伦理视角下的异种移植

米夏埃尔·宽特/文 李靖新弘/译

近年来,由于免疫抑制技术的日益精进以及与之相伴随的适应症范围的扩展,德国境内器官移植的需求量和遗体器官的捐献量之间的差距进一步拉大。对于那些没有其他替代治疗方案的病人而言,这意味着他们会在等待名单上死去。

面对这一令人沮丧且日益恶化的情形,寻找拯救生命的适宜出路使这些病人不再死于等待名单之上,不仅是可以理解的,而且也是道德方面的要求。本文把异种移植(XTP)视作可能的替代方案之一,并对其涉及的伦理问题展开研究。在简短的预备性讨论之后,我会先分析异种移植在伦理方面的争论,然后再把目光转向异种移植的潜在替代方案在伦理方面的情况。

一、预备性讨论

(一)三个前提

我会从以下三个前提出发对异种移植进行伦理思考,但本文不打算对这三个前提进行进一步的证明:

第一个前提:目的不能为手段辩护。

第二个前提:手段必须在伦理上适当,即在伦理上合理且有效。

第三个前提:通过移植医学挽救人的生命在伦理上受支持。

我在下文中不再进一步详细地讨论这三个前提,但在这里先作一些简要的解释。第一个前提旨在说明,在评价行动方案时,人们不仅需要留意预期目标的伦理品质,还要对达成这一目标的手段进行伦理评估。第一个前提否定了纯粹的伦理后果论,因为这种后果论仅仅把行动后果作为评价行动的标准。①关于理论类型的讨论,参见M.Quante,Einführung in die allgemeine Ethik,fünfte überarbeitete Auflage,Darmstadt:Wissenschaftliche Buchgesellschaft,2017,S.126-142.第二个前提则表明,必须从自身的伦理素养和有效性两个方面对所使用的手段进行评估。倘若一种手段本身在伦理上是可辩护的,并且能够实现预期的目标,那么这种手段在伦理方面就是适当的。如果一个目标可以通过多种行动方案来实现,那么从伦理角度来看,我们就应该选择最合理、最有效(或最有可能)的手段。基于第三个前提,我的论证在内容方面的假设也就显而易见了:由于我在这篇文章中关注异种移植的伦理评价,所以我既不会论证为什么移植医学在伦理上应当被支持,也不会批判那些认为移植医学在伦理上站不住脚的异议。②参见J.S.Ach,M.Anderheiden und M.Quante,Ethik der Qrgantransplantation,Erlangen:Harald Fischer Verlag,2000.

因此,下文只涉及伦理视角下的异种移植,并且进一步比较解决器官短缺这一问题的各种替代方案,而不会涉及对移植医学本身的伦理评价。

(二)伦理论证的三种类型

在讨论异种移植时,按照哲学方面的差异可将伦理论证分为三种类型,即:

(1)绝对论证(Kategorische Argumente)

(2)内在论证(Intrinsische Argumente)

(3)外在论证(Extrinsische Argumente)

绝对论证通过把伦理价值或伦理原则与正在讨论的问题联系起来,从而对富有争议的行动选项(Handlungspotion)形成一种绝对评价。首先,这种论证基于这样一种假设,即声称的价值(或原则)展现了一种伦理尺度,而其他的价值或原则无法审查这种伦理尺度。其次,假定这一绝对尺度可以与正在讨论的行动选项相关联。换言之,一种价值(或原则)与行动选项有关,但这种价值(或原则)又无法被其他伦理视角衡量,那就可以借助这一伦理尺度对悬而未决的行动选项进行绝对评价。在被命令或被禁止的情况下,由于基础原则(或价值)的绝对性,其他伦理视角中的相关观点就不能再改变这一伦理评价了。

内在论证并非基于绝对的(即无法衡量的)原则或价值。相反,该论证与所探讨的行动选项(或参与其中的实体)涉及的固有伦理有关。在异种移植的语境中,我们可以展示几个内在论证所主张的价值或原则。例如,患者的自主权、医生的正直性、对作为社会制度的医学的信任和动物的伦理地位。

