层析征在预测脑出血血肿稳定性及预后中的应用价值

惠培泉 乜全民 宋磊 秦时强 王增武 陈冰 庞春晓

潍坊市人民医院神经外科，潍坊 261000

高血压性脑出血是一种发病率、致残率较高的疾病［1-2］。该病的预后与出血部位、血肿体积大小、血肿是否进一步扩大及其扩大的程度等密切相关。研究显示血肿是否进一步扩大以及扩大的程度直接决定了患者病情的严重程度及预后［3］。出血后血肿的占位效应及脑水肿是导致患者出现临床症状及体征的最根本原因，所以尽早清除血肿，消除占位效应，减少血肿代谢产物对周围脑组织的损伤，积极预防或缓解脑水肿，是临床工作者治疗脑出血的首要任务。目前，微创（钻孔引流术）治疗脑出血已经广泛应用于临床，术前判断血肿是否稳定、预防术后再出血对患者的预后至关重要。由此可见，寻找一个灵敏度、特异度高的临床测评指标来评估早期脑内血肿的稳定程度，指导医生决定手术时机及手术方式，同时评估手术临床疗效及患者预后具有重要意义。近年来，既往文献报道的预测血肿不稳定的影像学指标主要有岛征、计算机断层扫描（CT）血管造影（CTA）显示的斑点征、混合征、黑洞征、漩涡征和血肿不规则性［4］。但临床上对于预测高血压性脑出血后血肿稳定性的影像学指标目前尚未完全明确［5］。笔者在临床工作中发现头颅CT显示的脑内高密度血肿周围逐渐出现的亚低密度区或低密度区，这种特殊影像学征象可有助于评估脑内血肿是否稳定，血肿稳定可优先选择钻孔引流术，指导临床治疗。目前多数学者认为脑内高密度血肿周围逐渐出现的亚低密度区或低密度区为脑组织水肿，出现脑水肿后血肿开始稳定。我们认为脑内高密度血肿周围逐渐出现的亚低密度区或低密度区为血清成分，将其命名为“层析征”。本研究通过动态观察高压性脑出血患者的CT表现，探讨预测脑出血血肿稳定性及患者预后的影像学特征，现报道如下。

资料与方法

1、研究对象

选择潍坊市人民医院神经外科自2016年1月至2019年7月收治的221例高血压性脑出血患者，其中男100例，女121例；平均年龄60岁；出血位置：基底节区174例，丘脑15例，脑叶22例，小脑10例。收集患者的年龄、饮酒史、合并高血压病者、合并糖尿病者和入院时收缩压等临床资料。纳入标准：年龄≥18岁的成年患者；发病后3 h内入院并接受以OM线为基线的CT扫描；发病后1、3、24及72 h以后均复查颅脑CT。排除标准：因动静脉畸形、脑动脉瘤、动脉炎、脑肿瘤、脑梗死及脑外伤导致的脑出血患者；因凝血功能异常发生脑出血的患者。本研究通过潍坊市人民医院伦理委员会批准，符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求。

2、影像学分析

入院和复查时CT扫描均以OM线为基线进行扫描。通过图像存档和通信系统采集图像，并保存为DICOM格式。记录每位患者颅脑CT检查的时间以及血肿周边密度的改变。由不了解患者临床资料且有主任医师职称的3位影像学医生独立评估所有的CT影像。如存在分歧的需经协商后解决。

入院后每天复查颅脑CT，检查时间是发病后1、3、24、72 h以后，观察颅脑CT图像中是否出现“层析征”。本研究中层析征定义：（1）CT显示在脑内血肿范围内，亚高密度区位于高密度区的周边（图1A、图1B、图1C）；（2）亚高密度区在发病后首次CT检查时未出现或不明显（图1A），复查CT时显示亚高密度区逐渐明显（图1B、图1C），甚至有些演变为低密度区（图1D）。

3、治疗方法

层析征阳性的患者，血肿稳定，不论钻孔引流术还是开颅血肿清除术，术后再出血概率低，由于穿刺引流术创伤小、恢复快，故优先选择穿刺引流术。层析征阴性的患者，血肿欠稳定，为减少术后再出血的概率，可优选开颅血肿清除术，但术后并发症较多；亦可选择创伤小、恢复快的穿刺引流术。

本研究中层析征阳性患者（154例），采用钻孔引流术治疗123例，开颅血肿清除术治疗20例，保守治疗11例。层析征阴性患者（67例），采用钻孔引流术治疗37例，开颅血肿清除术治疗20例，保守治疗10例。

