从处方方法学角度探讨糖尿病治疗思路与方法

杨心如 马淑然

中医处方方法学是研究中医选药处方规律的一门学科。该法是在方剂学的基础上发展形成的,以处方方法为研究对象,从一定数量功用相近的方剂中总结提炼出共性规律。 其特点是以证候为中心,剖析病机,据机立法,以方为例,据方遣药。 处方方法上衔诊断,把握立法,下接中药,使理、法、药、方有机地融为一体。 对于病因病机及临床表现较为复杂的疾病,运用中医处方方法学可以使临床医生遣药组方的思路更加明晰[1]。 糖尿病属于中医消渴的范围,其病因病机及临床表现比较复杂,典型症状为多饮、多尿、多食、消瘦、乏力或尿有甜味[2]。 运用中医处方方法分析治疗糖尿病的临床经验,可以极大地发挥中医学整体观念和辨证论治体系的优势,有助于提高临床疗效。

1 以证候为中心,深入理解糖尿病的病因病机

1.1 明晰糖尿病发病的病理因素

糖尿病的发病不是单一因素所致,在疾病的发生发展过程中往往是多种病因复杂交织在一起的。 以“阴虚为本,燥热为标”,本虚标实,内外因同在,其主要病理因素为虚、热、湿、痰、瘀这五大病理因素,在这五大病理因素中又着重强调“虚”“热”,在临床治疗时以滋阴清热法为主,兼以理气化痰、健脾化湿、活血化瘀。

1.2 厘清糖尿病的分期证候

糖尿病的中医辨证分型,以中医四诊为中心、以八纲辨证为纲、以脏腑辨证为目,进行统一辨证。 从处方方法学来看,其整个病程涉及到的主要证候要素为虚(阴虚、气虚、阳虚)、热盛,次要证候要素为湿、痰、瘀,鉴于糖尿病病程较长,临床少单独一个证候要素出现的证候类型,大多数是多因素夹杂,成为虚实夹杂、寒热错杂等证候,然后由不同的病机,采用不同的遣方用药。

1.3 掌握各病理因素的突出证候及病机

当“虚”证突出时,糖尿病最常见为阴虚出现口燥咽干,形体消瘦,便干尿黄等虚热证的表现。 气虚时多表现为乏力、神疲等。 阳虚时则表现为畏寒、四肢厥冷、小便清长等。其病机为阴虚燥热,阴损及阳,出现气阴两虚,阴阳两虚。 火热为糖尿病的重要病因之一,其表现最为突出。 当“热”证突出时,糖尿病表现为口渴多饮、多食易饥、消瘦、便秘,其病机有肺热伤津、胃热伤津,早期最常见为肺胃燥热内盛,耗伤津液,中期肝胃郁热或脾胃湿热,后期常见肾阴虚火旺。 当“湿”证突出时,糖尿病表现为脘痞腹胀、纳少便溏、肢体困重,其病机为肺脾肾的功能失常导致津液代谢障碍,水液不化,聚而成湿。 当“痰”证突出时,出现咳吐痰多、胸闷、眩晕体胖、纳呆。 病机为津液代谢功能障碍,津液停而为饮,饮凝聚成痰常见为痰热互结。 当“瘀”证突出时,糖尿病表现为心胸憋闷、肢体麻痛,望诊可见舌质紫暗,皮肤色暗、肌肤甲错等。 病机为气阴不足,经脉失于濡养,日久由虚致瘀,而成经脉瘀阻。

1.4 明确糖尿病三消的主要病机

除了变糖尿病病理因素外,还需要先区别糖尿病的上消、中消、下消。 上消以肺燥为主,中消以胃热为主,下消以肾虚为主。

2 以法为纲明确把握糖尿病的治则治法

糖尿病的病因病机比较复杂,糖尿病的主要病机为“阴虚为本,燥热为标”,在糖尿病的不同阶段涉及的主要病理因素是“虚”“热”“湿”“痰”“瘀”,这些因素相互交织,相互影响。 在临床辨证时,就应该以这些证候要素为中心,确立相应的治法。 故糖尿病的治疗原则是“虚则补之,实则泻之”。 虚则补之为益气、养阴、温阳;实则泻之为清热、化湿、祛痰、祛瘀。 同时也结合临床证候要素所反映的“三消”病机情况加减药物组成药方。