内在论证为伦理审查确定相关原则或价值,但允许对这些原则或价值以及其他伦理相关方面进行权衡。一方面,它们可以是其他内在论证指出的原则或价值①一般而言,伦理评价的对象具备多重伦理视角,或者从属于多个伦理原则。。另一方面,外在论证中的伦理内容也有可能会限制内在论证的有效性。

外在论证指向了一种伦理相关视角,它不涉及直接参与相关行动选项的实体,而是指向人们在执行或放弃(例如,在法律上许可或禁止)相关行动选项时潜在的后果。外在论证在生物伦理学和生物政治学的辩论中司空见惯,并且大多以所谓的“溃堤论证”(Dammbruch-Argument)的形式被使用。它的典型特征就是,指出行动选项的潜在后果,而这些后果往往是负面的。

如果绝对论证能在讨论中站住脚,那它就不会再给内在论证和外在论证留下任何空间。绝对论证在伦理评价中占有主导地位,原则上无法被其他论证左右。与之相对,内在论证中提出的主张、原则或价值,不仅可以相互评估,还可以与潜在后果的伦理品质一起评估。绝对论证要求一种强有效性,因而承担着巨大的哲学举证责任;与之不同,外在论证暗含了诸多预测,因而需要承担经验方面的举证责任,而这种举证往往是十分困难的。

二、异种移植伦理方面的考量

我想基于下述原初假设开始我的讨论:异种移植似乎是一个伦理上可接受且可提倡的选项,它提供了将动物器官、细胞和组织用于移植的合理前景,至少在较长的时间内会是如此。根据这一原初假设,我们有必要讨论一些反对意见。

倘若我们把异种移植视作克服移植器官短缺这一问题的可能手段,那么我们就必须追问(根据第二个前提),这一手段在伦理方面是否适当。因此,我们必须考虑异种移植在伦理上是否合理,但同时也要考虑它是否是实现目标的有效手段,即规避或尽量减少“等候名单上的死亡”。

在对伦理可接受性进行审查时,反对意见可能来自绝对论证和内在论证;在对效率进行审查时,外部论证则被纳入考虑。如果绝对论证能够证明异种移植在伦理上是不被允许的,那么鉴于这一论证的强有效性,内在的和外在的讨论就完全没有必要了。因此,有必要从绝对论证开始我们的讨论。

(一)是否存在反对异种移植的绝对论证?

在我所掌握的伦理学文献中,有两种绝对论证反对异种移植。它们基于以下两个原则:

(1)尊重人的尊严

(2)维护人格同一性

这两种论证内部都非常复杂,我在此只能简要地考察一下他们的合理性。

1.异种移植是否侵害了人的尊严?

人的尊严是一种不可被剥夺的、不可被估量的价值,这一论点是绝无争议的。①M.Quante,Menschenwürde und personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014,S.27-41.然而,异种移植为何会侵害人的尊严这一问题仍然不够清晰。我们有必要区分这一命题的两种变体。

(a)有人会声称,把动物的器官(组织或细胞)跨物种地转移到人身上会损害人类尊严。这意味着异种移植危害了人对自己的规范性理解。②这里没有考虑到异种移植对移植接受者的规范性自我理解意味着什么。这里有一个假定:人类的规范性自我理解以人与“自然和非人类生命”之间的区别为基础,而异种移植破坏了这种区别。然而,在普遍性层面上,这种强调人类尊严的绝对论证缺乏说服力,因为这无法说明,为什么“类的同一性”在原则上会因为接受了动物细胞、组织或器官受到危害。

无论是在生物意义上还是在社会意义上,异种移植的接受者都不会变成一个非人类的生命形式。因此在原则上,异种移植不会涉及人的生命和非人类的生命之间的区别。③A.Vieh und M.Quante,“Chimäre Mensch?,”in Die menschliche Natur,Hrsg.K.Bayertz,Paderborn:Mentis Verlag,2005,S.192-218.

