吴力群从病证时序五阶段辨证治疗小儿咳嗽经验

王东升 陈海鹏 霍婧伟 张宁宁

小儿咳嗽为儿童常见临床症状,初起多为外感咳嗽,感受六淫之邪,导致肺失宣肃,肺气上逆,出现咳嗽,伴有恶寒、发热、鼻塞、流涕等的一类外感病证;咳嗽日久,多转化为内伤咳嗽,伴有痰白清稀,面白无华,语声低微,手足冰凉等一类内伤病证。 当代医家对小儿咳嗽的认识丰富,见解独到,有的以卫气营血辨证,有的以脏腑辨证,有的以中医分期辨证。 而临床疾病非常复杂,变化多端,单用一种辨证方法,很难取得非常好的疗效。 吴力群教授提出基于病证发展规律的时序辨证,可更好的适应疾病的复杂性、变化性,可体现辨证的多元性以及治则的丰富性。

1 吴力群教授提出小儿咳嗽病证时序五阶段辨证

1.1 小儿咳嗽的卫气营血辨证

卫气营血辨证是由清代叶天士在总结前人认识论基础上,创立的一种论治外感温病的辨证方法[1],尤其适用于小儿外感风热咳嗽的辨证。 外感风热咳嗽是儿童咳嗽最常见的原因。 闫永彬教授[2]认为小儿咳嗽为邪气干肺,肺失宣发肃降,治疗应祛邪复常、宣降相宜、注意清肃。 研究表明,桑菊饮加减治疗风热型小儿咳嗽疗效确切[3-4]。

1.2 小儿咳嗽的脏腑辨证

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点,辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化,为治疗提供依据的辨证方法[5],尤其适用于小儿内伤咳嗽的辨证。 常克教授[6]提出“咳嗽者,肺系之主病。 虽为肺之所主,却不肺之独生。 脾胃肝肾相关,六经六腑相连,三焦三部、皮毛腠理、血脉内外,皆为发病之部位”的见解。 因此其治疗小儿咳嗽的常用方法为复宣降、消痰气、调寒热、利咽喉,亦有利小便、泄肠热、清肝热之变法。 李乃庚教授[7]认为小儿咳嗽病位多不离于肺,常涉及脾、肝、肾等他脏。 临床治疗咳嗽时需审证求因,不可见咳只治咳。 治疗时注重辨新咳或久咳、辨病位、辨体质之三辨相结合,用药遵循“立足祛邪、注重护阳益阴”的原则。

1.3 小儿咳嗽的中医分期辨证

中医分期辨证是着眼于整个疾病过程,根据不同阶段临床表现及病机的不同,采用不同的治疗方法,适用于分期相对明确的小儿外感咳嗽。 陈竹教授[8]认为小儿咳嗽的病因主要为外因“风”,内因“虚”,病理因素“痰”,把小儿咳嗽分为初、中、后三期,指出小儿“脾常不足、肺常虚”因素应该贯穿治疗的始终,故以从脾治肺为总治则,初期以外感风邪为主,治以运脾宣肺祛风;中期以脾虚生痰为主,治以运脾泻肺化痰;后期以肺脾两虚为主,治以运脾补肺。

1.4 小儿咳嗽病证时序五阶段辨证

中医病证发展规律是指致病因素在一定条件下作用于人体后,在致病因素与机体反应的相互作用下,机体的脏腑、气血、津液会发生一系列的病理变化。 这种病理变化随着疾病的发展、演变以及个体抗病能力的强弱,会产生相应的、特有的证候表现,即症状与体征;经过某种治疗后,症状、体征会得到缓解或变化,疾病出现不同的转归、结局。 任何一种疾病,都有着它特定的发生发展规律,具有科学性、普遍性、客观性等特点;认识和掌握疾病发生发展规律,是有效防治疾病的关键[9-10]。

吴力群教授根据小儿咳嗽的传变规律,结合小儿生理病理特点,经过长期临床实践,吸收前人经验的基础上,总结出该病的病证发展规律,提出基于病证发展规律的时序辨证。该辨证体系具有以下几个特点:(1)病证时序清晰,体现疾病变化性:小儿咳嗽疾病发展规律清楚,证型时序确定,分为五个阶段:肺卫失宣—痰热犯肺—痰湿壅肺—肺脾气虚—肺脾阳虚。 (2)临床表现多样,体现疾病复杂性:对于某个小儿咳嗽患儿,可有多阶段疾病特征。 比如痰湿壅肺患儿再次罹患外感,痰湿壅肺与肺卫失宣阶段特征共现。 (3)辨证方法多元,体现辨证的灵活性:对于某个小儿咳嗽患儿,不同阶段可采用不同辨证方法。 比如肺卫失宣阶段可采用卫气营血辨证,肺脾气虚阶段可采用脏腑辨证。 (4)治疗方法多样,体现治疗方案丰富性:对于某个小儿咳嗽患儿,可联合采用汗、清、消、补、温等多种治则。 比如痰湿壅肺患儿再次罹患外感,可汗法和消法并用。

