右美托咪定混合不同浓度罗哌卡因连续髂筋膜阻滞的镇痛效果

韩庆峰 张点红

1 河南省漯河市第五人民医院 462000； 2 河南省漯河市第一人民医院

全髋关节置换术创伤大、疼痛高，良好的术后镇痛能更好地促进康复锻炼，减少并发症，提高患者满意度。连续髂筋膜阻滞因其镇痛效果好，用药量少，全身不良反应少，已成为髋关节置换术后镇痛常用方式之一。加大局麻药浓度，可获得良好镇痛效果，但会对肌肉运动产生阻滞，不利于患者早期康复运动；减少局麻药浓度又削弱镇痛效果。右美托咪定是高选择性肾上腺素α2受体激动药，不论在中枢或外周神经，与α2受体结合均可产生镇静、镇痛作用。研究发现右美托咪定能增强局麻药的麻醉和镇痛效果，延长作用时间[1]。本文观察右美托咪定混合不同浓度罗派卡因连续髂筋膜阻滞在全髋关节置换术后镇痛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院伦理委员会批准，并签署知情同意书，选择2020年1—12月股骨头坏死首次接受全髋关节置换术患者100例，性别不限，年龄30～70岁，体重50～75kg，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准:有严重心肺肝肾疾病、存在凝血功能障碍、有精神异常、窦性心动过缓、房室传导阻滞、糖尿病、有右美托咪定过敏史者。采用随机数字表法分为四组:罗哌卡因组(R组)，右美托咪定混合不同浓度罗哌卡因组(DR1组、DR2组和DR3组)，每组25例。四组患者性别、年龄、ASA分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食水，无术前用药。入室后开放外周静脉通道，常规监测BP、ECG、SpO2、HR,麻醉诱导前30min,在超声下行高位髂筋膜阻滞，回抽无血液，注入0.3%罗哌卡因30ml,可见药液在髂筋膜间隙扩散，然后在髂筋膜间隙置入导管2～3cm，皮内固定导管，最后完成骶旁入路骶丛神经阻滞(0.3%罗哌卡因30ml)，20min后用针刺法测试阻滞效果。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg,气管插管成功后机械通气。术中静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉，持续监测BP、HR、ECG、PETCO2和BIS，维持循环稳定和良好的麻醉深度，术毕四组患者均行连续髂筋膜阻滞镇痛:R组采用0.2%罗哌卡因(批号：NBCA，AstraZeneca AB公司，瑞典),DR1组、DR2组、DR3组分别采用0.1%罗哌卡因、0.15%罗哌卡因、0.2%罗哌卡因混合1μg/ml右美托咪定(批号：19110331，扬子江药业集团有限公司)，持续剂量6ml/h,PCA剂量3ml，锁定时间30min,持续48h,维持VAS评分≤3分，当VAS≥4分时，给予帕瑞昔布钠0.6mg/kg补救镇痛。

1.3 观察指标 记录四组术后4h、8h、12h、24h、48h时静息、主动运动和被动曲髋45°时VAS评分，术后48h内镇痛泵PCA按压次数、罗哌卡因用量及帕瑞昔布钠使用率，术后6h、12h、24h、48h肌力分级(采用MMT六级标准衡量)情况,采集四组静脉血样并记录术前1h、术后6h、24h、48h GLU和IL-6浓度(采用量子点免疫荧光层析法检测)，记录术后心动过缓、低血压、恶心呕吐、运动阻滞、镇痛过度等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 四组术后不良反应发生情况比较 本文100例患者均未出现运动阻滞及镇静过度情况。四组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 四组术后4h、8h、12h、24h、48h主动运动及被动曲髋45°时VAS评分比较 静息状态：四组不同时点VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。主动运动:与R组比较,DR1组VAS评分增高(P<0.05)，DR3组VAS评分降低(P<0.05)，DR2组差异无统计学意义(P>0.05)；与DR1组比，DR2组和DR3组VAS评分均降低(P<0.05)；与DR2组比，DR3组VAS评分降低(P<0.05)，见表1。被动曲髋45°时:与R组比,DR1组VAS评分升高(P<0.05),DR2组和DR3组VAS评分均降低(P<0.05)；与DR1组比，DR2组和DR3组VAS评分均降低(P<0.05)；与DR2组比，DR3组VAS评分降低(P<0.05),见表2。

表1 四组术后不同时点主动运动VAS评分比较分)

表2 四组术后不同时点被动曲髋45°时VAS评分比较分)