(b)借助人的尊严,有人会提出另一种绝对的反对意见。它不针对“类”[的规范性自我理解],而是指向个体的规范性自我理解。在这个意义上,反对意见认为,把动物器官转移到人身上这一行为与个体的规范性自我形象(例如,宗教上的自我形象)之间难以相容。我们有必要在变体中考虑这种反对意见。这不会导致异种移植在伦理上普遍不可接受,但其结果却是,只有在潜在的接受者不认为这是对其尊严的侵犯时,这种异种器官、组织或细胞的移植才被允许。

虽然绝对的反对意见难以成立(即便在普遍形式中也难以成立),但它至少证明,如果病人基于其规范性的自我理解认为异种移植是难以接受的,那就要允许病人有权利拒绝这一选择。④关于人的尊严的论述,参见J.P.Beckmann et al,Xenotransplantation von Zellen,Geweben und Organen,Berlin:Springer Verlag,2000.

2.异种移植是否破坏了人格同一性?

如果我们意识到医学治疗通常是为了确保病人能够活下来,那么我们就明白了要如何反驳这类绝对论证。如果接受者的同一性由于移植而被破坏,那么这种移植就不是为了让他活下来,而只是造就了一个新的个体。乍看起来,这个论点显得很荒谬。但为了更好地理解这一辩驳思路,有必要作两组区分。

第一,为了讨论这种绝对论证,有必要区分器官移植、组织移植和细胞移植之间的差别。⑤由于这种区分在本文其他地方不是必要的,因此我不进行细致区分。

显而易见,移植受者的同一性问题是由神经元组织转移到大脑(例如,帕金森患者的大脑)的案例引发的。就人格同一性论证而言,这一组织究竟源自于人类还是非人类并不是一个重要的问题。真正重要之处在于,大脑(作为整体的大脑)的移植仍然不在讨论之列。在可以预见的未来,大脑移植既不是一个现实的措施,也不是一个在伦理上可以被接受的行动方案,因为人们普遍认为大脑与个体人格紧密相连。但目前面对的不过是转移神经元组织的问题。

在某些时候,人们设想了下述这种情况:捐赠者的人格特征(或性格特征)通过移植被转移到了接受者身上。因此,在移植前后,我们面对的是两个在数值上完全不同的个体。尽管这种解释具有哲学魅力,但它经不起更细致的概念分析。①参 见B.Hüsing et al,Zelluläre Xenotransplantation,Bern:Zentrum für Technologiefolgenabschätzung,2001;M.Quante,PersonalI dentitya sa Principleo f Biomedical Ethics,Heidelberg:Springer,2017.与前一种不同,人格同一性的第二种含义是人格性意义上的人格同一性。我们必须把它与上述的“科学想象”严格地区分开来,并且认真地加以对待。鉴于这一理论假设,有人指出了异种移植潜在的危害,即转移神经元组织可能会改变捐赠者的人格性,但不能就此说明这种改变恰恰就是人格特征转移的结果,也无法假设移植前后存在两个在数值上完全不同的个体。在这种解读中,这一反驳——它不仅仅只关涉异种移植——无疑具有伦理意义。然而,它仍然不能作为反对异种移植的绝对论证,因为仅仅只有神经元组织移植这一案例受其影响。当然,人们也不能笼统地认为这种移植在伦理上是不被许可的。如果非要把人格方面的变化视作副作用,那么人们也会在其他医学治疗手段中发现这种副作用。

因此,如果病人从整体上积极评价其生活质量的改善,那么这一疗法在伦理上就是可以被容忍的。人格同一性的论证不能作为反对异种移植的理由。②参见J.P.Beckmann et al,Xenotransplantationv on Zellen,Geweben und Organen,Berlin:Springer Verlag,2000;B.Hüsing et al,Zelluläre Xenotransplantation,Bern:Zentrum für Technologiefolgenabschätzung,2001.

