地方长期护理保险试点政策分析——基于政策工具视角

李运华，姜 腊

(1.武汉大学 政治与公共管理学院卫生法与卫生政策研究所，湖北 武汉 430072；2.武汉大学 社会保障研究中心，湖北 武汉 430072)

一、问题的提出

随着人口老龄化和高龄化不断加剧和预期寿命不断延长，我国65岁及以上老年人口数量和失能半失能老年人数量急剧增长。具体见图1和图2：

数据来源：根据国家统计局发布的数据整理制作。

图2 失能半失能老年人口数量(万人) 数据来源：全国老龄工作委员会办公室.三部门发布第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果[EB/OL]. [2016-10-09].[2021-06-20].http://www.cncaprc.gov.cn/contents/2/177118.html.2020年以后数据为预测值。

从图1中可以看出，65岁及以上老年人口数量和占比呈逐年增长态势，截至2020年年末我国65岁以上老年人口超过1.9亿，占比高达13.5%，比2010年高出4.63个百分点。从图2中可以看出，我国失能半失能老年人规模从2010年的3300万增长到了2016年的4063万，而到2050年预计将达到9750万，接近一亿，总体来看，失能半失能老年人口数量呈高速增长态势。受家庭规模结构小型化核心化变迁、女性就业率大幅攀升和失能半失能老年人长期护理需求日益高涨等因素的影响，失能半失能老年人口长期护理问题逐渐上升为一种社会风险，非常需要制度化安排有效应对，(1)海龙，尹海燕，张晓囡：《中国长期护理保险政策评析与优化》，载《宏观经济研究》2018年第12期。因而建立长期护理保险制度就成为应对长期护理风险的必然选择。

长期护理保险是为失能老年人的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或费用补偿的一种社会保险制度安排。(2)赵曼，韩丽：《长期护理保险制度的选择：一个研究综述》，载《中国人口科学》2015年第1期。长期护理保险最早起源于20世纪60年代的荷兰，(3)王华磊，穆光宗：《长期护理保险的政策研究:国际经验和中国探索》，载《中国浦东干部学院学报》2018年第5期。随后德国、日本、美国等国家也纷纷建立长期护理保险制度，而其中德国和日本通过立法推行长期护理保险政策，经过多次改革其政策更加成熟，成为建立长期护理保险制度的重要参考范例。长期护理保险政策于21世纪初引入我国，并获得政府的高度重视。政府制定了一系列政策促进长期护理保险的发展。2006年长期护理保险等表述开始出现在政府政策文件中，进入了政府政策视野。2006年12月国务院办公厅出台《人口发展“十一五”和2020年规划》，提出探索建立老年长期护理保险等社会化服务制度，“长期护理保险”首次出现在政府政策文件中，此政策可以视为是建立长期护理保险制度的初步探索。此后政府出台了一系列政策文件推动长期护理保险发展，但这些政策文件大多属于纲领性文件，没有明确具体的政策标准和实施办法。2016年6月，人社部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，这是国家层面第一个对长期护理保险发展具有明确指导作用的专项政策，对我国长期护理保险试点的基本原则、目标任务、基本政策、管理服务、配套措施以及组织实施等作出了全局性和方向性的阐述，为各地方出台长期护理保险政策文件奠定了基础，为我国长期护理保险制度快速发展提供了坚实保障，长期护理保险政策自此发生了质的变化。开展长期护理保险试点，为有效应对长期护理社会风险提供了制度保障，是新时期健全社会保障体系的关键举措。(4)尹海燕：《可持续的公共长期护理保险筹资机制：国外经验与中国方案》，载《宏观经济研究》2020年第5期。推动长期护理保险发展已成为我国政府重要政策目标之一。

作为一种应对长期护理风险的新型社会保险制度，长期护理保险发展需要科学合理的政策积极推动、引导和规范。政策体系是否完善，政策工具运用是否科学合理，对起步较晚、仍处于试点探索阶段的长期护理保险发展的重要性不言而喻。在总结前期试点经验基础上，国家医保局和财政部于2020年9月发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，这是国家层面第二个对长期护理保险发展具有明确指导作用的专项独立性政策，首次提出扩大长期护理保险试点范围和建立独立险种。我国长期护理保险发展进入了扩大试点的新时期，在此背景下，对首批15个试点城市长期护理保险政策工具选择、政策工具合理性和功能等进行量化分析，对于扩大试点和构建更加科学有效的长期护理保险政策体系具有重要理论价值和实践意义。

