.7%）和重度营养不良（6.2%）四组。统计结果表明，每组病人的人体测量学指标及营养相关实验室检查指标值间差异都有统计学意义。且随着mPG-SGA评价病人营养状况由好到差，人体测量学指标及营养相关实验室检查指标评价结果也是由好到差，表现出高度的一致性。相关性研究表明，mPG-SGA与各人体测量指标及各营养相关实验室检查指标之间均显著相关。各人体学测量指标与各营养相关实验室检查指标之间，同类型指标间（如PA、Alb和Hb两两之间）表现出显著相关性，不同类型指标之间则相关度不高（如PA与TSF之间），甚至不相关（如Alb与BMI之间）。同样，mPG-SGA的评价结果与PG-SGA的评价结果之间也是高度一致，且相关性分析表明两者相关系数高达0.911，表明mPG-SGA与PG-SGA吻合度良好。大量国内、外研究表明，单纯采用传统的单项营养评价指标进行营养评价存在很大的局限性。人体测量学指标参考值不确切、人工测量误差较大；而血清学实验室检查指标可能受到其他系统性疾病及其血清半衰期的影响。近年来的荟萃分析发现，没有一种单一的营养评估工具适合所有病人[13]，也没有一种单一的评估方法可以反映癌症病人的整体营养状况。准确的营养评估有赖于综合性营养评价方法[14]。因此，笔者认为，应用mPG-SGA评价胃肠肿瘤病人的营养状况具有可行性和实用性。

本研究未将营养风险筛查-2002（NRS-2002）与mPG-SGA评价结果进行比较，原因在于NRS-2002是一种常用的营养风险筛查手段，而mPG-SGA则是营养评估的方法。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出肿瘤病人营养不良的三级诊断体系，营养筛查属于一级诊断，目的在于发现风险；营养评估属于二级诊断，目的在于发现营养不良并判断其严重程度[15]。因此，笔者认为两者并非同一级别，不宜进行相关性分析。

本研究是对中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会最新制定的适合中国肿瘤病人的综合性营养评价方法mPG-SGA的一次验证。本研究只针对胃肠肿瘤病人，且样本量较小。今后还需在更大样本、更多肿瘤类型的病人中进一步验证，以期在临床工作中推广使用。