基于“四位一体”经方理论探讨真武汤治疗梅尼埃病

杨小龙 司国民

在宋代以前,经方指经验之方,在宋代之后,随着中国传统医学的繁荣发展,学者们对《伤寒论》和《金匮要略》的研究出现了一个鼎盛时期,自此将仲景的这两本著作中所载方剂称为“经方”。 经方历经时间长河的洗礼,其应用价值和学术地位却长盛不衰,因其具有用“药精准、药味简洁、疗效力专用宏”的特点[1],为了充分发掘经方的价值,对经方进行深入研究是很有必要的。 笔者团队依据研习《伤寒杂病论》的心得及临床实践的经验,在经方方证研究的基础上,提出了“四位一体”的经方研究思路。 “四位一体”即“性、位、势、证”四个角度,本文通过对真武汤这四个要素的分析总结,概括真武汤“方体”的特征,阐释真武汤治疗梅尼埃病的机理,并以此为例探讨“四位一体”理论在临床应用中的可行性,希冀此理论可作为沟通经方与现代临床的桥梁。

1 “四位一体”理论是从“性、位、势、证”四方面阐释经方

“四位一体”理论是研究经方的一种思路和方法,该理论基于中药药性理论,一首经方是由数味中药组成,每味中药都有其各自的气、味、归经特点,故一首方中便汇聚了数种气、味、势,对组成经方中药的四气五味、药性作用趋势和作用部位等特性进行分析,便可以总结经方的“性、位、势、证”四要素。

经方之“性”指经方的性质,即组成药物的药性以及各药物之间相互作用所呈现的“寒热温凉”四气及“酸苦甘辛咸”五味之性;经方之“位”指经方作用于人体的部位,基于脏腑理论、经络理论及三焦理论等确定经方作用部位;经方之“势”指经方的作用趋势,可有上下、开合、升降、内外、补泻、发散、收敛等;经方之“证”指经方的适应证,包括经方的功效、主治证候等,证的内涵丰富,既包括如桂枝汤证、柴胡汤证、四逆汤证等具体病证,又包括从临床症状概括出的病机[2]。 以上四者从不同角度阐释了同一个经方的特性,四者相互联系、相互作用,共同构成了一个经方的整体,称为“一体”。

2 真武汤之“性、位、势、证”探析

2.1 真武汤之“性”为辛甘温

真武汤是出自张仲景的《伤寒论》的经典名方,左季云[3]称真武汤“为制壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,兼镇摄之温方也”,将真武汤归为附子汤类方;《伤寒论类方》中徐灵胎[4]评价真武汤“此方镇伏肾水,挽回阳气”,将其归为理中汤类方,皆因真武汤为温阳之剂。

经方之性与之中药药性密切相关,真武汤原方为炮附子一枚、白术二两、茯苓三两、芍药三两、生姜三两。 炮附子一药大辛大热,温人体一身之阳,为真武汤之君药,并对方性起主导作用,《神农本草经》记载:“附子,气味辛温有大毒,主治……寒湿踒躄拘挛……破癥坚积聚,血瘕金疮。”寒湿踒躄为阳气不能通达肢体,寒湿凝聚于肌肉骨节所致,癥坚积聚为寒气内凝,血瘕为阴血聚积,《神农本草经》中例举附子主治诸证以说明附子辛温之性。 《本草害利》[5]更明言:“制附子甘辛热,入脾肾,通行诸经。 补元阳……热而善走,益火之源,以消阴翳。”真武汤以茯苓白术为臣药,《神农本草经》分别记载“白术气味甘温无毒,治风寒湿痹”“茯苓气味甘平无毒,主……口焦舌干,利小便”。 黄元御[6]如此总结白术的功效“仲景治水,五苓、真武、附子、泽泻诸方,俱用白术,所以培土而制水也”。 白术气味甘苦温,甘温之性能健脾,味苦可燥湿;茯苓气味甘淡平,能利水渗湿安神;二药配伍一健一渗,则水气可除。 附子与苓术配伍,温脾肾之阳,兼助脾运化,此谓由火生土、以土制水。 又以辛温之生姜、酸苦之芍药共为佐使药。 生姜既入中焦助苓术散水气,又可辛散以宣通毛窍,驱邪达表。 《神农本草经》记载“芍药苦平无毒……利小便,益气”,明言芍药具有“利小便”之功用,芍药酸苦入肝,有调节肝的疏泄及缓解筋脉挛急功能,肝气疏泄得畅,筋脉通畅,则水液下行有路,小便可利。 且于辛甘温之药中佐以酸苦芍药,以防附子温燥太过,故《医宗金鉴》云“至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也”。 张璐[7]对真武汤中用芍药的作用持另一观点,其认为小便不利一条说明人体真阴亦已亏损,“若不用芍药顾护其阴,岂能胜附子之熊烈乎?”故芍药一味,于真武汤中有三个作用:一者缓急敛阴以止筋脉挛急;二者佐制附子温燥之性;三者利小便,使水气有路可去。

