内镜黏膜下隧道法剥离术对胃角巨大黏膜病变患者剥离效率及手术风险的影响

张子妍 徐凡凡

河南省焦作市第二人民医院 1 医保办 2 急诊科 454000

对于胃角巨大黏膜病变等消化道早期肿瘤患者，内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)为其常规手术治疗方式，该法已对诸多患者取得了可观的疗效，但此法对部位特殊或面积较大的病灶存在剥离效果不佳、手术并发症较多等问题[1-2]。目前临床上已逐步运用多种改良手术方法以弥补ESD的不足，内镜黏膜下隧道法剥离术(Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)为一种新兴的改良手术方式，既往已运用于食管及结肠等部位巨大病灶的治疗中，证实其拥有剥离效率高、手术并发症少的优点[3]，有望进一步运用于胃角部位病变的治疗中取得满意的疗效。本研究予以胃角巨大黏膜病变患者ESTD治疗，探究其对手术有效性及安全性的影响，旨在为后续推广应用此法提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2020年6月于我院就诊并行手术治疗的胃角巨大黏膜病变患者68例，根据手术方式不同分为常规手术组与ESTD组，各34例。常规手术组男19例，女15例，平均年龄(55.16±6.38)岁，平均病灶面积(15.65±5.42)cm2，平均病程(2.45±0.31)年；ESTD组男18例，女16例，平均年龄(53.98±6.01)岁，平均病灶面积(14.85±4.97)cm2，平均病程(2.39±0.27)年。两组患者基础资料对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)病灶单发且定位于胃角部，性质符合消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见[4]；(2)病灶已经影像学及镜检证实其最长径≥3cm；(3)已完善术前检查，排除手术相关禁忌。排除标准：(1)拒绝行ESD及ESTD或需同时合并行其他手术操作者；(2)病灶呈侵袭性考虑为恶性病变者；(3)既往有肿瘤病史者；(4)既往有血液及免疫系统相关疾病者；(5)有1个及以上脏器功能严重不全者。本研究已通过伦理委员会审批。

1.3 术前准备 详阅入组患者病历并采集病史资料，确定固定形式的调查表，再以双盲法录入患者信息。入组患者经术前风险评估排除相关禁忌后，患者本人及家属共同签署手术知情同意书，并行标记、备皮、更衣等手术前准备。

1.4 操作方法 两组患者手术均在气管插管全麻下进行，其中常规手术组采用ESD法治疗，操作流程为：(1)自病灶边缘处5mm开始，用Dual刀进行环周标记，每点间隔5mm；(2)黏膜下注射甘油果糖+美兰+肾上腺素混合液并确认抬举征阳性；(3)利用Dual刀沿标记切开病灶边缘黏膜层，逐层分离并暴露病灶；(4)完整切除病灶，并进行电凝止血等处理。ESTD组操作流程如下[5]：(1)(2)步骤同常规手术组；(3)于标记点外5mm行弧形切开各层，直达黏膜下层；(4)自黏膜下层起建立隧道通路，并沿隧道两侧逐步剥离病灶。两组患者手术完毕后均将剥离后的组织放入甲醛固定液中保存，并送病理检查。

1.5 术后处理及随访方式 术后予以禁食禁饮72h，并予以止血、补液、抗感染、抑酸等药物对症治疗，关注患者生命体征及手术部位出血、感染情况，必要时可行影像学及内镜检查协助诊断。所有患者于术后3个月随访复查胃镜以评估治疗效果。

1.6 观察指标 (1)手术相关指标：比较两组患者病灶剥离时间、剥离速度与整块切除率，其中剥离时间定义为自环周切开病变始直至病灶完全剥离所用时间(对照组)、自黏膜下层建立通路始自病灶完全剥离(观察组)；剥离速度=病灶面积/剥离时间；整块切除代表病变以整体形式切除，达到该标准者视为成功，否则视为整块切除失败，整块切除率=整块切除病灶成功例数/总例数×100%。(2)并发症情况：比较两组患者术后创面出血及肌层损伤发生率。肌层损伤指内镜下可见肌层撕裂乃至穿孔，局部可有腹膜刺激征等临床表现。(3)随访情况：比较两组患者术后3个月进行胃镜随访检查时病灶复发率，以手术部位再发最长径≥3cm黏膜病变视为病灶复发。