4、患者血肿是否稳定和预后的评估

入院后每天复查颅脑CT，检查时间是发病后1、3、24、72 h，采用多田公式计算血肿体积，血肿扩大定义为CT图像中血肿体积增加3%或增加6 ml以上，否则为血肿稳定。治疗后半个月，随访患者肢体肌力恢复情况、失语恢复情况来判断预后。肌力3级以上、无失语者为预后良好。

5、统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以［M（Q1，Q3）］表示，比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、出现层析征与未出现层析征患者临床资料的比较

221例患者从发病到首次CT扫描时间为［2.5（1.0，3.0）］h；首次CT扫描显示的脑血肿体积为［25（10，35）］ml。

154例出现层析征患者，采用钻孔引流术治疗123例（图1D、图1E、图1F），术后肢体瘫痪未恢复14例，失语未恢复9例；开颅血肿清除术治疗20例，术后再出血9例，术后肢体瘫痪未恢复5例，失语未恢复1例；保守治疗11例，治疗后血肿扩大2例。67例未出现层析征阴性患者，其中采用钻孔引流术治疗37例，术后再出血6例，术后肢体瘫痪未恢复5例，失语未恢复3例；开颅血肿清除术治疗20例，术后肢体瘫痪未恢复10例，失语未恢复4例；保守治疗10例，其中2例发生血肿扩大，肢体瘫痪未恢复7例，失语未恢复1例。

入院后72 h内出现层析征患者154例，未出现层析征患者67例。两组入院时年龄、饮酒史、合并高血压病者所占比例、收缩压和GCS评分、首次CT扫描显示的血肿体积比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组高血压性脑出血患者的临床资料比较

2、出现层析征与未出现层析征患者血肿稳定性和预后的比较

出现层析征组患者中血肿稳定143例，血肿扩大11例；未出现层析征组患者中血肿稳定51例，血肿扩大16例。出现层析征组患者中预后良好135例，预后不良19例；未出现层析征组患者中预后良好45例，预后不良22例。与未出现层析征患者比较，出现层析征患者中血肿稳定、预后良好者所占比例较高，差异均有统计学意义（χ2=12.196、12.983，均P＜0.001）。

3、典型病例

患者男，41岁，以“突发言语不利伴右侧肢体活动不灵约1 h”为主诉入院。血压：185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，失语，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力2级，病理反射阳性。辅助检查：颅脑CT示左侧基底节区脑出血，量约35 ml，左侧侧脑室受压变窄，中线轻度右移。复查CT显示血肿周围逐渐出现亚高、低密度区，呈现层析征，考虑血肿相对稳定，给予经额部穿刺引流术，引流管远端（带有侧孔）置于血肿的高密度区与低密度区之间。引流42 h后，血肿内低密度区消失。具体内容见图1。

图1 高血压性脑出血患者手术前后的颅脑计算机断层扫描（CT）[A为发病后1 h首次CT示高密度区周边未出现明显的亚高密度区或低密度区；B为发病后3 h复查CT示高密度区周边开始出现亚高密度区或低密度区；C为发病后24 h后复查CT示高密度区周边出现明显的亚高密度区或低密度区；D为发病后10 d，钻孔引流术后即刻复查CT示高密度区周边出现明显的低密度区（引流管处于高密度与低密度区之间）；E为钻孔引流术后42 h复查CT示高密度区周边明显的低密度区消失；F为钻孔引流术后4 d复查CT示脑内血肿完全消失]

讨 论

1、高血压性脑出血患者血肿相对稳定性的预测

20世纪90年代Murai等［6］就提出了血肿扩大的定义，即血肿量增多≥15 ml。随后，该定义不断地得到更新，直到2012年提出的血肿扩大定义得到了大家普遍认可。学者们的研究均将血肿扩大定义为血肿增多超过3%或血肿量增多大于6 ml［7-9］。很多脑出血患者在早期复查颅脑CT，发现脑内血肿似乎扩大，其实是由血肿成分及形态改变引起的，并非是再出血引起。目前，不少人认为低密度区为水肿的脑组织，但是一般情况下，脑组织是不会引流出来的，更何况能在引流后42 h内消失，并且引流管内未见脑组织，所以早期血肿周围的低密度改变可基本排除脑水肿。笔者认为该低密度区为液体成分，其液体成分为血清的可能性大。术中通过引流管抽吸的初始段液体为淡黄色液体。颅脑CT提示高密度区血肿体积占全部血肿的50%，分离的全血中约50%为水，血液凝固后析出血清约占血液的50%。这些均能说明CT提示的亚高密度区或低密度区为液体成分。