综上所论,本方以附子为君药统领全方,茯苓白术为臣,生姜芍药为佐使,药物之间相辅相成,全方共奏辛甘温之方性,共成温阳利水之方用。

2.2 真武汤之位在肾与脾

真武汤出自《伤寒论》中第82 条与第316 条条文“太阳病发汗,汗出不解……头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”“少阴病,二三日不已……此为有水气。 其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”,其中“此为有水气”一句明言真武汤用治“有水气”,《伤寒杂病论》中多处提及“水气”一词,却并未明言何为“水气病”。 在《说文解字》[8]中记载“水,准也……象众水并流,中有微阳之气也”。 对于气如此记载:“云气也,象形。”如水气蒸腾而成云气的样子。故而“水气”一词表示水中微阳蒸腾水流上升,成为云气之意,形象的表达了人体之水气在阳气作用下蒸腾气化而布散的样子。 因此“水气病”即人体蒸腾水液气化功能失调的疾病。 水气病主要责之于脾与肾,《素问·经脉别论篇》[9]:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”描述了“脾主为胃行其津液”的功能,以及《素问·水热穴论篇》:“肾者,胃之关也。 关闭不利,故聚水而从其类也。”强调肾阳不足导致的水液代谢失常,即脾主运化的功能虽然正常,但肾阳不足,不能制水,肾阳亦不能暖土,不能为脾的布散水谷精微提供支持,因此水来侮土,泛溢妄行。

病人已发汗而心下悸、头眩,此为过汗亡阳,肾阳不足,不能制水,肾水上凌阳位故见心下悸头眩之证;肾阳不足,膀胱气化失司,水气停滞下焦,故见小便不利;水邪泛溢四肢肌肉,故见身瞤动、四肢沉重疼痛。 人身之阳气,以心阳与肾阳为重,心为君主之官,心主宰人身所有的生命作用和精神思想活动,心阳统摄一身之阳,故当人身阳气受损,多会累及于心,因此真武汤之方证有“心悸”一证,故真武汤作用之“方位”主要在肾与脾,其次在心。

2.3 真武汤之势在温补、散湿和利水

人体摄取水液的生理过程为:水饮经过饮食通道进入胃肠,通过胃肠的吸收与脾的运化作用后,向上布散于肺脏,再经肺的宣发肃降作用,使津液散布于人体各处,亦下输于膀胱与肾系。 此水液升降出入的过程,最依赖于肾阳的蒸腾气化功能和脾胃运化水谷精微的作用,才能使人体完成“水精四布,五经并行”的正常功能。 若人体肾阳不足,阳虚不能将水饮蒸化为水气,导致水湿停滞,治宜温肾阳以恢复水液的正常气化状态,利水湿以通壅滞除邪气,则诸证可治。

故真武汤用辛温附子温少阴之阳,助气化功能恢复;茯苓淡渗利水,使水湿有路可出;白术健脾运中,培土则水湿可制;用辛温生姜入中焦散水湿停滞;芍药酸苦入肝,有调节肝的疏泄及缓解筋脉挛急功能,肝气疏泄得畅,筋脉通畅,则水液下行有路,小便得利。 故真武汤之用在温补脾肾之阳以恢复气化,利水散湿以除邪,其势为补、散及利。

2.4 真武汤之证为阳虚兼有水气诸证

《伤寒论》所载真武汤之证后世总结为肾阳虚衰水气内动之证和阳虚水泛证,此两者皆以少阴阳虚为本,前者症状侧重水气之“动”,此水气隐于内,如“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,因太阳病汗不得法,导致肾阳虚衰不能制水,水气凌心则心悸,上扰清阳则头眩,水气侵扰经络、肌肉则见身瞤动,振振欲擗地。 后者侧重水气之“泛”,此水气形于外,如“四肢沉重疼痛,自下利”,因少阴阳虚有寒,寒气客于下焦则腹痛;下焦元阳不足,肾为水脏,膀胱为水腑,肾阳虚致膀胱气化失司则小便不利;水气不化,泛溢四肢则四肢沉重疼痛;此两证虽症状有所区别,但其病机相同,故皆为真武汤之证。

