经皮微通道显微手术切除腰椎椎管内肿瘤的疗效

芒苏尔·努尔麦麦提 麦哈巴·萨迪克 范雁东 排日哈提·局麦 冯 妍 罗 坤

腰椎椎管内肿瘤可产生疼痛、大小便功能障碍及下肢运动和感觉障碍等症状，首选手术治疗[1]。经皮微通道入路通过逐步扩张通道并牵拉椎旁结构，显露病灶，术中工作通道在固定臂上保持相对固定，可进一步保护椎旁组织因过度牵拉导致的损伤，术后恢复快[2～4]。2017年1月至2020年2月采用经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤37例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：影像学及临床表现符合腰椎椎管内髓外占位性病变、偏侧生长、病灶小于3个节段，影像学显示未侵入椎间孔及椎管外、脊柱稳定性良好。排除标准：病灶侵蚀椎体、侧块关节或周围骨质、合并严重腰椎失稳，失访。

本文纳入符合标准的腰椎椎管内肿瘤37例，其中男18 例，女19 例；年龄42～81 岁，平均（58.94±10.38）岁。腰椎MRI示硬膜外肿瘤4例，硬膜下肿瘤33例（7例为囊性占位）。病变节段：L1节段9例，L2节段14 例，L3 节段3 例，L4 节段9 例，L5～S1 节段2例。腰背部疼痛伴下肢麻木22例，下肢和臀部感觉异常合并下肢运动障碍10例，大小便功能障碍5例。

1.2 手术方法 取俯卧位，需垫高腹外侧以增大椎间隙。术中应用神经电生理监测。注射针头穿刺，通过C 型臂X 线机确定切口位置。棘突旁开2.0～3.0 cm 处平行于后正中线切开皮肤，切口长约2.0 cm。切开皮下组织，分离肌肉，采取脊柱旁正中工作管道系统，将扩张工作通道一步步钝性分离。在工作通道的引导下安装手术通道装置，并通过固定链条和固定棒固定于手术台。X线透视再次确定通道位于病灶节段的椎间隙处。显微镜下钝性分离椎板表面及椎板间隙黄韧带表面的软组织。磨除棘突近椎管周围和上位椎板下缘的骨质，椎管内的黄韧带一并切除，以进一步显露椎管。纵行切开病灶节段的硬脊膜并悬吊，显露肿瘤后先行囊内减压或分块切除，将蛛网膜、脊髓和神经根与肿瘤包膜界面分离开，以免操作过程中进一步损伤神经和血管。肿瘤完全切除后，彻底止血。使用无损伤缝合线严密、连续缝合硬脊膜。彻底止血后，退出手术微通道，术区留置皮下引流管。

术后5 d 内适当给予小剂量糖皮质激素减轻脊髓水肿，个体化补液维持内环境稳定，指导病人卧床时下肢的功能锻炼，1 个月内佩戴腰围外固定，3 个月内避免剧烈活动、弯腰提重物等。

1.3 观察指标 记录手术时长、术中失血量、术后下床时间、住院天数、术后并发症。术前与术后1 周、术后3 个月、术后6 个月采用疼痛视觉模拟量表（vi⁃sual analogue scale，VAS）评分、日本骨科协会（Japa⁃nese Orthopaedic Association，JOA）评分与Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估疼痛缓解及神经功能恢复情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0软件分析；计量资料以表示，采用t检验；P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

手术时长85～140 min，平均（102.00±18.07）min。术中失血量20～60 ml，平均（43.75±6.03）ml。术后佩戴护腰下床活动时间3～7 d，平均（4.5±1.34）d；住院时间6～10 d，平均（8.7±1.6）d。22 例术后7 d腰背部疼痛伴下肢麻木症状明显缓解；10例下肢及臀部感觉异常症状明显缓解，术后3个月，下肢肌力恢复正常；5 例大小便功能障碍术后6 个月恢复正常。术后未出现切口感染、神经根损伤、硬脊膜损伤、脑脊液漏、脊柱稳定性下降等并发症。术后病理检查显示，神经鞘瘤20 例，脊膜瘤4 例，先天性肿瘤（表皮样囊肿、皮样囊肿）6例，神经根囊肿5例，肠源性囊肿2 例。术后1 周复查腰椎MRI 示椎管内肿瘤完全切除，脊髓和神经根所受压迫解除（图1）。术后6 个月，复查MRI 未见肿瘤复发。术后1 周、3 个月及6 个月，VAS 评分、JOA 评分及ODI 均明显改善（P<0.05；表1）。