2 吴力群教授从病证时序五阶段辨治小儿咳嗽

2.1 外邪犯表,肺卫失宣,肺气上逆,当宣肺止咳(汗法)

吴力群教授认为,肺为娇脏,不耐寒热;肺为华盖,易感外邪。 而小儿肺常不足,常寒暖不能自调,易感外邪。 风为百病之长,常兼夹寒邪、热邪,从皮毛或口鼻而入,首犯肺卫,肺卫失宣,肺气上逆,发为外感咳嗽。 正如《医门法律》曰:“风火热湿燥寒,皆能乘肺,皆足致咳。”[11]

此类患儿临床常表现为咳嗽频作,咽痒声重,恶寒、发热、咽痒、鼻塞、流涕等症状,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉浮或指纹浮红。 对于本证,吴力群教授以恶寒、发热、咽痒、流涕为辨证要点。

笔者认为,此阶段为祛邪外出的最佳时期,可通过汗法截断邪气内传。 外邪犯表,肺卫失宣,肺气上逆,当宣肺止咳。 对于风寒犯表者,采用六经辨证,解表散寒宣肺;对于风热犯表者,采用卫气营血辨证,疏散风热宣肺,分别选用杏苏散及桑菊饮加减。 方中以苏叶、荆芥、防风、麻黄疏风散寒宣肺;桑叶、菊花、薄荷、连翘、牛蒡子、桔梗疏风解热宣肺,前胡、苦杏仁、紫菀、百部止咳。 笔者在临床中发现,对于风热犯肺者,仅用疏散风热之药,可减轻病情,但不能截断病情,而使用辛温解表中药可起到截断病情之功效。

2.2 痰热犯肺,肺失宣肃,肺气上逆,当清热化痰止咳(清法)

吴力群教授指出,痰热犯肺是肺卫失宣的进一步发展,此类患儿多恶寒、发热、咽痒之症减轻,但咳嗽频次增多,咳嗽深度加重,黄痰增多。 外感咳嗽,若迁延未愈,小儿为纯阳之体,外邪易化热入里(肺经及肺脏),炼液为痰,痰热相结,阻于气道,肺失宣肃,发为痰热咳嗽。

肺经痰热较盛者临床常表现为咳嗽,痰色黄黏稠,不易咯出,常伴有鼻塞、流涕等症,舌质红,苔黄,脉浮数或指纹紫;肺脏痰热较盛者临床常表现为咳嗽痰多,色黄黏稠,不易咯出,口渴,小便黄少,大便干结等症状,舌质红,苔黄,脉数或指纹紫。 正如《杂病广要》曰:“因火者,咽喉干痛,面赤,鼻出热气,其痰嗽而难出,色黄且浓,或带血丝,或出腥臭。”[12]对于本证,吴力群教授以咳嗽重、痰多、色黄黏稠、脉数为辨证要点。

笔者认为,此阶段为防止疾病转重的时期。 痰热犯肺,肺失宣肃,肺气上逆,治以清热化痰止咳。 我们常根据疾病所在部位肺经及肺脏不同,采用六经辨证及脏腑辨证,选用麻杏石甘汤及清金化痰汤加减。 方中以麻黄、生石膏、苦杏仁、甘草清宣肺经之热,桑白皮、黄芩、芦根、鱼腥草清泄肺脏之热,浙贝母、瓜蒌、胆南星清热化痰,枇杷叶、紫菀、百部、前胡止咳化痰,橘红、枳壳、桔梗理气化痰止咳。 笔者指出,清热化痰药性味多寒凉,量小或使用时间过短不足以热者寒之,疾病进展;量大或使用时间过长会损伤脾胃,延长疾病时间,故清热化痰药的使用应以平为期。

2.3 痰湿壅肺,肺失宣肃,肺气上逆,当燥湿化痰止咳(消法)

吴力群教授指出,痰湿壅肺是痰热犯肺的进一步发展,此类患儿多咳嗽频次减少,咳嗽深度减轻,但痰液增多。《黄帝内经·阴阳应象大论》云:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。 壮火散气,少火生气……寒伤形,热伤气。”[13]吴力群教授认为,热邪不仅伤肺阴,更伤肺气;肺气不足,肺津失布;子盗母气,脾气受损,失于健运,酿湿生痰,上贮于肺,发为痰湿咳嗽。

此类患儿临床常表现为咳嗽痰多清稀、纳呆、困倦乏力等症状,舌质淡红,苔薄白,脉滑或指纹滞。 正如《幼幼集成·咳嗽证治》曰:“有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”[14]对于本证,吴力群教授以痰多、清稀,因痰而咳,脉滑为辨证要点。