(二)是否存在反对异种移植的内在论证?

在审视绝对论证的时候,我们没有必要去区分:(1)作为治疗方法(治疗尝试)或人体实验的异种移植的伦理可接受性;(2)作为基础研究的异种移植的伦理可接受性。我不会在下文讨论作为人体实验的可接受性,因为我不认为这对异种移植而言蕴含着何种特殊的伦理问题。从属于这一领域的内容可以在人体实验的一般伦理学中加以讨论,或者也可以将其归入内在论证或外在论证之中。

然而,在讨论下述反对意见的时候,我们必须区分,它究竟是在评价基础研究,还是在讨论异种移植作为疗法的未来应用。

我们从异种移植的伦理许可出发。面对异种移植的伦理许可,人们可以提出四种内在论证,它们指向不同的实体:

(1)动物伦理的论证

(2)患者的利益

(3)亲属的利益

机械故障包括很多种形式，跳闸铁心动作的冲击力缺乏即为其中一类，如铁心卡滞和跳闸铁心的脱落，一旦触头出现焊接或者机械的卡滞，在传动的部分就会发生故障，例如：销子脱落等问题，导致这些故障的原因可以从以下几个方面进行分析：

(4)医疗人士的利益

除了动物伦理方面的论证(以及对从事基础研究的人来说或许可以忽略的感染风险)之外,上述这些反对意见都指向了同一个问题,即目前能否把异种移植作为一种疗法(或作为一种治疗性实验、过渡措施)投入使用。一方面,通过异种移植,潜在的接受者得以存活下来,并且恢复(或扩大)自主权;另一方面,他们又不得不面对为预防感染风险而采取的监管措施,而这些措施无疑会约束他们的自主权。①这里暂时不谈论作为感染问题这一潜在后果,因为它从属于外在论证。预防感染风险的措施也为内在的反对意见提供了基础。在社会亲密关系的意义上,这些内在的反对意见关乎亲属的利益。最迟到发生感染的时候,亲属也会受到安全措施的影响,因为他们同样面临永久性的控制措施。医疗人士的利益同样应被视作内在论证的相关内容被纳入考虑。按照医学疗法可接受的标准,只要感染风险无法被排除,医生的既定角色就会因为必要的监测措施而发生变化。然而,这不仅仅违背了医学精神,还会激化社会上已经普遍存在的医患矛盾。

上述三种内在论证都认为,感染风险是不可忽视的。在我看来,感染风险目前仍然严峻,因此仅仅从这一角度而言,异种移植不应该被投入使用。然而,这不能成为反对基础研究的理由。如果人们从“异种移植似乎是伦理上可接受且能够达成目标的手段”这一前提出发,那么这些内在论证反而需要基础研究来确定预期的实际感染风险。究竟什么时候能够把感染风险控制在许可的合理范围之内,这只是一个经验性的问题。然而,我们仍然需要指出,不能把内在论证理解为要求彻底地消除感染风险。在任何领域,这种不确定性都存在。因此,从伦理学的视角来看,这种要求完全不合理。

与上述三种反对意见不同,动物伦理方面的考虑不只针对作为疗法的异种移植,也针对基础研究。②参见S.Schicktanz,Organlieferant Tier?Frankfurt am Main:Campus Verlag,2002.在任何一种情况中,异种移植都需要经过基因编辑且在无菌环境中以特殊方式饲养的猪。鉴于这一事实,人们难以否认,人道主义的饲养在这种情况下几乎是不可能的。③同样,类似问题也存在于以肉制品为目的的工厂化饲养领域。这就提及一个重大的问题,它指出了我们当前文化中随处可见的原则性困境。近几十年以来,动物的伦理地位发生了翻天覆地的变化。然而,伦理地位的提升,尤其是高度发达的哺乳动物的伦理地位的提升,尚未贯彻到一切行动之中。试想一下,人们是如何对待动物实验的,又是如何对待肉类消费的,这是两种迥然不同的态度。而且,是否真的要把动物伦理方面的问题抬得那么高,以致于它们可以决定病人的死活呢?如果人们考虑到,只有极少数的猪群会受到异种移植的影响,那抉择的天平就很有可能会倾向于异种移植。

