血管内皮细胞生长因子和同型半胱氨酸在下肢动脉硬化闭塞症患者中的表达水平和临床意义

沈 超 朱云祥

扬州大学附属医院，江苏省扬州市 225012

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)为慢性进行性疾病，是由下肢动脉粥样硬化斑块形成后引起动脉内膜增厚、管腔狭窄甚至闭塞所导致的肢体慢性缺血性坏死，患者可出现间歇性跛行、患肢静息痛甚至溃疡坏死等一系列症状和体征。ASO形成的始动原因可能与内皮功能损伤、炎症反应增强等有关，而血管新生内膜增生过度则为关键环节[1]。动脉旁路术、经皮腔内血管成形术和支架植入术等是目前临床较为常用的手术方法，可达到重建动脉血流通道、改善肢体血流供给的目的，但是术后支架内再狭窄的发生率可高达30%以上[2]，其发病机制迄今仍未明确。血管内皮细胞生长因子(VEGF)主要参与机体血管新生和炎症反应过程，而同型半胱氨酸(Hcy)水平在血管内皮损伤和血液高凝状态形成过程中扮演重要角色[3-4]。本文分析了血清VEGF和Hcy水平与ASO患者病情程度和术后支架内再狭窄的相关性，以期为ASO病情程度和再狭窄风险的评估奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1月—2021年1月本院收治的ASO患者31例纳入ASO组。纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)参照《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》中的诊断标准，并经CT血管造影(CTA)检查确诊为ASO，并符合手术指征；(3)入组前8周内未接受过激素治疗。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)处于心脑血管疾病急性发作期；(3)合并严重的肝肾功能异常；(4)合并免疫系统疾病；(5)合并急性感染；(6)合并凝血功能异常；(7)入组前6个月内服用过维生素、叶酸等可能影响Hcy水平的药物。按照样本量1∶1，以及年龄和性别匹配的原则，将近期至本院参加体检且自愿参与本次研究的健康志愿者31例纳入对照组，体检结果未发现高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑血管病等，肝肾功能和凝血指标均正常，未发现任何系统的恶性肿瘤，且入组前8周内未发生过急性感染。ASO组男24例，女7例，年龄54～92岁，平均年龄(70.77±8.96)岁，体质指数(BMI)19.5～26.2，平均BMI 22.35±3.20；对照组中男20例，女11例，年龄50～85岁，平均年龄(70.05±9.53)岁，BMI 19.0～27.3，平均BMI 22.04±3.45，两组患者性别、年龄和BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：ASO组患者术前给予常规抗凝、改善微循环等治疗，依据CTA检查结果，采用局部麻醉，行Seldinger法穿刺，通过双下肢减影血管造影(DSA)确定狭窄位置、程度以及范围，行球囊扩张+支架植入术，支架应覆盖全部病变，以维持管腔狭窄≤10%。术后每3个月随访1次，直至随访满6个月。

1.2.2 检查方法：入组时分别检测ASO组和对照组的凝血功能、生化指标以及血清VEGF和Hcy水平。ASO组术后24h、术后随访6个月时，再次检测上述血清学指标，并复查双下肢CTA，评估血管狭窄情况，如果支架内狭窄程度>50%则可判断为再狭窄。

1.3 观察指标 (1)比较ASO组和对照组临床资料以及血清学指标水平的差异，包括空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、纤维蛋白原(FIB)、VEGF和Hcy。(2)分析ASO组患者血清VEGF和Hcy水平与Rutherford分级之间的相关性。Rutherford分级标准：0级为无症状，1级、2级和3级分别为轻、中和重度间歇性跛行，4级为静息痛，5级为局限溃疡、坏死，6级为广泛溃疡、坏死。(3)比较ASO组患者入组时和术后24h、术后随访6个月时血清VEGF和Hcy水平的变化。(4)计算术后随访6个月内ASO组患者支架内再狭窄的发生率，并分为再狭窄组和未再狭窄组，比较两组患者临床资料和术前血清学指标水平的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示，手术前后不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确概率法，两项指标之间的相关性采用Kendall’s tau-b相关分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征和血清学指标水平比较 ASO组患者血清VEGF和Hcy水平均显著高于对照组(P<0.05)，两组性别、年龄、BMI、FPG、TC、TG、UA、Cr和FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床特征和血清学指标水平比较