3 以方为例,准确定位糖尿病处方用药

3.1 益气基础方药

根据益气的代表方四君子汤等方剂。 在西药治疗的基础上,加用黄芪四君子汤[3]、补中益气汤[4]、参苓白术散[5],降糖效果更显著,对糖尿病的预防及治疗具有明显的效果。总结益气的主药:黄芪、人参、白术、茯苓。 黄芪益气健脾,是治疗糖尿病的高频补益药之一。 现在研究发现,黄芪可改善2 型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能[6];人参可以大补元气,健脾养胃,现代研究发现,人参能够通过调节人体对葡萄糖的吸收,改善胰岛素的分泌起到降血糖的作用[7];白术健脾祛湿,被古人称为“补气健脾第一要药”,白术可有效的改善糖化血红蛋白、空腹血糖等糖尿病相关指标,对糖尿病有一定作用[8];茯苓健脾补中,治疗脾胃虚弱。

3.2 养阴基础方药

根据养阴的代表方六味地黄丸、益胃汤、玉泉丸等方剂。总结出养阴的主药为熟地黄、葛根、天花粉、沙参、麦冬。 熟地黄能滋阴养血,补肾阴为主;葛根能生津止渴,主消渴;天花粉生津止渴;沙参、麦冬养阴润肺,益胃生津。 现代研究发现,熟地黄对小鼠调控多脏器能量代谢,进而发挥抗炎效应以缓解糖尿病小鼠的症状[9]。 葛根具有调节血糖、抑制炎症反应、抗纤维化的作用[10]。 天花粉对四氧嘧啶性糖尿病大鼠具有降血糖作用[11]。 麦冬寡糖能够通过调节脂质代谢、胆汁酸代谢、脂肪酸代谢、氨基酸代谢和肠道菌群失调发挥抗糖尿病作用[12]。

3.3 清热基础方药

根据气分热的代表方白虎汤、清脏腑热代表方玉女煎,清热解毒代表方黄连解毒汤等方剂。 总结出清热的主药为石膏、知母、黄连、黄芩、黄柏、熟地黄。 石膏为解热要药;知母助石膏清热又滋养阴液[13];黄连泻中焦火(脾火);黄芩泻上焦火(肺);黄柏泻下焦火(肾)。 现在研究发现,知母多糖有明显的降糖、抗炎、抗气氛的功能[14]。 黄连具有抗炎、降血糖、降脂的作用,黄芩、黄柏可降低血清胰岛素作用,调节血管内皮功能,对2 型糖尿病早期出现血管内皮损伤发挥的作用[15]。 地黄可降低血糖、改善肪脂代谢、干预炎症[16]。

3.4 祛湿基础方药

根据燥湿和胃的代表方平胃散,利水渗湿的代表方五苓散等方剂。 总结出祛痰的主药为苍术、厚朴、泽泻、茯苓、猪苓。 苍术燥湿健脾;厚朴、茯苓、猪苓利水渗湿。 研究发现,苍术具有抑制胃酸分泌、促进肠胃运动、降血、抗菌消炎保护心血管等作用[17];和厚朴酚对糖尿病心肌组织的结构损伤及胶原沉积有明显改善作用[18]。 茯苓多糖可以防治2 型糖尿病肾病大鼠的肾间质纤维化[19]。 猪苓多糖可降低2 型糖尿病大鼠血糖、血脂水平[20]。 泽泻多糖具有显著调节糖尿病大鼠糖脂代谢的作用,对糖尿病并发症和肝脏组织脂肪积累具有一定的防治作用[21]。

3.5 化痰基础方药

根据化痰的代表方二陈汤、温胆汤等方剂,总结出化痰的主药为半夏、陈皮、竹茹、枳实。 半夏最善于燥湿化痰,具有降逆和胃。 研究发现有镇咳、祛痰等作用[22];陈皮调气消痰,兼能燥湿化痰。 研究发现,陈皮挥发油由治疗消化不良和痰多的作用[23];竹茹清热化痰,竹茹多糖能够抑制大鼠的肥胖相关的全身慢性炎症及改善肠道菌群结构的作用[24];枳实具有调节胃肠道的运动、降血脂、降血糖及保肝等多种作用。 枳实提取物对于糖尿病模型动物降低胰岛细胞损伤,增强肾脏的抗氧化能力等作用[25]。