然而,我们必须承认,伦理方面的思量是建立在“摇摆不定”的基础之上的,因为动物的伦理地位目前仍然没有定数,因而不可能指出,从长远的角度来看,哪一些标准在伦理上适当、在社会上可行。但整体上我们可以说,根据目前的知识状况(关于感染风险)和医学可能性,内在论证的相关内容排除了把异种移植作为疗法的可能性,但同时也要求在这一领域中推进基础研究。④这方面的相关讨论,可以参见M.Quante,“Ethische Aspekte der Xenotransplantation,”in Xenotransplantation,Hrsg.M.Quante und A.Vieth,Paderborn:Mentis Verlag,2001,S.15-66.

(三)是否存在反对异种移植的外在论证?

除了上述内在方面的担忧之外,还有一些反对意见指出了异种移植的潜在后果。我在这里简要地谈一谈四种最重要的外在论证。它们可以被归纳为:

(1)感染风险

(2)源自监管机构的潜在危险

(3)移植医学中可能出现的新的分配问题

(4)可能会破坏器官捐献的意愿

在讨论这些外在的反对意见时,我们仍然需要区分两种不同的担忧。一种指向作为疗法的异种移植,另一种则指向基础研究。

下述这种评价是完全能够被理解的:至少基于目前的知识水平,引入异种移植在伦理上仍然难以被接受,因为人们还不能有效地防范新型风险带来的危险。而这也与第二种担忧的合理性密切相关,因为目前必须依靠监管措施来防范异种移植潜在的风险。这无疑会限制自主性(尤其是移植受体、他们的社会环境以及与这些人接触的医务人员),而这种限制在伦理层面上并非没有问题。

总而言之,这两种外在的反对意见确实能够说明,作为疗法的异种移植目前在伦理上仍然不可接受,①S.Schicktanz,“Medizinethische Probleme der Xenotransplantation,”Ethik in der Medizin,vol.14,2002,S.234-251.但这两种反对意见并不意味着,面向异种移植的基础研究是不可接受的。这两种反对意见都依赖经验性的预设,但这类预设都会随着知识水平的增长而发生变化。鉴于我们的预设(即异种移植似乎是一个伦理上被允许的措施,它实现伦理层面上受支持的目标),我们甚至可以从反对异种移植(作为疗法的异种移植)的两个外在论证中,找到支持相应基础研究的伦理论证。这样一来,就有机会消除现有的风险和合理的担忧,从而将其转化为伦理上受支持的目标。

一旦把异种移植作为一种治疗形式投入使用,移植医学中就有可能出现新的分配问题,这一判断也不无道理。只要不能保证动物器官的功能与人类捐献的器官同样好,就必须去追问,基于何种标准来决定哪些病人应该接受人类器官,哪些病人接受动物器官。此外,还必须研究是否能通过下述措施缓解这一矛盾,例如,使用动物器官缩短等待时间,直到有可供使用的人类器官时,再用后者替代前者。如果事实证明,将动物器官移植到患者身上引起的免疫反应不允许再移植人类器官,或者会使之变得相当复杂,那么这种缓解新的分配矛盾的方案就有可能会被抛弃。