目前，我国长期护理保险制度仍处于试点阶段，学术界对长期护理保险制度的重要性和可行性开展了研究，其中长期护理保险政策研究获得很多学者关注。杨团分析认为，由于统一的长期照护对象分级评价系统、长期照护质量科学评价指标体系、长期照护人力科学补偿标准、长期照护人才培养国家标准等政策工具建设的匮乏，导致长期照护体系难以独立成长，因此，将长期照护政策规划提上国家重大政策议程，开展政策基础工程建设，显得刻不容缓。(5)杨团：《中国长期照护的政策选择》，载《中国社会科学》2016年第11期。邓大松，李玉娇从老年照护与医疗服务关系重构视角研究认为，通过完善和合理配置长期照护对象准入、识别和评估机制，服务供给主体行为规范，服务质量综合监督评价，保障标准动态监测系统等长期照护服务政策工具，构建以长期照护服务和保障为主的综合政策体系，实现政策精准整合。(6)邓大松，李玉娇：《失能老人长照服务体系构建与政策精准整合》，载《西北大学学报(哲学社会科学版)》2017年第6期。关博，朱小玉对我国长期护理保险制度试点评估发现，存在政策结构碎片化、基本保障边界不清晰、衔接服务力量有效供给不足等问题，未来需继续完善政策框架设计、合理确定筹资责任、优化保障路径，积极构建高龄失能群体风险保障网。(7)关博，朱小玉：《中国长期护理保险制度：试点评估与全面建制》载《宏观经济研究》2019年第10期。罗遐，王容基于政策扩散理论研究发现，我国长期护理保险政策试点扩散路径具有区域间跟进扩散、自上而下层级扩散、自下而上吸纳辐射扩散等特征，政策推广受到各地政策碎片化、政策探索深度不足、筹资机制不健全等因素制约，因此要实现长期护理保险全国推广的目标，需要加强地方性政策与标准规范的融合、对成熟且可复制的试点政策模式进行深入总结、建立多元化的融资渠道。(8)罗遐，王容：《我国长期护理保险政策试点发展的路径——基于政策扩散理论的分析》，载《卫生软科学》2021年第1期。综上可以看出，这些学者们的研究丰富了长期护理保险政策研究的视角，取得了一定的成果，但这些研究大多属于理论探讨或定性分析，对于长期护理保险政策的量化研究尤其是从政策工具视角开展的研究仍很匮乏，仅有孙梦婷等从政策工具、系统论、政策主体三大维度对国家层面长期护理保险政策开展了研究，在政策工具维度，需求型政策工具使用最多，其中示范项目和社会激励等工具使用较多，政府购买、公私合作和政府外包等涉及较少；环境型政策工具使用居次，其中目标规划、规范标准等涉及较多，金融支持和策略性措施较少涉及；供给型政策工具使用最少，其中资源配置类工具使用较多，而人才培养、资金投入、公共服务、信息支持等工具较少涉及。(9)孙梦婷，等：《基于政策工具的我国长期护理保险政策三维分析》，载《中国农村卫生事业管理》2019年第11期。政策研究仍有较大研究空间和需要。本文拟从政策工具视角，以首批15个试点城市长期护理保险政策作为分析对象，对其采用的政策工具结构、合理性以及如何调整等问题进行研究，以期为扩大试点和推动长期护理保险发展提供有益建议。

二、我国长期护理保险政策的发展

总体来看，从2006年起，长期护理保险在我国政府发布的政策文件中开始出现，政策文件数量呈现波动上升趋势，在2016年到达顶峰，后又呈现下降趋势，我国长期护理保险政策经历了从初步探索到开展试点再到扩大试点的发展过程(具体见表1)。

表1 2006—2020年我国政府出台的长期护理保险政策文件

表1(续)

纵观2006年以来政府发布的长期护理保险政策文件可以发现，长期护理保险对象从关注老年人发展到重点关注“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人，再到重点聚焦残疾人和重度失能人员，政策对象愈发精准，实现了普遍性到选择性的转变。这些政策文件虽然并不是长期护理保险专门性的政策，而且均将长期护理保险视为实现政策目标的一种工具，但这些政策文件的出台，体现了政府对长期护理保险的认知和重视程度逐步深化，对出台专门性长期护理保险政策起到了重要的推动作用。

