多模态超声对18F-FDG PET/CT甲状腺偶发瘤诊疗的应用价值

2022-02-10田宇蒙张英霞通信作者

影像研究与医学应用 2022年24期

田宇蒙，邓伟，张英霞（通信作者）

（内蒙古医科大学附属医院超声科内蒙古呼和浩特 010000）

近年来甲状腺癌发病率持续增加，但死亡率却基本保持稳定。大多数甲状腺疾病患者无自觉症状且触诊为阴性，体检或行其他检查时偶然发现甲状腺结节，称为“甲状腺偶发瘤”。随着正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography,PET/CT）在多种肿瘤诊疗中应用日益广泛，甲状腺偶发瘤检出率随之提升。研究显示PET/CT甲状腺局灶性偶发瘤中约1/3属恶性，明显高于其他检查，应适当诊断评估和管理，PET/CT对甲状腺偶发瘤定性目前仍比较困难，指南建议根据超声结果指导后续治疗[1-2]。故本文就超声多模态技术在18F-FDG（18F-氟代脱氧葡萄糖）PET/CT甲状腺偶发瘤诊疗方面的应用进展进行综述。

1 18F-FDG PET/CT

PET/CT在多种肿瘤良恶性鉴别中发挥着重要作用，但对甲状腺结节诊断争议较大，临床不推荐PET/CT作为鉴别甲状腺结节的常规检查。超声甲状腺偶发瘤检出率更高，但恶性率却明显低于PET/CT，是因为PET/CT除提供病灶解剖信息外，还可提供组织代谢和生物学活性信息。根据恶性肿瘤代谢活跃的原理，代谢水平一定程度上能反映病灶的良恶性，SUVmax（最大标准化摄取值：PET/CT半定量反映病变部位糖代谢情况的参数指标）较大的甲状腺结节通常高度怀疑为恶性，这一认识提高了临床医生对甲状腺结节良恶性鉴别的能力。

郑立春等[3]研究显示SUVmax值在甲状腺良恶性结节间交叉重叠较多。杜芬等[1]提出SUVmax结合CT可疑恶性特征，如密度不均、微小钙化、形态不规则、边界不清等对甲状腺偶发瘤良恶性鉴别更有价值。程艳等[4]认为结合可疑CT特征有其局限性，甲状腺偶发瘤部分CT特征，如lgCT值、钙化、边缘、密度在良恶性组间均无统计学差异。可能因为是PET/CT中CT主要提供高代谢病变解剖定位及与正常组织间的关系，为减少辐射剂量，使用低剂量CT，扫描层相对较厚，图像质量略有降低，影响病灶部分形态学特征的观察。综合来说PET/CT医生对甲状腺偶发瘤定性诊断目前仍较困难。

2 超声检查

2.1 常规超声

超声是临床诊断甲状腺疾病最常用、最敏感的成像方式，任何成像方式检测到的甲状腺偶发瘤均应行超声检查。甲状腺结节可疑超声恶性征象单一预测指标评估准确性较差且结节声像图变化多样，良恶性结节声像图特征存在重叠，需要综合分析，才能更准确地判断结节性质。为此临床引进了甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system,TIRADS），2020年国内建立了更符合中国现状的C-TIRADS。张卫兵等[5]通过对比研究发现C-TIRADS有助于恶性病例检出，更符合临床实践，紧跟国际甲状腺结节诊疗新理念，更适合我国国情，值得国内各级医院推广。Yoon等[6]利用TIRADS系统对PET/CT甲状腺偶发瘤的恶性风险进行分层，发现随可疑超声特征数量增加，恶性肿瘤发生率也相应增加，强调了超声评估的重要性以及TIRADS在预测甲状腺偶发瘤恶性程度方面的可行性。18F-FDG摄取增加本身就意味着恶性肿瘤的可能性，FDG摄取阳性的甲状腺结节出现可疑恶性超声征象时，恶性的概率要明显升高。临床上用常规超声检查对PET/CT甲状腺偶发瘤进行风险分层，可改变目前部分患者的治疗计划，缺乏可疑超声特征则可显著减少进一步侵入性手术的成本和可能的并发症。

2.2 超声造影

彩色多普勒难以显示低速血流，无法全面准确提供结节微循环信息，导致常规超声鉴别时，约20%的甲状腺结节定性也较为困难。超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）可实时观察组织血流灌注，准确显示病变血流状态，为甲状腺结节良恶性鉴别提供额外补充信息。戴标等发现甲状腺良恶性结节造影模式有显著差异，良性结节多呈周边环状增强、快速均匀整体高或等增强；恶性结节多呈不均匀低增强及廓清，其诊断甲状腺癌准确度约为85%[7]。既往认为恶性肿瘤较良性血供丰富，代谢活跃，甲状腺癌在这一点上却相互矛盾，大多数甲状腺恶性结节代谢活跃，SUVmax值高，CEUS却为乏血供，所以未来仍需研究印证甲状腺结节的SUVmax值与血供之间是否存在必然关系。林菲菲等[8]认为甲状腺癌呈乏血供低增强可能是过度生长造成大量血管破坏，血管绝对数减少。孟盈等[9]发现常规超声联合CEUS后诊断的灵敏度、特异度及准确性显著升高，表明CEUS可为甲状腺结节良恶性诊断提供补充信息，可提高诊断准确率。常规超声鉴别PET/CT甲状腺偶发瘤困难时，CEUS创伤较小，可在一定程度上为部分身体健康状况差的偶发瘤患者鉴别提供更多可靠信息，有助于早期准确识别结节性质。