图1 腰4 椎管内肿瘤经皮微通道入路显微镜下切除术前后MRI表现

表1 本文37例腰段椎管内肿瘤手术前后VAS评分、JOA评分及ODI的比较

3 讨论

较常见的椎管内肿瘤有神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、脊索瘤及骨转移瘤等[5，6]。脊髓位于狭小的椎管里面，再加上脊髓被相应节段的齿状韧带和神经根所牵连而相对固定[7]，代偿和适应能力受限，容易出现刺神经激症状，产生疼痛、麻木、无力、大小便困难、大小便失禁等，严重影响病人的日常生活及工作。

目前，手术仍是目前治疗椎管内肿瘤最有效的方式[1，8]。常见的手术方式为半椎板入路显微手术和经皮微通道显微手术，也有神经内镜手术的报道[9，10]。半椎板入路是目前比较常用的脊柱脊髓手术方式[11～14]，需要咬除一侧椎板、部分棘突以及棘上韧带结构，才能够完全暴露肿瘤，会部分破坏椎体结构，手术时间过长、术中出血量大，还会导致脊柱不稳定等[2，10，15]。为了确保脊椎结构功能的稳定性，有学者认为，术后进一步行椎板原位再植手术可改善稳定性[16]，但是仍然有导致椎管狭窄的风险。此外，术后需长期卧床，增加下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎、切口愈合不良等并发症发生率[17]。

我们采用经皮微通道显微手术切除腰椎椎管内肿瘤37例，未发生术后切口感染、脊柱不稳、脑脊漏液等并发症；另外，与文献[18]报道的传统开放手术，本文术中出血量较少，手术时间、住院时间和下床活动时间较短。本文结果还显示术后1 周、3 个月及6个 月VAS 评分、JOA 评分及ODI 明显改善（P<0.05）。这表明经皮微通道显微手术治疗椎管内肿瘤的疗效良好。

结合本文病例，我们总结的经验如下：①经皮微通道能够快速提供更为清晰的术野，准确暴露病灶位置，能够快速且准确地切除肿瘤。②经皮微通道治疗方式只需要钝性剥离一侧椎旁结构，显露一侧椎板，磨除部分椎板骨质结构，不损伤韧带和周围附着结构，因此，能最大限度地保护椎体及椎旁正常的解剖结构，有效稳定脊柱，与此同时减轻手术创伤[19]。但是，由于操作空间狭小，暴露范围有限，限制手术操作。近年来，微通道入路神经内镜手术逐渐取代显微镜下手术[9，10]。一方面，神经内镜技术可提供距离更近、照明较好的全景术野观察，另一方面解决了显微镜下手术产生的盲区，利用不同角度内镜，充分发挥内镜的灵活性和多视角观察特性，可提供清晰的解剖结构视野，可更好地保护周围的神经、血管结构，从而保证了最大程度上切除肿瘤的同时减少术后并发症[20]。

同时，我们认为需注意的是：一是，为保证经皮微通道入路手术的顺利进行，术前需进行准确定位。如定位出现偏差，术中难以找到病灶，需延长切口，加大创伤，失去微创的目的；更重要的是，脊柱生物力学将会被破坏。本文37例术前用C 型臂透视，准确定位后画线，再开始手术，未出现定位错误导致手术失败的情况。二是，术者需经过严格通道下手术训练，熟知相关神经系统解剖，熟练掌握显微外科操作技术等。

综上所述，经皮微通道显微镜下手术切除腰椎椎管内肿瘤，手术创伤小，并发症少，具有良好的临床疗效。