《指导意见》出台之后，指定的试点城市积极响应人力资源和社会保障部的号召，相继出台地方长期护理保险政策文件(具体见表2)。本文从覆盖范围、资金筹集、服务内容和给付标准四个方面对15个试点城市长期护理保险政策进行梳理和总结。第一，从覆盖范围上看，荆门、上饶、成都等8个试点城市长期护理保险既覆盖了城镇职工医疗保险参保人群，又将城乡居民医疗保险参保人群纳入进来，从而实现了全覆盖。其中，上海市对城乡居民医疗保险参保人群年龄进行了限制，即长期护理保险覆盖城乡居民60周岁及以上参保人群，上海市与其他试点城市在全覆盖程度上有些许差异。长春、南通主要覆盖城镇职工和城镇居民参保人群，覆盖程度次之。而承德、安庆、广州等试点城市仅覆盖城镇职工医疗保险参保人群，覆盖程度最低。虽然各试点城市都确立了“长期护理保险跟随医疗保险”的原则，但各试点城市长期护理保险覆盖范围方面存在较大差异。第二，从资金筹集上看，各试点城市资金筹集方案存在较大差异，除长春、广州、宁波和上海仅采取医保统筹基金划转单一筹资渠道外，其他试点城市均建立了医保统筹基金划转、个人缴费、单位缴费、政府财政补助相结合多元筹资机制，表现出不同的筹资方式组合。第三，从服务形式和内容上看，15个试点城市提供的服务主要有居家护理服务、养老和医疗机构护理服务三类。另外，上饶、安庆和上海均采取长期护理服务和现金补贴相结合的给付政策，其他试点城市则仅提供长期护理服务。第四，从给付标准上看，各试点城市亦存在较大差异。长春、广州、上海和青岛等试点城市给付水平相对较高，比如长春职工医保参保人护理费用报销可达90%，居民医保护理费用报销比例也有80%，广州居家护理费用报销比例达90%，机构护理费用报销比例达75%，上海居家护理费用报销比例达90%，机构护理费用报销比例达85%，青岛职工护理费用报销比例可达90%，而居民最低档比例也达到70%。相比之下，南通、安庆以及齐齐哈尔等试点城市给付水平较低，比如南通上门护理费用报销只有每月1200元，而养老和医疗机构费用只报销50%和60%，安庆居家护理费用报销只有每月750元，比南通还要低，养老和医疗机构费用只报销50%和60%，安庆虽然提供现金补贴，但覆盖范围较窄，且每天15元补助标准，数额偏低。齐齐哈尔居家护理只报销50%，养老和医疗机构费用只报销55%和60%。总体来看，各试点地区长期护理服务给付水平差距较大。另外，纵观15个试点城市长期护理保险给付标准，除齐齐哈尔外，其他大多数试点城市居家护理费用报销比例都高于机构护理，如广州居家护理费用报销比例为90%高于机构护理费用报销比例75%，上海居家护理费用报销比例为90%高于机构护理费用报销比例85%。这说明，各试点城市长期护理保险政策向居家护理倾斜，“居家护理”优先、长期护理保险服务向社区和家庭延伸将是重要的发展趋势。

自《指导意见》出台之后，各试点城市陆续开展了长期护理保险试点工作，截至2019年6月底，长期护理保险参保人数达8854万人，享受长期护理保险待遇人数达42.6万人，一定程度上满足了部分重度失能老年人长期护理需求。另外，试点城市基金总体支付比例达到80%以上，年人均基金支付达9200多元，切实减轻了需要长期护理家庭的经济负担，制度试点成效显著。(10)陈诚诚：《长期护理保险试点总结及发展建议》，载《中国社会保障》2020年第6期。很多试点城市设计的长期护理保险制度模式颇具特色。以青岛市为例，青岛市2012年最早开展长期护理保险试点探索，建立了“全人全责”连续性整合式护理模式，从供给和需求两侧出发，实现了护理需求和护理服务统筹整合，较好解决了制度碎片化问题；建立了完善的服务体系，设计了“4+3”的护理服务形式，其中为重度失智人员设计的“失智专区”管理，具有巨大推广价值；建立现代化信息系统，在护理机构、评估机构、护理人员和失能失智老人之间进行信息互联互通，实现了“智慧护理”；另外建立的失能失智预防管理平台和“时间银行”志愿者服务模式，也颇具特色和前瞻性。截至2019年4月，青岛市长期护理保险资金共给付3.18亿元，55.8万人次享受到了长期护理服务，试点成效较为显著。各试点城市开展的长期护理保险试点工作虽然取得了显著成效，但因试点时间较短，政策效果还未得以充分展现，而且试点过程中出现了覆盖范围太窄、过度依赖医疗保险基金、现金给付形式缺失且给付标准过低等诸多问题。