2 结果

2.1 手术相关指标 ESTD组病灶剥离时间短于常规手术组(P<0.05)，剥离速度快于常规手术组(P<0.05)，见表1；ESTD组病灶整块切除率为100.00%(34/34)，较常规手术组的88.24%(30/34)高，差异有统计学意义(χ2=4.250，P=0.039<0.05)。

表1 两组手术病灶剥离情况比较

2.2 并发症情况 ESTD组患者术后创面出血及肌层损伤发生率均低于常规手术组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症情况比较[n(%)]

2.3 随访情况 术后3个月，ESTD组无复发，常规手术组复发2例，ESTD组患者复发率为0.00%，与常规手术组的5.88%对比，差异无统计学意义(χ2=2.061，P>0.05)。

3 讨论

随着微创治疗理念的不断深入，以内镜下手术为代表的微创手术正逐步取代传统手术模式成为外科治疗消化系统疾病的首选方案[6-7]。在内镜下操作方法中ESD发展较为成熟并已得到广泛的推广应用[8]，但由于ESD手术视野较传统手术狭窄，将由此带来一系列问题，如操作空间狭小、组织分离困难、难以及时观测病灶切除情况等[9]。胃角部位肌层较薄，且存在生理折角，同时该处组织结构易阻挡透明帽行进导致推挡效果不佳，故该部位手术相比胃体部存在更大的风险[10]，既往报道的ESD法对胃角部位疾病治疗效果不佳，存在手术剥除不彻底、术中并发症较多等问题，因此临床上迫切需求改进的手术方式解决这一难题[11]。

ESTD为传统ESD术式的一种改良，国内于2009年对其首次进行报道，相比ESD术式，其独创的通过切开口侧与肛侧黏膜并建立隧道的方式，使得操作视野与便捷性得以显著提升，运用于食管及结肠肿瘤性病变已取得相比常规术式更优越的治疗效果与更少的术中并发症[12]。本文中将ESTD术式与传统ESD术式应用于胃角巨大黏膜病变治疗的一系列指标进行比较，结果发现，采用ESTD组病灶剥离时间短于常规手术组，剥离速度快于常规手术组，病灶整块切除率高于常规手术组，表明采用ESTD术式可显著提高手术剥离效率，同时提高剥离效果。分析原因可能与下列因素相关：(1)建立隧道时固定了两侧黏膜肌层，使病灶回缩对视野的遮挡作用减小，便于术者快速改变器械方向，提高手术效率；(2)建立隧道后，注射剂可直接注入隧道内，使黏膜部位的注射剂浓度升高，作用时间延长，进而使组织剥离视野更清晰，操作时间与空间更加充分，提高了整体手术效果。本结果与张幸等[13]的研究具有相似性。手术并发症为衡量手术治疗价值的重要指标之一，内镜下常因操作不当、视野受阻等因素造成术中创面出血及肌层损伤等并发症[14]。本文中，ESTD组术后创面出血及肌层损伤发生率均低于常规手术组，结果提示运用ESTD术式对减少胃角巨大黏膜病变术后并发症具有积极作用，考虑其与该术式获得的清晰视野有利于黏膜下组织与血管的暴露，使得术者拥有更充分的时间与空间施行电凝止血等预防性措施减少并发症发生率相关，类似结论在孙焕焕等[15]的研究中亦有所报道。本文中，术后3个月两组患者复发率无明显差异，证实ESTD运用于胃角巨大黏膜病变治疗的可靠性。

综上所述，ESTD用于胃角巨大黏膜病变患者的治疗时，可有效提高剥离效率，提高剥离效果，减少手术并发症发生率，具有较高的临床应用价值。