2.2 ASO组血清VEGF和Hcy水平与Rutherford分级的相关性 ASO组患者血清VEGF和Hcy水平与Rutherford分级均呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 ASO组血清VEGF和Hcy水平与Rutherford分级的相关性

2.3 ASO组手术前后不同时间点血清VEGF和Hcy水平比较 ASO组患者各时间点之间血清VEGF和Hcy水平的差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后较入组时显著下降(P<0.05)，见表3。

表3 ASO组手术前后不同时间点血清VEGF和Hcy水平比较

2.4 术后随访6个月内支架内再狭窄情况 术后随访6个月内，有8例患者发生支架内再狭窄，发生率为25.8%。将31例患者分为再狭窄组8例，未再狭窄组23例，再狭窄组术前血清VEGF水平显著高于未再狭窄组(P<0.05)，但两组术前血清Hcy及其余指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 再狭窄组与未再狭窄组临床特征和血清学指标水平比较

3 讨论

VEGF可特异性刺激新生血管生成，促进内皮细胞的增殖和迁移，研究已证实VEGF在动脉粥样硬化形成过程中的重要作用，这可能是由于VEGF虽然可促进血管新生，但这些新生血管极易发生破裂而导致血栓形成，并与高表达的FIB发生协同作用，加速动脉粥样硬化斑块的形成[4]。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸在代谢过程中由肝脏、肌肉等产生的重要物质，健康人体内血清Hcy水平相对较低，当其水平出现显著升高时可促进氧自由基的生成引发氧化反应，对内皮细胞产生一定毒性作用，从而损伤内皮功能，引起血管内膜增厚、血管平滑肌增生、纤溶和凝血系统异常等，最终导致血管狭窄甚至闭塞。高Hcy血症已被学者们证实对冠状动脉粥样硬化斑块形成、高血压病、急性心肌梗死等存在不利影响[5-6]。

本研究首先对ASO患者术前与健康人群的血清VEGF和Hcy水平进行比较，在排除性别、年龄、BMI、糖脂代谢、肾功能以及凝血指标的干扰后发现，ASO患者VEGF和Hcy水平显著高于健康人群，说明ASO患者体内Hcy水平的升高可导致血管内皮细胞损伤，从而导致VEGF水平的升高，且这两项指标的水平与患者Rutherford分级呈正相关，说明VEGF和Hcy水平越高，患者血管闭塞程度则越重，在诊治过程中可监测这两项指标的水平变化，以及时评估病情的演变并给予针对性的治疗。进一步对手术前后不同时间点血清VEGF和Hcy水平进行比较发现，术后较入组时显著下降，说明通过手术解除血管狭窄后，患者的内皮细胞功能得到逐步修复。

ASO患者介入治疗后可发生早期和晚期支架内再狭窄，其中早期狭窄约发生于术后1个月内，可能由术后抗血小板聚集药物使用不合理或手术操作不规范所导致，通常情况下，大多数再狭窄的患者发生于术后1个月至术后1年[7-8]。本文中，术后随访6个月内，有25.8%的患者发生支架内再狭窄，而且再狭窄组术前血清VEGF水平显著高于未再狭窄组，说明术前患者内皮功能损伤和新生血管生成的程度越重，发生再狭窄的风险可能越大，这一结果与国内学者尹晶等[9]的研究一致。需要指出的是，虽然国内研究发现[10]，血清Hcy水平的升高与稳定性心绞痛患者支架内再狭窄的发生有关，但是还未能有研究证实在其水平的升高与ASO患者支架内再狭窄的发生有关，一方面可能与研究纳入的样本量不足有关，一方面可能由于Hcy水平受炎症因子、合并症等的多重影响，本文中再狭窄组与未再狭窄组血清Hcy水平亦未能发现统计学差异，因此，今后的研究可进一步扩大样本量，对血清Hcy水平的临床意义进行深入研究。

综上所述，与健康人群相比，ASO患者血清VEGF和Hcy水平升高，且随病情严重程度加重而逐渐升高，术前血清VEGF水平的高低可能对预测支架内再狭窄的风险具有一定临床意义。本次研究的样本量尚显不足，研究对象的入组工作仍在不断进行中，后续将进一步对血清VEGF和Hcy水平预测支架内再狭窄的灵敏度、特异度和截断值等进行分析，以指导ASO患者手术和药物干预方案的科学制定。