从政策工具角度来看，长期护理保险政策发展初级阶段，政策工具呈现单一化特点，政府只采用单一政策工具，注重为长期护理保险发展营造良好的环境和整体规划，随着《指导意见》《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》以及地方层面长期护理保险政策的出台，政府愈发注重采用多元化政策工具来实现其政策目标，政策工具运用实现了由单一化到多元化转变。政府期望运用多元化政策工具实现政策目标，把长期护理保险政策发展作为一项重大民生工程，在实践中不仅重视顶层政策设计，而且重视政策体系整体建构。

三、长期护理保险的政策工具分析

(一)长期护理保险政策文本选择

本文以《指导意见》确定的15个长期护理保险试点城市出台的政策文件为研究对象，以“长期护理保险政策”为关键词在试点城市政府官方网站上收集到15个试点城市政策文本，每个试点城市1项，实施细则等配套政策不包括在内，形成本文研究的长期护理保险政策文本库，具体见表2：

表2 15个试点城市长期护理保险政策文本

(二)长期护理保险政策工具选择

以政策工具为视角对政策文本内容进行分析，有助于理解政府为实现政策目标采取了哪些手段和措施。(11)杨凯瑞，何忍星，钟书华：《中国中央政府支持创新创业发展政策文本量化研究(2003-2017年)———来自国务院及16部委的数据分析》，载《科技进步与对策》2019年第15期。要分析长期护理保险政策工具的使用效果，就必须对政策工具类型进行一定了解。目前学术界对于政策工具的分类并没有一致的共识，依据标准不同，政策工具类型也不尽相同。实践中常见的政策工具类型主要有以下几种：1、麦克唐纳尔(Lorraine M. McDonnell)和艾莫尔(Richard F. Elmore)依据政策目标将政策工具分为命令性、激励性、能力建设以及系统变化四大类。(12)Lorraine M. McDonnell, Richard F. Elmore. Getting the Job Done: Alternative Policy Instruments. Educational Evaluation and Policy Analysis,1987,9(2):133-152.2、施耐德(Schneider)和英格拉姆(H.M.Ingram)把政策工具分为激励、能力建设、符号、规劝以及学习等五大类。(13)Schneider, H.M.Ingram. Behavioral assumptions of policy tools. The Journal of Politics,1990,52(2):510-529.3、霍莱特(M.Howlett)和拉梅什(M.Ramesh)依据政府介入强度把政策工具分为自愿性、强制性和混合性三大类。(14)M.Howlett, M.Ramesh. Studying public policy: policy cycles and policy subsystems. Oxford: Oxford University Press, 2009:548-580.4、罗斯威尔(Roy Rothwell)和泽格菲尔德(Walter Zegveld)把政策工具分为需求型、供给型和环境型三大类。(15)Roy Rothwell, Walter Zegveld. Reindustrialization and Technology. London: Longman Group Limited,1985:83-104.

其中，罗斯威尔(Roy Rothwell)和泽格菲尔德(Walter Zegveld)的分类方法淡化了政策工具的强制性特点，认为政府不仅扮演干预控制者角色，更在扮演营造环境的角色，该方法突出了需求型政策工具和供给型政策工具对于政策发展的重要作用，(16)赵晓芳：《老龄健康视角下“医养结合”政策文本分析》，载《社会福利(理论版)》2018年第1期。这与《指导意见》等政策文件的基本思路相吻合，此外，该分类方法的次级政策工具更加具体，操作方法也更明确，而且已经应用到诸如养老服务、医养结合和健康服务业(17)车峰：《基于政策工具视角的我国健康服务业政策分析》，载《大连理工大学学报(社会科学版)》2018年第6期。等政策分析研究中，具有现实可行性。因此，本文借鉴罗斯威尔(Roy Rothwell)和泽格菲尔德(Walter Zegveld)的政策工具三分法，将长期护理保险政策工具分为需求型、供给型和环境型三大类，对15个试点城市发布的政策文本进行分析，剖析存在的问题，以期为我国长期护理保险政策的发展提供有益建议。