笔者认为,此阶段为防止疾病转气虚的时期。 痰湿壅肺,肺失宣肃,肺气上逆,当燥湿化痰止咳,选用六安煎加减。方中半夏、陈皮燥湿化痰,净贮痰之器,茯苓健脾渗湿杜生痰之源,白芥子利气豁痰,杏仁降气止咳,甘草止咳化痰,调和诸药。 本方体现了肺脾同治的基本思想:其一,健脾气以实肺卫,卫强则外邪不易侵,健脾可生金固本,即培土生金法;其二,运脾化痰以祛生痰之源头,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,如此肺脾同治则痰消咳止。 笔者认为,此阶段患儿可适当加用太子参增强健脾益肺之功,先病而治,可缩短病程。

2.4 肺脾气虚,肺失宣肃,肺气上逆,当健脾补肺止咳(补法)

吴力群教授指出,肺脾气虚是痰湿壅肺的进一步发展,此类患儿痰液未化的基础上,增加咳嗽无力,痰白清稀症状。吴力群教授认为,咳嗽日久,其气必虚,肺脾气虚可引起痰湿,而痰湿病理产物可进一步加重肺脾气虚,进而形成恶性循环。 若治疗不当,假以时日,痰湿咳嗽可进一步发展为气虚咳嗽。

此类患儿临床常表现为咳嗽无力,以清晨为主,痰白清稀,面白无华,语声低微等症状,舌质淡嫩,边有齿痕,脉细无力或指纹淡。 正如《幼幼集成·咳嗽证治》曰:“咳而久不止,并无他证,乃肺虚也。”[14]对于本证,吴力群教授以咳嗽无力,痰白清稀,面白无华,语声低微,脉细无力为辨证要点。

笔者认为,此阶段为防止疾病的转阳虚及预防外感的时期。 肺脾气虚,肺失宣肃,肺气上逆,当健脾补肺止咳,选用人参五味子汤加减。 方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气,黄芪、人参、麦冬、五味子补肺益气固表,橘红、枳壳、桔梗理气化痰止咳。 笔者认为,此阶段患儿可适当加用细辛、干姜增强温肺化饮之功,先病而治,可缩短病程。

2.5 肺脾阳虚,水饮壅肺,肺失宣肃,肺气上逆,当健脾温肺化饮止咳(温法)

吴力群教授指出,肺脾阳虚是肺脾气虚的进一步发展,它既有脾胃功能减退的病理基础,又有阳虚寒盛的病理特点。 此类患儿在原有的症状上,增加痰涎清稀而量多,头面四肢冰凉浮肿,肺部湿啰音显著等症状。 吴力群教授认为,小儿咳嗽,若过服寒凉清苦之品,肺脾气虚日久,素体阳虚均可导致阳虚咳嗽。

此类患儿临床常表现为喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干呕,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,肺部湿啰音显著,舌苔白滑,脉滑而无力,指纹淡。 正如《难经·四十九难》:“形寒饮冷则伤肺。”[15]对于本证,吴力群教授以痰涎清稀而量多,头面四肢冰凉浮肿,肺部湿啰音,舌苔白滑,脉滑而无力为辨证要点。

笔者认为,此阶段为患儿易出现复感的时期。 肺脾阳虚,水饮壅肺,肺失宣肃,肺气上逆,当健脾温肺化饮止咳,选用苓桂术甘汤合小青龙汤加减。 方中茯苓、桂枝、白术、甘草温中化饮,干姜、细辛、五味子、茯苓、甘草温肺化饮,麻黄、杏仁止咳化痰。 笔者认为,此阶段患儿可加用玉屏风散补肺固表防外感。

另外,在临床诊治过程中,患儿情况更加复杂,如痰热咳嗽未愈又遭外感,痰湿咳嗽未愈又遭外感,气虚咳嗽未愈又遭外感,阳虚咳嗽未愈又遭外感,素体气虚患儿遭外感,素体阳虚患儿遭外感,痰湿咳嗽错用清热化痰药,阳虚咳嗽错用寒凉药,阳虚咳嗽过用温阳药等情况,需要细心审辨,灵活采用多种大法方能取得满意疗效。

总之,后学者应通过结合咳嗽患儿发病时间、临床症状及体征、治疗过程、平素体质等维度,认识和掌握疾病发生发展规律,精准定位患儿病证的阶段,采用不同治疗大法,选用相应的方药,达到理想疗效。