综合上述内容，首次CT提示的高密度影为初期血凝块，逐渐出现的亚高密度影或低密度影为血清。亚高密度区或低密度区占整体血肿约1/2，这与血清约占血液1/2基本相符。上述病例中，引流术后42 h，高密度区外周的低密度区消失，说明该低密度影不是脑组织水肿表现，而是游离液体。当CT检查开始出现亚高密度区现象，说明血肿相对稳定；若出现低密度区，说明血肿完全稳定。

2、对确定出血点位置有重要指导意义

穿刺引流术治疗脑出血，因其创伤小、安全、快捷、有效、并发症少等优点得到临床越来越多的认可［10］。出现层析征的患者中，钻颅血肿腔引流术123例，11例保守治疗，20例开颅血肿清除术。开颅过程中发现高密度区位于出血点与亚高密度区或低密度区之间，出血点常见于高密度区的内侧。经钻孔引流术，亚高密度区或低密度区首先消失，引流后期发现残留血肿位置往往是出血点。上述现象与人体皮肤出血类似，出血点出血后首先形成血块，然后血块收缩，其表层可见血清。

根据层析征提示的这一特点，术前术者对出血点有了初步判断，在开颅清除血肿过程中更能做到心中有数，止血时更容易寻找到出血点，做到有的放矢，减少不必要的损伤。在钻孔引流手术过程中，引流管尽量远离出血点，谨慎引流管骚扰导致再出血；在术中抽吸血肿时，颅内压下降过快，增加血管壁内外的压力差，直接或间接导致再出血。在开颅血肿清除手术过程中，在吸除剩余的血凝块时，若吸除困难或血凝块与周围组织黏连比较显著时，该处极大可能是出血点，应谨慎吸除血肿，必要时可残留部分血肿。

3、对高血压性脑出血患者临床预后的预测

高血压性脑出血为常见病，具有高发病率、高致残率和高病死率。有研究提出，早期血肿扩大是患者临床症状加重、预后差的重要独立危险因素［11］。相反，早期血肿处于稳定的患者，其预后良好。前面已经提到层析征与血肿稳定性的相关性。本研究两组病例中，出现层析征的患者中血肿稳定及预后良好比例高，未出现层析征的患者中血肿稳定及预后良好比例低。因此，一种简捷、易行、准确的测评血肿稳定性的指标有助于指导治疗方案的选择，例如尽早给予钻孔引流术，清除血肿，减轻占位效应；若未出现层析征，应根据临床表现，多次及时复查颅脑CT，谨慎发生脑内迟发血肿。

4、层析征阳性患者的临床治疗及转归

层析征阳性即早期血肿比较稳定的患者，目前临床上治疗方案可大体分为保守治疗及手术治疗两大类，两者有时单独应用，有时又先后采用，互为补充。其中主要治疗措施是控制血压、镇痛、镇静以及止血药物的应用。最新治疗指南指出，高血压性脑出血患者控制血压的主要措施为静脉应用起效快、短效的降压药物，并将收缩压控制在180 mmHg以内，以防再出血［12］。Rodriguez-Luna等［13］关于控制血压与再出血的研究表明，较高的收缩压、平均动脉压以及较大、较快的血压波动与再出血呈显著相关性。因此，高血压性脑出血患者需要严格管控血压，同时给予镇痛、镇静处理。当然，层析征阳性患者也需要管控血压、镇痛、镇静；此外，止血药物可用于预防再出血，对于伴有血液病、糖尿病、肝病及需抗凝治疗的患者，再出血可能性更大，还需积极治疗原发病，必要时输用血液制品，改善凝血功能。

综上所述，层析征能为评估脑内血肿稳定程度提供一种客观的影像学指标。层析征能有效地预测脑内血肿的稳定性，与血肿的稳定性存在着显著相关性，且与患者的预后情况存在一定相关性。临床上，多次复查颅脑CT，能严密监测脑内血肿的变化，以指导医生制定合理、有效的治疗方案，尽早采取合适的手术方案清除脑内血肿，消除占位效应，减轻血肿代谢形成的毒素对正常脑组织的损害，减轻或避免脑水肿，促进脑功能尽早恢复，提高患者的生活质量。层析征现象值得大家进一步研究及推广，具有极高的临床意义。