需求型政策工具对长期护理保险起着拉动作用，通过服务采购、服务外包、市场塑造和海外交流等次级政策工具，减少长期护理保险发展中的障碍和不确定性，从而拉动长期护理保险健康快速发展。供给型政策工具对长期护理保险起着推动作用，政府通过资金投入、基础设施建设、技术支持、信息服务和人才培养等工具，直接推动长期护理保险的快速发展。环境型政策工具对长期护理保险的影响是间接的，通过目标规划、金融服务、税收优惠、法规管制和策略性措施等，为长期护理保险的发展提供良好环境和外部条件，间接推动长期护理保险的发展。(18)耿爱生：《中国医养结合政策研究》，载《中州学刊》2018年第6期。具体见表3：

表3 长期护理保险政策工具分类及含义

(三)长期护理保险政策文本和政策工具分析

1.政策文本编码和信息归纳

在系统浏览15个政策文本后发现，政策文本最多为3级标题，故按照“政策编号-一级标题-二级标题-三级标题”的形式对15个政策文本分别进行编码，通过提取具体政策条款，最后形成长期护理保险政策工具具体条款分析编码表。限于篇幅，本文仅以长春市人民政府办公厅发布的《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》(以下简称《意见》)政策文本为例,(19)长春市人民政府.《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》[EB/OL].[2015-02-16].http://www.changchun.gov.cn/zw/xxgk/gkzl/cczhengbao/2015n/d02qzb/szfbgtwj_1874/201702/t20170215_257710.html.进行编码展示(见表4)：

表4 《意见》政策文本内容分析单元编码表

2.长期护理保险政策工具分析

将编码好的政策文本分类归入需求型、供给型和环境型三大类共14种次级政策工具中，从而分析不同类型政策工具使用的数量和比例，进而分析政策工具总体使用情况(见表5)。

表5 长期护理保险政策工具分布情况

表5(续)

总体来看，我国长期护理保险政策对各项政策工具的选择和使用进行了综合考虑，需求型、供给型和环境型政策工具都有不同程度的运用，从而对长期护理保险的发展给予多角度全方位的政策支持。从表5中可以看出，一方面，三大类政策工具分布的数量和比例差距很大，环境型政策工具共运用278次，占比(在政策工具总量中的比例)高达79.43%，供给型政策工具共运用52次，占比达14.86%，而需求型政策工具仅运用20次，仅占5.71%。可以看出，政府更倾向于运用环境型工具，供给型工具和需求型工具运用频率相对较低。另一方面，三大类政策工具内部各次级政策工具的使用也存在较大差异，处于极不均衡状态。

(1)需求型政策工具严重短缺

相比供给型、环境型政策工具，需求型政策工具的拉动作用在长期护理保险市场未成型的阶段更有效率。从表5中可以看出，长期护理保险政策文本中，需求型政策工具仅有20条，仅占总体政策工具的5.71%，其中，市场塑造占需求型政策工具的50%，服务外包占比30%，服务采购占比20%，海外交流政策工具没有涉及。可以看出，需求型政策工具的拉动作用并没有得到有效发挥。服务采购、服务外包和市场塑造等政策工具的合理运用有利于创新长期护理服务的供给方式，有利于培育长期护理保险市场，能够激发市场、社会力量参与老年护理服务的积极性和主动性，从而形成政府、市场、社会、个人及家庭等福利多元主体共同参与护理服务供给的网络化格局，符合福利治理福利主体多元互动协作的理念。(20)雷雨若，王浦劬：《西方国家福利治理与政府社会福利责任定位》，载《国家行政学院学报》2016年第2期。需求型政策工具的严重短缺，虽然不利于拉动长期护理保险的发展，但也说明需求型政策工具的使用还存在巨大的空间，充分发挥需求型政策工具的拉动作用，将是未来长期护理保险政策调整的重点。