2.3 四组术后不同时点肌力分级比较 与R组比较，DR1组和DR2组肌力分级升高(P<0.05)，DR3组肌力分级降低(P<0.05)；与DR1组比，DR2组和DR3组肌力分级均降低(P<0.05)；与DR2组比，DR3组肌力分级降低(P<0.05)。见表3。

表3 四组术后不同时点肌力分级比较[M(IQR)]

2.4 四组术后不同时点GLU指标比较 与术前1h比，术后不同时点四组GLU指标均升高(P<0.05)。术后6h、24h、48h,R组与DR1组GLU指标差异无统计学意义(P>0.05)；与R组和DR1组比，DR2组和DR3组GLU指标均降低(P<0.05);与DR2组比，DR3组GLU指标降低(P<0.05)，见表4。

表4 四组术后不同时点GLU指标比较

2.5 四组不同时点血清IL-6浓度指标比较 四组术后各时点指标比术前1h指标均升高(P<0.05)；与R组比，DR1组差异无统计学意义(P>0.05)，DR2组和DR3组指标均降低(P<0.05)；与DR1组比，DR2组和DR3组指标均降低(P<0.05)；与DR2组比，DR3组指标降低(P<0.05)，见表5。

表5 四组不同时点血清IL-6浓度指标比较

2.6 四组术后罗哌卡因总用量、PCA 总按压次数、帕瑞昔布钠使用率比较 与R组比，DR1组术后PCA 总按压次数、罗哌卡因总用量、帕瑞昔布钠使用率均增加(P<0.05)，DR2组和DR3组术后PCA 总按压次数、罗哌卡因总用量、帕瑞昔布钠使用率均降低(P<0.05)；与DR1组比较，DR2组和DR3组术后PCA 总按压次数、罗哌卡因总用量、帕瑞昔布钠使用率均降低(P<0.05)；与DR2比较，DR3组罗哌卡因总用量和PCA总按压次数降低(P<0.05),帕瑞昔布钠使用率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 四组术后罗哌卡因总用量、PCA总按压次数、帕瑞使用率的比较

3 讨论

全髋置换手术创伤大、应激强、疼痛高，此类患者术后需尽早通过功能锻炼提高肌力、步态控制[2]和尽快恢复髋关节功能，减少术后不良并发症，加速术后康复，而严重的疼痛和应激阻碍了患者的康复进程，所以术后良好的镇痛是重要和必需的。连续的髂筋膜阻滞镇痛效果好，不良反应少，操作简单，风险低，已被用于髋关节置换术后镇痛。罗哌卡因具有独特感觉运动分离性，常用0.1%～0.2%浓度，但有研究发现0.2%罗哌可部分抑制股四头肌肌力[3]，0.1%罗哌卡因又镇痛效果不佳。所以，本研究选择0.1%～0.2%的罗哌卡因。右美托咪定无论静脉给予还是神经阻滞均具有镇静、镇痛、抗交感神经、抗炎症反应以及神经保护作用,更有利于术后关节的早期功能运动[4]。有研究证明，右美托咪定可以缩短局麻药起效时间，延长阻滞时间，增强神经阻滞效果，它可能通过血管收缩减慢麻醉药的吸收，通过抑制超机化阳离子电流的激活来抑制神经动作电位，通过阻滞外周神经的C和Aα纤维起局麻药效应[5]，是安全而良好的局麻药佐剂。有研究证明，右美托咪定混合罗哌卡因行神经阻滞，可使罗哌卡因半数有效浓度下降40%[6],本研究参照文献[7]，选用1μg/ml浓度的右美托咪定。在本研究中患者均未见运动阻滞、呼吸抑制、低血压和心动过缓的情况发生。

Glu和IL-6分别是常用来反映应激和炎症反应的指标，本文四组患者Glu和IL-6对比结果可见右美托咪定能明显降低术后应激和炎症反应强度。本文四组患者术后主、被动运动时VAS评分及术后镇痛追补情况的对比结果可见右美托咪定能明显增强局麻药的镇痛效果，减少局麻药用量。且术后不同时点肌力分级的对比结果可见右美托咪定能降低有效镇痛时局麻药浓度，减少对运动的干扰。本研究表明右美托咪定1μg/ml混合0.15%罗哌卡因术后连续髂筋膜阻滞可以获得良好镇痛效果，同时又能保留良好的肌力，明显降低术后应激和炎症反应，且安全性好。

综上所述，1μg/ml右美托咪定混合0.15%罗哌卡因连续骼筋膜阻滞镇痛效果好，肌力保留良好，应激和炎症反应小，更有利于患者的康复。