不过,即便假设异种移植主要是一种过渡性措施,人们也必须制定分配标准,来规范人类器官和动物器官的使用以及随后用前者替代后者的情况。当这方面的伦理顾虑特别强烈时,人们就不得不普遍地禁止异种移植在医疗上的运用,而只有在这种情况下,这类外在论证才会否定面向异种移植的基础研究。②否则,人们就又可以从这种外在的反对意见中推导出支持基础研究的论断。然而,这种外在的反对意见无法承担如此强烈的举证责任。当我们提及潜在的新的分配问题时,它已经表明,由于把异种移植作为一种疗法投入使用,我们可能会遇到新型伦理问题。在很多情况下,有一些已经在伦理上被验证过了的方法可以适当地解决分配问题。此外,如果舍弃有助于让人存活下来的动物器官,就有可能出现潜在的伤害,并且以“等候名单上的死亡”这种形式出现。毫无疑问,这种潜在的伤害更为严峻。

那么,反对异种移植的第四个外在论证是什么呢?区别于前三种外在论证,它不仅批驳作为疗法的异种移植,也同时打击基础研究。这里的担忧表现为:德国人捐赠遗体器官的意愿已经下降,而且由于开展面向异种移植的研究和使用动物作为器官源的尝试(无论这种使用是试验性的,还是仅仅只在治疗尝试的范围内),德国人捐献遗体器官的意愿将会进一步下降。此外,在可预见的未来,动物器官无法成为人类捐献器官的同等替代品。这是一个非常现实的看法。基于此,日益降低的捐赠意愿只会进一步加剧器官短缺问题,而无助于解决这一问题。

和其他所有外在的反对意见一样,这种担忧也很难在经验上得到验证。然而,我们仍然应当非常认真地对待这一问题。捐赠意愿之所以会降低,有可能是因为信任缺失,也有可能是因为人们在得知潜在的、更便捷的选项后就开始回避捐赠问题了。当然,这种想法也不应该被理解为,如果我们一直不使用动物器官,器官短缺的情况反而能因“等待名单上的死亡”而改善。

由于实现目标(伦理上适当的目标)的手段必须是卓有成效的,我们还必须审查异种移植是否能够成为这种有效的手段。作为唯一的反对意见,这一论证中的观点肯定不足以说明异种移植在伦理上应当被禁止。这一反对意见也要求我们提出相应的合理措施,以抵消即将到来的捐赠意愿下降导致的危险。在制定措施时,我们不仅需要那些讨论人体器官捐赠可行性的大量信息,还需要那些讨论替代品前景(性能、研发时间的预期)的真实报告。此外,我们也需要检查,除了异种移植之外,是否还有其他的替代方案能够更有效地实现预期目标。倘若真有这种情况,那就有可能出现另一种反对异种移植的伦理意见。

三、异种移植与潜在替代方案之间的比较

根据前文所述的第二个前提,从伦理角度评估所选择的手段时,要先看它在伦理层面是否合理,再看它是否有效。我们刚才已经讨论了异种移植在伦理层面的各种问题,得出的结论是:异种移植在伦理层面存在问题,目前仍然无法把它当作一种治疗方案加以接受,但这一领域的基础研究在伦理方面却非常合理。因此,我们第二个前提的前半部分评估已经完成了。

为了得出一个完整的判断,我们现在必须考量,在克服器官短缺这一问题时,是否有伦理方面更加令人满意的替代方案。如果事实证明,有比异种移植更有效的措施(即作为治疗措施,可以同样迅速地投入使用,而且在医学上更有效、风险更低、成本更低),那对异种移植的伦理评价就会被全面改写。

为了避免“等候名单上的死亡”,或者至少降低这种死亡的频率,目前能够想到的替代方案可以被分成两组:其一,移植医学的替代方案;其二,移植医学中异种移植的替代方案。

(一)移植医学的替代方案

对病人而言,器官移植意味着大规模的干预,即便在移植成功之后也会留下相当大的后遗症。因此,一般而言,器官移植也并非治疗的首选,而是不得已的最后选项。因此,医学领域当然要寻找替代器官移植的方案。在这方面,下述两种方案是其中最为重要的选项:

(1)提高治疗原发性疾病的可能性

(2)预防

毫无疑问,第一种选择似乎是伦理上合适的选项,而且通常也被视作可取的替代方案。但我们在这里无法作出一般性的判断,因为我们还必须从伦理上评估“提高治疗原发性疾病的可能性”这一方案背后的具体措施。更为重要的是,我们需要澄清“预防”一词背后究竟掩藏着何种措施。毋庸置疑,当前的医疗保健体系片面地关注“治疗”而忽视了“预防”。从医学和伦理学的视角来看,这一事实当然可以受到批判。然而,与此同时,我们也应该指出,一旦那些隐藏在“预防”一词背后的措施在医学上发挥了作用,它们就会在许多情况下衍生出伦理方面的问题。这是因为任何预防措施都意味着对个体生活方式的干预,甚至可能需要通过控制或制裁才能执行。当我们更准确地规定预防的内容时,当我们为这些措施的落地制定制度化的条件时,它们就会与根植于我们文化深处的个体权利发生冲突。近几十年以来,伦理发展中最重要的成就就是更加注重自主原则,并且限制了医学层面和国家层面的家长制。①参见M.Quante,Personal Identity as a Principle of Biomedical Ethics,Heidelberg:Springer,2017;M.Quante,Menschenwürde und personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014.

因此,必须始终从下述角度来评估“预防”,即有效实施这些“预防”在多大程度上与个体自主权相冲突,又在多大程度上依赖家长式措施。正是因为这一点,我们不可能在一般层面去评价作为替代方案的“预防”,而是需要对具体的预防措施展开伦理评价。当然,这种说法绝不是想要反对那些要求在我们的医疗体系中提高“预防”的声音,而是就伦理的角度而言,“预防”也并非万全之策。

(二)移植医学中异种移植的替代方案

在器官短缺这一问题日益严重的情况下,如果人们在移植医学内部寻找新方案,那可以找到下述几种选择②参见E.M.Engels,G.Badura-Lotter und S.Schicktanz,NeueP erspektiven der Transplantationsmedizin im interdisziplinären Dialog,Baden-Baden:Nomos Verlagsgesellschaft,2000;M.Quante und S.Wiedebusch,“Overcoming the shortage of transplantable organs:ethical and psychological aspects”,Swiss Medical Weekly,vol.136,2006,S.523-528.:

(1)提高同种异体移植(Allotransplatation)的捐赠意愿(遗体捐赠)

(2)通过修改相关的摘取规则,增加可移植器官的数量(遗体捐赠)

(3)扩大活体捐赠(器官、部分器官)

(4)开放器官交易

(5)人造器官

(6)基于干细胞的组织工程

这六个选项又可以分为三组。只要这些提高捐赠意愿的手段不以操纵性方式为基础,那么所有提高捐献意愿的措施在伦理方面就都没有什么问题。不过,是否能通过上述这些方式获得足量的移植器官,仍然令人怀疑。另外有一些措施(修改摘取规则、扩大活体捐赠、器官交易)增加了可供移植的人体器官的数量,但它们在不同方面和不同程度上存在伦理问题。如果我们还记得导致德国移植法以目前这个有效形式出台的大讨论,就会发现:当年关于脑死亡是否可以作为一个人死亡标准的辩论,以及由此引起的对脑死亡标准的质疑,催生了一份针对遗体捐赠的限制性摘取规则。在我看来,针对脑死亡标准的批判缺乏充足的理由,把脑死亡标准与摘取规则结合在一起也没有什么合理性。因此,就伦理层面而言,我们可以说,法律规定在这一点上需要改进,从遗体上摘取器官的规定应当被修改。①M.Quante,“Todesdefinition,Hirntodkriterium und Organentnahme:eine philosophische Skizze,”Transplantationsmedizin,vol.9,1997,S.211-216.相比之下,另外两个选择(开放器官交易,增加可供移植的人体器官;扩大活体捐赠的范围,获得更多的器官或部分器官)在伦理方面的问题就更大了。目前,活体捐赠(尤其是肾脏捐赠)在很多国家都在急剧发展。