(2)供给型政策工具总量偏少且结构不均衡

表5数据显示，长期护理保险政策文本中，供给型政策工具仅有52条，占总体政策工具的14.86%，相比环境型政策工具，数量明显偏少，其中，资金投入在供给型政策工具中占比约55.77%，人才培养和信息服务占比分别约为26.92%和17.31%，而基础设施建设和技术支持政策工具没有涉及，供给型政策工具内部结构极不均衡。可以看出，政府对资金投入、人才培养和信息服务等政策工具较为重视，这对于处于试点阶段的长期护理保险的发展无疑具有重大的推动作用，然而基础设施建设和技术支持政策工具的缺失，不利于长期护理保险基础设施的建设，不利于长期护理服务的供给，也不利于“健康中国”战略的落地实施。

(3)环境型政策工具数量较多但内部结构不均衡

从表5中可以看出，长期护理保险政策文本中，环境型政策工具数量高达278条，占总体政策工具的79.43%，这反映出政府对环境型政策工具的偏好和依赖，其中，法规管制类政策工具在环境型政策工具中占比约为52.52%，策略性措施和目标规划类政策工具占比分别约为26.26%和21.22%，而没有涉及金融服务类和税收优惠类政策工具，环境型政策工具内部结构很不均衡。

法规管制类政策工具在环境型政策工具中占比最高，表明政府希望通过制定法律法规、行业标准、产业政策等方式来强化监管力度，规范市场行为，为长期护理保险的发展提供良好的政策环境。在实践中，多个试点城市对长期护理保险参与主体的法律责任进行了规定，如长春市《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》对定点医疗照护机构的相关责任进行了规定：“定点医疗照护机构违反服务协议有关规定，或者已经不具备基本条件的，按照有关规定给予处罚，情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”法规管制类政策工具的运用，可以有效规范市场行为，保障长期护理服务的高水准，也有利于保障老年人获取护理服务的基本权益。

策略性措施和目标规划类政策工具占比仅次于法规管制类政策工具，表明政府希望通过制定整体目标规划和采取一系列具体措施来营造良好环境，从而促进长期护理保险的快速发展。如长春市《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》规定：“医疗照护保险制度要坚持‘以人为本，统筹安排’；要与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应；坚持整体设计，分步实施，量力而行，逐步完善；医疗照护保险制度建立之初，在医疗保险制度框架内实施，实行分类管理。” “入住定点的养老或护理医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人，发生的照护费用不设起付线，参加职工医保的补偿比例为90%，参加居民医保的补偿比例为80%。”总体来看，各试点城市出台的长期护理保险政策目标明确，且策略性措施详细具有可行性。

金融服务类政策工具可以拓展长期护理保险的投融资渠道，释放长期护理保险市场活力，能够为长期护理保险的发展营造良好的投融资环境。税收优惠类政策工具，可以有效提高民办养老和医疗机构提供长期护理服务的积极性和主动性，可以吸引更多社会资本参与护理服务的供给，有利于促进长期护理保险的快速发展。然而，纵观15个试点城市出台的长期护理保险政策文本，金融服务和税收优惠类政策工具基本处于缺失状态，显然不利于实现政策目标。因此，适当增加金融服务类和税收优惠类政策工具的运用频率，平衡环境型政策工具内部结构，将是未来政府环境型政策工具调整的重点。

四、结论与建议

(一)结论

基于政策工具视角，对我国15个试点城市出台的长期护理保险政策文本进行分析，从而得出以下结论：1. 我国长期护理保险对象由关注老年人发展到重点关注“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人，再到重点聚焦残疾人和重度失能人员，政策对象愈发精准，实现了普遍性到选择性的转变；长期护理保险政策发展由2006年的初步探索发展到2016年出台专门性文件推动试点并于2020年扩大试点，历经10多年的时间构建了我国的长期护理保险政策体系；政策工具的运用实现了由单一化到多元化的转变。2.总体来看，我国长期护理保险政策对各项政策工具的选择和使用进行了综合考虑，需求型、供给型和环境型政策工具都有不同程度的运用，需求型和供给型政策工具对长期护理保险的发展分别发挥了拉动作用和推动作用，而环境型政策工具的运用为长期护理保险的发展营造了良好的环境和外部条件，从而对长期护理保险的发展给予多角度全方位的政策支持。3.从政策工具的整体分布来看，环境型政策工具占比较高，反映出政府更倾向于使用环境型政策工具，并形成了一定的路径依赖；供给型政策工具的总量相对偏少，意味着政府在推动长期护理保险发展方面政策支持有限；需求型政策工具严重短缺，使得长期护理保险在短时间内难以形成稳定的市场，政策拉动作用有限。4.三大类政策工具内部结构呈现不均衡状态。需求型政策工具不但总体上严重短缺，而且海外交流次级政策工具更是处于缺失状态；供给型政策工具之中，资金投入工具占比较高，人才培养和信息服务等工具相对较少，而基础设施建设和技术支持等工具处于缺失状态；在环境型政策工具中，法规管制类政策工具占比最高，策略性措施和目标规划等工具也相对较多，而金融服务和税收优惠等工具处于缺失状态。过分依赖资金投入、法规管制、策略性措施以及目标规划类次级政策工具，而基本没有涉及海外交流、基础设施建设、技术支持、金融服务和税收优惠等次级政策工具，这种不均衡状态，不利于实现长期护理保险的政策目标。