2.3 剪切波弹性成像

剪切波弹性成像（shear wave elastography,SWE）通过测定病灶SWV值无创定量反映组织硬度，弥补了常规超声不能量化诊断甲状腺结节的缺点。PET/CT甲状腺偶发瘤中乳头状癌居多，其间质含大量血管、纤维、砂粒体，易坏死、钙化、纤维化及玻璃样变性等，病灶内间质成分增多，细胞成分减少，硬度增加；病灶侵犯周围正常组织发生粘连，活动度变差，亦会导致硬度增加，因此通过硬度分析有助于鉴别其良恶性。欧阳向柳等[10]联合常规超声与SWE检查发现SWVmax是预测甲状腺结节良恶性的独立危险因素，常规超声可疑恶性征象与弹性成像SWVmax结合可提高灵敏度及阴性预测值，可快速准确诊断PET/CT甲状腺偶发瘤，避免不必要的活检和手术。陆鑫等[11]研究发现SWE也可用于预测甲状腺癌淋巴结转移，最大杨氏模量及结节与周围正常组织的弹性比值越大，甲状腺恶性结节中央区淋巴结转移可能性越高。Moraes等[12]通过前瞻性研究发现穿刺后仍为不确定性的结节，SWE相关参数（结节和甲状腺前肌肉之间的平均变形比率）可进一步提示结节恶性风险概率。因此SWE技术有助于PET/CT甲状腺偶发瘤良恶性鉴别，弥补常规超声对操作者的技术水平及临床经验要求较高，主观性较强的不足，但不能以弹性成像参数值作为判断良恶性的唯一标准，需联合常规超声综合分析。

3 超声介入

3.1 超声引导下穿刺活检

超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasonography guided fine needle aspiration,US-FNA）是评估甲状腺结节准确性和敏感度最高的检查，有助于减少不必要的手术，并帮助确定最佳治疗方案。考虑PET/CT甲状腺偶发瘤恶性率较高，临床建议对所有18F-FDG摄取增加且＞1 cm的偶发瘤行US-FNA[12]。田文等[13]利用超声特征对PET/CT甲状腺偶发瘤进行恶性风险分层发现低、极低可疑类别的偶发瘤恶性风险仍在指南范围内，认为对PET/CT甲状腺偶发瘤无条件行US-FNA并不合理。为减少不必要的活检，PET/CT低、极低可疑类别的甲状腺偶发瘤，临床医师可在患者知情同意的情况下建议采取积极监测的管理措施，此类结节是否需活检未来需更多研究进一步证实；PET/CT中、高度怀疑类别的甲状腺偶发瘤恶性风险高于指南建议的估计恶性风险，活检则是必要的。PET/CT甲状腺偶发瘤常规行US-FNA会导致部分良性结节和微小乳头状癌过度诊疗，部分患者由于病理学上的不确定结果需重复活检，导致PET/CT主要指征为其他恶性肿瘤的患者产生焦虑和干扰最终治疗计划[14]。USFNA具有一定的有创性，18F-FDG PET/CT甲状腺偶发瘤患者身体条件差，应结合多种临床资料综合考虑，给予患者最有益的治疗方案。

3.2 超声引导下经皮热消融治疗

甲状腺癌治疗目前以外科手术为主，PET/CT甲状腺偶发瘤患者大多有基础疾病，身体条件差不能耐受手术，更好地保留腺体功能保证更高的生活质量及延长生存时间，是此类患者治疗的最终目标。积极监测的管理方式可有效避免过度治疗，不过需长期“带瘤生存”，有进展的风险且患者需承受与癌共存的巨大心理负担。超声引导下热消融近年发展迅速，疗效确切、创伤小及术后恢复快，为不耐受手术、不愿带瘤生存的患者提供了一种新治疗方案，值得临床推广。热消融治疗甲状腺癌目前主要争议在于热消融只能处理原发灶而不能彻底清扫隐匿性转移淋巴结。随着对甲状腺癌惰性生物学行为的深入了解,逐渐发现甲状腺癌预防性中央区淋巴结清扫并不能提高生存率，降低复发风险。Cho等[15]研究发现热消融结节体积缩小率可与外科手术相媲美，两者术后淋巴结转移率和局部复发率无显著差异，消融术后一过性甲状旁腺功能减退等并发症发生率较手术低。2020年颁布的《甲状腺恶性病变的微创治疗指南》建议将热消融治疗作为部分年龄较大、患有基础病或顾虑手术切口等无法行外科手术的甲状腺癌患者的替代疗法，并呼吁“微创治疗甲状腺癌的时代已来临”[16]。这无疑为PET/CT甲状腺偶发瘤患者提供了治疗新思路及理论支持。