3 验案举例

3.1 疏风解热,宣肺止咳法治小儿咳嗽

患儿,男,4 岁。 2019 年 8 月 3 日初诊,主诉:咳嗽 2 天。刻下症见:咳嗽频作,咽痒声重,恶寒、低热、咽痒、鼻塞、流涕,纳差,眠可,二便调。 查体:体温37.5℃,咽红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音正常;舌质红,苔薄黄,脉浮数。 中医诊断:咳嗽(风热咳嗽)。 辨证:风热犯肺,肺卫失宣。 治法:疏风解热,宣肺止咳。 方予桑菊饮化裁,处方:桑叶10 g、菊花10 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g、连翘10 g、芦根15 g、薄荷后下10 g、淡豆豉 10 g、苏叶 10 g、枇杷叶 10 g、麻黄 3 g、甘草 6 g,3 剂,水煎服,日 1 剂。

2019 年8 月6 日二诊:患儿咳嗽减轻,有痰,纳增,眠可,二便调。 查体:咽红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音正常;舌质红,苔黄,脉滑数。 辨证为痰热壅肺,治疗以清热化痰止咳,选用清金化痰汤加减,处方:桑白皮10 g、黄芩 10 g、芦根 15 g、鱼腥草 15 g、浙贝母 10 g、瓜蒌10 g、胆南星 4 g、前胡 10 g、枳壳 10 g、桔梗 10 g、甘草 6 g,3剂,水煎服,日1 剂。

2019 年8 月9 日三诊:患儿偶咳,晨起重,痰多,纳眠可,二便调。 查体:咽不红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音正常;舌质淡红,苔白厚,脉滑。 辨证为痰湿壅肺,治疗以燥湿化痰止咳,选用六安煎加减,处方:半夏6 g、橘红10 g、茯苓 10 g、杏仁 10 g、百部 6 g、紫菀 10 g、苏子10 g、白芥子 6 g、莱菔子 10 g,3 剂后,病愈。

按 吴力群教授认为本病系感受风热之邪所致。 故首先予疏风解热,宣肺止咳之法,选桑菊饮化裁。 二诊外感已去,痰热之象已现,故选清金化痰汤化裁。 三诊热象已去,痰湿之象已现,故选六安煎健脾化痰恢复脾胃之机。 本患儿平素体质好,诊治及时,根据病证发展规律(肺卫失宣—痰热犯肺—痰湿壅肺),分阶段论治,故取得较好疗效。

3.2 解表散寒,温肺化饮法治小儿咳嗽

患儿,男,2 岁 8 个月。 2019 年 10 月 17 日初诊,主诉:咳嗽间断发作1 年,加重2 天。 刻下症见:喘咳,痰涎清稀而量多,不得平卧,恶寒、发热、鼻塞、流涕,舌苔白滑,脉滑而无力。 查体:体温37.5 ℃,咽不红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音粗,可闻及大量细湿罗音及干啰音;舌质红,苔薄黄,脉浮数。 既往史:平素阳虚体质,表现为面色苍白,气息低微,畏寒肢冷。 中医诊断:咳嗽(外寒内饮)。 辨证:水寒射肺。 治法:解表散寒,温肺化饮。 方予小青龙汤化裁,处方:麻黄 5 g、芍药 10 g、细辛 3 g、干姜 6 g、炙甘草 6 g、桂枝 6 g、五味子6 g、半夏 6 g、地龙 6 g、桑白皮 10 g、代赭石10 g,7 剂,水煎服,日 1 剂。

2019 年10 月24 日二诊:患儿咳嗽减轻,喘止,痰量大减,无恶寒、发热,无流涕,纳增,眠可,二便调。 查体:咽不红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音;舌苔白,脉滑有力。 辨证治法同上,守上方加减。 处方:芍药 10 g、细辛 3 g、干姜 6 g、炙甘草 6 g、五味子6 g、半夏 6 g、桑白皮 10 g,7 剂,水煎服,日 1 剂。

2019 年10 月31 日三诊:患儿基本不咳,少痰,纳眠可,二便调。 查体:咽不红,双扁桃体Ⅰ度,无脓性分泌物,听诊双肺呼吸音稍粗;舌苔白,脉有力。 辨证治法同上,选用苓甘五味姜辛汤加减。 处方:茯苓10 g、细辛3 g、干姜6 g、炙甘草 6 g、五味子 6 g,14 剂,水煎服,2 日 1 剂,病愈。

按 吴力群教授认为本病系内有水饮,又感外寒所致。故首先予解表散寒,温肺化饮之法,选小青龙汤化裁。 二诊外感已去,内饮之象仍在,守上方加减。 去疏散外寒之麻黄、桂枝,地龙、代赭石泻肺平喘。 三诊内饮之象略有,故选苓甘五味姜辛汤化裁,温肺化饮,改善肺脾阳虚体质。 本患儿平素肺脾阳虚,内有水饮,又感外寒,临床表现兼有肺脾阳虚及风寒犯表症状,联合应用汗法(解表散寒)和温法(温肺化饮),故取得较好疗效。 本案体现了疾病复杂性,辨证灵活性及治疗的丰富性。