(二)政策建议

政策工具是政策主体为实现政策目标采取的手段和方法，其将政策目标与结果紧密相连，发挥着中介、桥梁作用，政策工具的选择是否妥当，对政策实施效果来说非常重要。从政策工具视角出发，对我国15个试点城市的长期护理保险政策文本进行分析，发现目前长期护理保险政策尚存在较大调整空间。未来长期护理保险政策调整基本思路是：根据长期护理保险发展情况，综合考虑长期护理保险试点情况、试点发展阶段和政策阶段性等诸多因素，合理调整三大类政策工具结构，优化次级政策工具结构，建立健全长期护理保险政策体系。

第一，合理调整三大类政策工具结构，适当减少环境型政策工具的运用频率，适当增加需求型和供给型政策工具的运用频率。15个试点城市的长期护理保险政策的主要问题在于政策工具运用的不合理，不合理运用政策工具会对政策的效果产生较大负向影响。政策调整的重点在于对各类政策工具的结构进行优化，在环境和外部条件成熟之后，逐步减少环境型政策工具的运用频率，增加需求型和供给型政策工具的运用频率，实现三大类政策工具的合理配置，拉动和推动长期护理保险的发展，发挥长期护理保险政策的整体功效。

第二，优化次级政策工具的结构，适当降低法规管制、目标规划等次级政策工具的使用频率，提高海外交流、基础设施建设、金融服务和税收优惠等工具的使用频率。在需求型政策工具中，服务采购即政府购买服务是一种重要的政策工具，绝大多数试点城市都对这一政策工具的使用进行了规定。15个试点城市在试点过程中提供的服务主要有居家护理服务、养老和医疗机构护理服务三类，这些服务发生的长期护理费用由长期护理保险基金支付，从而大大减轻了失能老年人及其家庭的护理负担。以家庭护理为例，申请成为长期护理保险制度试点城市的深圳市于2020年10月通过了《深圳经济特区养老服务条例》，该条例明确规定，区民政部门应当通过购买服务等方式为失能老年人家庭照护者提供家庭照护服务技能培训、心理健康咨询和干预、替代老年人家庭照护者为重度失能老年人提供临时或短期照护(喘息服务)等服务。政府购买服务政策工具的运用在为家庭照护者提供服务方面首次获得了法律保障，这些经验值得推广。服务外包亦是一种重要政策工具，北京市海淀区通过引入商业保险，建立了失能护理互助保险制度，在合理调动商业保险公司积极参与长期护理保险发展方面进行了大胆制度创新，尽管还存在缴费水平总体偏高、政府筹资责任不清晰等诸多问题，(21)关博：《互助保险机制在长期护理保障中的应用：典型案例的政策设计及绩效》，载《社会保障研究》2020年第2期。但这种做法无疑证明了服务外包具有一定的可行性，且服务外包政策工具在建立风险分担机制方面能够发挥重要作用。另外要提高海外交流政策工具的运用频率，国外很多国家都建立了统一成熟的长期护理保险政策和制度，比如德国鼓励家庭护理，并且出台了一系列支持家庭护理者的政策，(22)郝君富，李心愉：《德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示》，载《人口学刊》2014年第2期。日本构建了极具特色的护理预防体系，(23)赵春江，孙金霞：《日本长期护理保险制度改革及启示》，载《人口学刊》2018年第1期。这些做法和经验无疑值得我们借鉴，因此加强海外交流，借鉴国外有益经验和教训，能够促进我国长期护理保险政策发展。在供给型政策工具中，要加大基础设施建设和技术支持等政策工具的运用，推动养老机构和医疗机构融合，利用“家庭养老床位”扩大试点的有利契机进行家庭适老化改造，使失能老年人足不出户就可以享受到养老机构专业护理服务，同时加强技术支持，提高护理服务能力和效率。