因水气随病机上下冲逆,变动不居,故或然证多见,水气犯肺则咳,水气行于肠间则利,水气犯胃则呕。 除上述症状外,兼见畏寒怯冷,手足不温,脉沉迟,舌质淡舌体胖有齿痕等症亦是少阴阳虚水停之证。 黄煌教授[10]总结真武汤现代应用为:以皮肤水肿为突出症状的“水气”疾病,如肾病综合征、慢性肾功能衰竭等;以眩晕、身体不自主抖动为特征的疾病,如高血压、甲亢的震颤、摆头运动证等;疼痛性疾病如三叉神经痛、牙痛、坐骨神经痛等。 因中医具有的异病同治原则,凡是因阳虚而水气为患的多种疾病,皆可用真武汤治疗。

3 梅尼埃病的中医病机

梅尼埃病是一种临床常见疾病,属于现代医学中耳源性眩晕的范畴,发病率占耳源性眩晕的61% ~64%[11],其主要表现为反复发作的眩晕、耳鸣、耳闷胀感,并伴有听力下降,甚则出现恶心呕吐。 梅尼埃病的基本病理为内耳膜迷路积水,其发病机制尚不明确,有待现代医学的进一步研究[12]。

梅尼埃病在中医学中属于“眩晕”的范畴,历代中医医学典籍中多有记载,最早被称为“眩”“脑转”“眩冒”“冒眩”等,如《灵枢·卫气第五十二》“上虚则眩”,《灵枢·海论第三十三》[13]“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,《素问·刺热篇》[9]记载“热病先眩冒而热,胸胁满,刺足少阴、少阳”,《素问·六元正纪大论篇》[9]“木郁之发,太虚埃昏……甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”。 历代医家对此病亦有众多论述,东汉张仲景的《伤寒杂病论》中提出多种包含眩晕症状疾病的治疗,如苓桂术甘汤条文、五苓散条文、泽泻汤条文及真武汤条文等。 金元时期朱丹溪[14]在《丹溪心法》中明确指出“头眩,痰挟气虚并火……无痰则不作眩”。 而刘完素[15]在《素问玄机原病式》中如此注解“诸风掉眩,皆属肝木”一句:“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺……风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”强调了“风火致眩”理论。 明代张景岳[16]在《景岳全书》中指出:“眩运一证,虚者居其八九;而兼痰兼火者不过十中一二耳。”由此提出了“无虚不作眩”之说。 不同时代的医家从不同角度阐释了眩晕病的病机,为梅尼埃病的中医辨证治疗提供了思路。

梅尼埃病的病机总属本虚标实,虚乃脾、肾二脏之虚,实则责之痰、火、风等因素。 正如张景岳[16]所言“在丹溪则曰:无痰不能作眩,当以治痰为主,而兼以他药。 余则曰:无虚不能作眩,当以治虚为主,而酌兼其标”。 说明无论是由痰致眩还是由虚致眩,两者往往不是单独存在,而通常是兼而有之,各有侧重。 经前文分析,真武汤证的病机亦责之脾肾阳虚而兼有水饮,对于痰饮甚者所患梅尼埃病,已可初窥以真武汤治疗之契机。

4 真武汤与梅尼埃病的联系

4.1 “四位一体”理论指导下真武汤对梅尼埃病的治疗

梅尼埃病的病机总属本虚标实,痰饮为最主要的致病因素。 《证治汇补》有言“脾为生痰之源”,痰饮、水气病都是由于脾的运化功能失司,水谷精微上不能输于肺以通调水道,下不能输于膀胱以温肾助气化,此代谢失调所形成。 二者区别在于狭义的痰饮具有一定的“积聚性”,为水液凝聚于人体某一部位;水气病则侧重于水液气化布散功能的异常。 二者性质相近,在疾病发展过程中可以相互转化[17]。 广义上的水气病,包含了中医上水、饮、湿、痰的范畴。 真武汤中虽没有直接的“化痰”作用的中药,但“真武”之方名本为治水而设,且方中茯苓淡渗利水,白术苦温燥湿健脾,生姜温肺胃散寒湿,水湿一去,则痰饮无化生之源。

梅尼埃病的病位虽在头与耳窍,但与其病机密切相关的脏腑是肝、脾和肾。 肾脾二脏分别为人身先后天之本,肾主水液,脾主运化水谷精微,脾气足则能转输食饮之精,肾气足则能蒸腾气化,脾肾阳虚,不能制水,水气上犯清窍则眩晕。真武汤之“方位”正在于肾和脾。 《金匮要略》有言“病痰饮者,当以温药和之”,真武汤之“方性”为辛甘温,以辛甘温之阳药攻除水饮之阴邪,以辛甘化阳之药温补阳虚,则梅尼埃病病理产物得去,阳虚得补,诸证可愈。 真武汤之“方势”补、散及利,方中附子生姜辛散水饮及白术运脾化湿,方中茯苓淡渗及芍药利小便使邪有出路。 真武汤“方证”为阳虚而有水气之证,西医认为梅尼埃病的机理为耳膜迷路积水,在中医看来亦是水气泛溢耳窍之证,且《伤寒论》所载真武汤的方证之“头眩,身瞤动,振振欲擗地”的描述与梅尼埃病的临床主要表现基本一致。