3.6 祛瘀基础方药

根据活血祛瘀的代表方血府逐瘀汤、桃红四物汤等方剂。 总结出祛瘀的主药为桃仁、红花、当归、川芎。 桃仁、红花、川芎活血祛瘀;当归补血化血。 研究发现,桃仁可以抑制糖尿病大鼠大血管纤维化,其机制可能和抑制蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)信号通路有关[26]。 红花注射液对大鼠具有改善糖尿病的一般状态、保护肾功能的作用[27]。 当归多糖能调节2 型糖尿病的脂代谢水平[28]。

中医处方方法学是根据病证进行选药处方的规律,先确定证候要素,其次明确病机治疗,最后根据临床症状以强效、广效、量少的原则选择治疗药物的组方。 再针对糖尿病的虚、热、湿、痰、瘀的治疗方法分别对应的共性药物及特点,根据当前病机选择针对性的主药、辅药及次要药物,从而组成新的有效方剂。

4 验案举隅

患者,男,45 年,2019 年 4 月 15 日初诊。 主诉:患糖尿病数年,空腹血糖9.4 mmol/L,疲乏无力,腰酸腿软足无力。双肩痛,肠胃不好,大便秘结干如羊粪,2 日一行。 头、手、口不定时颤,苔薄质降,脉细。 处方:生黄芪、生地黄、丹参、玄参、炒苍术、葛根各15 g,钩藤后下、天麻各10 g,清半夏6 g,天花粉、北沙参、天冬、麦冬各15 g,石斛30 g,黄连、酒黄芩各10 g,黄柏6 g,蜜瓜蒌子30 g,火麻仁10 g,炒莱菔子15 g,酒大黄后下3 g,炒山药15 g,生白术20 g,玄明粉冲服2 g,水煎服,7 剂,每日 2 次。

2019 年4 月22 日二诊,患者空腹血糖 8.0 mmol/L,疲乏无力、腰酸腿软足无力等症状减缓,大便通,但出现纳呆食少,苔薄质降,脉细。 继服原方加减,水煎服,14 剂,每日2 次。

按 治疗糖尿病患者以阴虚燥热为主,在滋阴清热的基础上进行治疗。 患者患病数年,肺脾肾阴亏虚,煎灼津液,生湿化热伤气,形成肺脾肾气阴亏虚兼湿热燥屎的复杂证型。故治疗当以滋阴益气,调补肺脾肾为主,兼以清热祛湿通便。课题组运用生地黄、玄参滋肾阴清热,葛根、天花粉生津止渴,石斛、沙参滋肺脾胃肾之阴,山药双补气阴,肺脾肾兼治,以三黄为主药清热,酒大黄、蜜瓜蒌仁、火麻仁通腑泻热,苍术燥湿健脾。 肺、脾胃、肾互有影响,肾阴不足,火可上炎肺脾胃,导致肺燥、脾胃热、肾虚同病。 主要是养阴不滋腻,清热不伤阴,使人体代谢机能恢复正常,气血津液输布正常。二诊患者,尚有纳呆食少,加炒酸枣仁、焦山楂等消食和胃药物。 故治法以养阴、清热为主,加上益气、化湿。 即君药不变,变臣佐药,坚持治疗,法随证立,方从法出,疗效必然卓著。

在治疗糖尿病时,始终坚持中医的整体观念和辨证论治治原则。 首先以阴虚内热为基础,在抓住虚、热、湿、痰、瘀的五大病理因素,注意上、中、下消的区别,故施治时善于“治病求本”。 在辨清患者的不同阶段、不同病机后,结合各种病理因素综合用药。 同时,重视“未病先防” “先安未受邪之地”,注重养生调护等整体防控思路,提出在糖尿病的防治中以饮食调控为关键,调摄精神,锻炼身体,定期检测血糖,以便灵活用药,防治糖尿病,故综合疗效甚佳。