另外，还需加强信息服务和人才培养等政策工具的运用频率，信息服务方面，需要建立统一的信息共享平台，充分利用大数据和人工智能等现代化技术，一方面通过大数据等现代技术密切追踪失能老年人的长期护理需求变化，提供更具针对性的护理服务；另一方面利用护理服务车、护理PDA和智能穿戴设备等人工智能设备提高机构护理和居家护理的服务质量。(24)李佳，车田天：《日美长期护理服务劳动力支持政策及启示——基于供给结构的视角》，《社会保障研究》，https://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1792.F.20200729.0819.002.htm.在人才培养方面，据推算，我国目前超过4000万失能老年人的护理服务需要1300多万专业护理人员来供给，然而我国各类养老机构中护理从业人员不足100万人，缺口高达1000多万，(25)盛见：《社会养老服务有效需求不足的根源分析与破解路径》，载《中州学刊》2019年第12期。远不能满足失能老年人长期护理需求。因此，需要强化护理人才培养。通过在普通高校、职业学校或卫生学校设立老年护理专业，培养护理人才。通过与高校等教育机构合作，开展志愿者培训，发展志愿者队伍。最终建立高级护理师、专业护理员及志愿者“三位一体”护理人才体系。(26)李运华，姜腊：《日本长期护理保险制度改革及启示》，载《经济体制改革》2020年第3期。在环境型政策工具中，尽管法规管制政策工具使用频率最高，但目前我国并没有出台长期护理保险专门性高位阶的法律法规，人社部、医保局及各试点地区出台的长期护理保险制度试点指导意见等法律法规，其法律位阶偏低，法律效力不具有普适性，缺乏明确的法律关系界定和权利义务构造，采用的是行政治理的路径，仍游离于法律规制框架之外。(27)黄丽娟，罗娟：《长期护理保险的理论指引与体系建构》，载《华东政法大学学报》2020年第5期。因此，需尽快出台专门的《长期护理保险法》，对相关责任主体权利义务关系等进行明确规定，从而提高长期护理保险政策法律位阶，确保长期护理保险政策有法可依。另外要提高金融服务和税收优惠政策工具的运用频率，通过金融服务拓宽长期护理保险融资渠道，为其发展创造良好投融资环境，运用税收优惠政策工具，激发民办养老、医疗机构参与护理服务供给的热情和活力，吸引社会资本积极参与护理服务投资等。

第三，建立健全长期护理保险政策体系。首先，需注重长期护理保险政策系统性和连续性，通过对首批15个试点城市政策试点情况进行反思和总结，同时加强对政策试点效果的评估和监督，以便为后续长期护理保险扩大试点提供科学合理的经验指导。其次，加强部门政策的协同。长期护理保险试点以往主要由人力资源和社会保障部(厅、局)等政府部门负责，2018年国家医疗保障局成立之后，长期护理保险相关事宜逐渐由国家医疗保障局和各地方医疗保障局等政府部门负责，因此，未来在扩大长期护理保险试点的新时期，要实现长期护理保险政策由人力资源和社会保障部门向医疗保障部门的有序转接，同时需加强与卫生部门、民政部门等部门的联系并明确各自分工，从而实现部门政策之间的协同。最后，构建中央到地方全方位全面协同的政策工具体系。从中央和地方长期护理保险政策工具运用情况来看，中央和地方在目标规划、法律管制、政府采购、服务外包、金融服务等政策工具运用上表现出目标规划和法律管制等政策工具运用频率较多，政府采购、服务外包和金融服务等政策工具运用频率相对较少的相似特征，在人才培养、资金投入、信息服务、策略性措施等政策工具运用上又具有较大差异，因此，在未来扩大长期护理保险试点的新时期，需要加强中央和地方政策工具的协同，从而建立从中央到地方全方位全面协同的政策工具体系。