综上所述,经过四位一体理论对经方的阐释,清晰地呈现了真武汤的“性、位、势、证”与梅尼埃病的病机及治法相契合。

4.2 真武汤治疗梅尼埃病的现代机制研究

4.2.1 真武汤调节水通道蛋白的表达 现代医学认为梅尼埃病的基本病理为内耳膜迷路积水,有研究表明内耳水通道蛋白对水的通透性具有很高的选择,有可能是导致内耳膜迷路积水的原因之一[18]。 另有实验证明真武汤组阿霉素诱导的肾病综合征大鼠肾脏水通道蛋白表达较空白对照组均明显上调,差别具有统计学意义(P<0.05),真武汤对阿霉素肾病时水钠潴留有明显改善作用,其机制可能与改善肾脏水通道蛋白表达有关[19]。

4.2.2 真武汤调节抗利尿激素分泌 有学者发现抗利尿激素(anti diuretic hormone,ADH)与梅尼埃病之间的关系密切:在梅尼埃病进展过程中,患者体内ADH 浓度显著增加,而且其伴发的恶心及呕吐等症状都是ADH 的产物[20]。 也有实验证明真武汤能降低ADH 分泌而利尿,亦促进Na+、K+排泄,维持水/电解质平衡[21]。

综上所述,梅尼埃病发病机制虽不明确,但在部分已经提出的假说中,真武汤的药理机制与梅尼埃病的发病假说相符,可提供真武汤治疗梅尼埃病机制的研究方向。

5 验案举隅

患者,男,55 岁,2013 年 1 月 24 日初诊。 20 天前清早起床时,突然感觉一阵头晕目眩,右耳闷胀,闭目5 分钟后头晕自止。 数十分钟后出现旋转性眩晕,不敢睁眼,平卧于床时如坐舟车中,有倾倒之势,睁眼则晕甚,伴恶心呕吐,吐物呈水样。 送入当地医院急诊,诊为梅尼埃病,对证治疗后仍头晕目眩,不敢独自行走。 诊见患者头晕,转头可诱发眩晕,偏向一侧行走,行走稍有转头,即眩扑欲倒,且呕吐食水。 患者形体消瘦,纳呆,语声低怯,气短乏力,下肢轻度浮肿,踝部肿甚,舌体大,苔白滑,脉沉弦紧。 中医诊断:眩晕;辨证:阳虚水气上逆,清窍被蒙。 处方:附子15 g、白术30 g、茯苓45 g、赤芍45 g、生姜15 g,水煎服,日3 次。 患者服2 剂后眩晕未作,恶心呕吐止,头沉项僵,能独自小步慢走,小便自利。 继服上方2 剂,眩晕症状已愈,食欲增加、食量可,下肢水肿消,继服3 剂,未见复发。

按 患者除眩晕外,形体消瘦,纳呆,语声低怯,气短乏力,为脾阳不足,脾气虚衰之兆;下肢及脚踝浮肿,为肾阳虚衰,水气泛溢下肢所致;呕吐食水,为水寒之邪客于脾胃,脾胃不能受纳水谷。 舌体大,苔白滑为水湿壅滞之象,可为诊断的佐证。 因此处方以真武汤温阳利水,附子大辛大热,温补肾阳以助气化,温脾土以利水湿,犹如太阳一出,天地间一切阴霾皆能消散,此谓“大气一转,其气乃散”;茯苓白术健脾渗湿利水,生姜辛温助附子温阳,入中焦助苓术散水湿;芍药佐治附子温热之性,酸苦敛肝木以止眩。 诸药相配,阳气可复,阴霾得散。

6 结语

经方是伤寒学术思想的确切体现,通过研究经方可以深入挖掘仲景学术的内核思想。 本文从经方真武汤入手,以“四位一体”理论为工具,对真武汤的四要素,即“性、位、势、证”,进行分析总结,使得真武汤这一经方更加立体形象,结构更加清晰。 通过对《伤寒杂病论》的相关条文分析,结合诸多医学典籍,得出以下结论:真武汤之“方性”为辛甘温,“方位”主要在肾与脾,其次在心,“方势”为补虚与利水,“方证”为阳虚有水气。 以此为基础,结合真武汤治疗梅尼埃病,印证了“四位一体”理论可与现代医学疾病契合,直观的体现了“四位一体”理论凝练了经方的内涵,体现了此理论便于经方的学习与推广,为经方研究提供了新思路。