然而,就伦理的角度而言,虽然捐赠者的利他主义在伦理上值得赞扬,但活体捐赠绝不是毫无问题的。一方面,捐赠者陷入到了危险之中;另一方面,很难确保活体捐赠这一行为是源于自主和利他的决定,而不是源自于社会压力抑或角色期望。此外,在活体捐献这一方案中,但凡要通过代理人的决定来获取无自主决定能力的捐献者(如儿童)的器官,那问题就会立即浮现。通过器官交易的合法化来增加可移植人体器官的供应量,这无疑更令人忧虑。一方面,器官的质量可能会下滑。另一方面,也很难避免有人滥用他人的经济困境大规模买卖器官,一些国家当前的器官交易现状可以说明这一点。从哲学角度来看,下述这种担忧是极其深刻且具有重大伦理意义的:由于器官交易变得合法,人体(或人体的一部分)就会卷入到商品交换的逻辑之中,这样一来,人与自己的身体以及与他人的关系就被极大地改变了。②M.Quante,“My body,my warehouse?Acta Universitatis Lodziensis,”Folia Philosophica,vol.21,2008,pp.59-74.

总的来说,也没有绝对论证反对这些方案。无论是活体捐献还是器官售卖,它们都并非与人的尊严或捐献者(卖方)的同一性不相容。然而,从伦理的角度来说,内在和外在的反对意见都是巨大的。没有一个措施能够表明,由于存在一个伦理上没有争议且卓有成效的选项,异种移植变得不可接受。

剩下的两个选择,即研发人造器官和发展基于人类干细胞的组织工程,与异种移植的目标一致,即通过技术创新解决可供移植的人体器官短缺这一问题。不过,与异种移植类似,这两种选择也部分地面临相同问题。关于潜在的感染风险,异种移植肯定比干细胞研究更有优势。在我看来,目前使用人造器官所面临的风险似乎也没有得到很好解决。只要我们尚未综合讨论不同技术方案的可行性,没有对不同技术的开发情况进行评估,我们就很难说这些替代方案比异种移植更有优势。③S.Schicktanz,“Medizinethische Probleme der Xenotransplantation,”Ethiki n der Medizin,vol.14,2002,S.234-251.

此外,如果我们想到,基于人类干细胞的组织工程这一选项目前还受制于一种绝对的反对意见(这种反对意见指向人类胚胎干细胞的伦理地位),那我们就会发现,在这个地方——就像对感染风险的研究一样——异种移植甚至比组织工程更具优势。就目前的状况而言,面向人类胚胎干细胞的基础研究仍然是绕不过的内容,而这就使得组织工程变得困难重重。如果未来的伦理共识表明,这种研究在伦理上不可接受,那么基于人类干细胞的组织工程这一选择就有可能会被永久淘汰。鉴于这一后果,有必要更具批判性地审视那些反对人类胚胎干细胞研究的绝对论证。①M.Quante,Menschenwürdeu nd personale Autonomie,zweite Auflage,Hamburg:Meiner Verlag,2014,S.42-87.

目前,关于异种移植和组织工程的基础研究以及人类胚胎干细胞使用的进展也表明,这方面的研究在很大程度上是相互依赖的,至少可以相互促进。因此,从伦理的角度来看,有必要进一步发展异种移植和组织工程领域的基础研究(以及人工器官领域的相应研究)。这样一来,我们就可以从总体上获得必要的信息,并基于比较作出最终的评估。②参见S.Schicktanz,Organlieferant Tier?Frankfurt am Main:Campus Verlag,2002.

无论如何,目前的结论只能是,从伦理的视角来看,在权衡了移植医学领域内和领域外的替代方案之后,异种移植领域的基础研究是可以被接受的。然而,我们必须抱着极大的怀疑态度来看待下述这种论断:在不远的将来,作为标准医疗疗法的异种移植也会在伦理层面变得有理有据。