家庭关系对产后抑郁的影响分析

李丽君，黄晶，张宁，陈琦，王春雪

产后抑郁(postpartum depression，PPD)通常是在产后4～6周以内发生，主要临床表现为典型的抑郁综合征，严重者伴有幻觉、妄想或自杀等精神行为的紊乱。PPD是最常见的产褥期精神心理障碍，会对产妇及后代的身心健康造成严重的危害[1-2]。很多临床研究者已积极探索PPD的相关因素，家庭关系被认为是引起PPD的重要原因，如有文献调查结果显示夫妻关系是家庭关系中影响PPD的最主要关系[3-4]，除此之外，社会角色扮演及婆媳关系也起重要作用[5-6]。本文的主要研究目的是利用家庭关系量表详细分析影响PPD的家庭关系，为临床治疗提供循证依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2020年11月1日至2021年7月28日首都医科大学附属北京天坛医院心理科门诊患者。入组标准：① 年龄18～40岁女性患者；② 产后4～6周；③ 根据简明国际神经精神访谈(mini international neuropsychiatric interview,MINI)5.0判断，符合DSM-V诊断为重性抑郁障碍目前为抑郁发作期的判断标准；④ 签署知情同意书；⑤ 具有良好的认知及沟通能力。排除标准：① 目前或既往患有明显的躯体或神经系统疾病；② 继发于躯体疾病引起的抑郁症；③ 被诊断为双相情感障碍。

共筛查306例产后患者，符合抑郁诊断标准的共240例，为抑郁组。另外在产科门诊招募了101例正常产妇为对照组(非抑郁组)，经过MINI 5.0诊断，不符合产后抑郁的诊断标准。本研究通过医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

收集资料前对精神科医生进行MINI 5.0的一致性培训，临床医生通过晤谈及既往病历资料采集相关特征信息。

(1)资料采集：采用调查问卷对患者进行调查，包括人口学资料：年龄、民族、受教育程度、共同居住者、职业、产妇的月收入、目前的工作状态、居住地、子女数量、体质量指数(body mass index,BMI)等；临床特征是否抑郁，家庭关系量表等。

(2)抑郁症状的评估：精神科医生使用MINI 5.0量表与患者进行20～30 min的访谈,诊断PPD。使用患者健康问卷(PHQ-9)筛查和测量抑郁症严重程度[7]，其9个项目的总分表示抑郁症状的严重程度：1～4分为轻微抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁症，15～19分为中重度抑郁症，≥20分为重度抑郁症[8]。

(3)家庭关系的评估：使用家庭关系量表调查患者目前的家庭关系状态，分为3个模块：父母管教压力、夫妻沟通、夫妻解决冲突，分别为17、11、8个条目，每个条目分为极不同意、不同意、倾向不同意、倾向同意、同意、极同意六个等级。父母管教压力模块总分越高，其压力越大；夫妻沟通模块得分越高，夫妻间沟通越良好；夫妻解决冲突模块得分越高，夫妻间越会采用不当的方式处理冲突[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇人口学资料比较

抑郁组与父母一起居住的患者占比高于非抑郁组，个人收入6 000～10 000元的比例低于非抑郁组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他的人口学资料详见下页表1。

表1 两组产妇一般人口学资料比较例 (%)]

2.2 两组产妇家庭关系特征比较

抑郁组父母管教压力得分、夫妻解决冲突得分高于非抑郁组，夫妻沟通得分低于非抑郁组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

表2 两组产妇家庭关系及共同居住情况比较[例(%)]

2.3 产后抑郁风险因素多元回归分析

多因素Logistic分析结果显示父母管教压力是PPD的高风险因素(P=0.001)，另外与父母共同居住及孕妇个人收入低于6 000元是PPD的高风险因素，详见下页表3。

表3 产后抑郁风险因素的多元逻辑回归分析

3 讨论

本研究使用家庭关系量表详细探讨了PPD患者的家庭关系，发现PPD患者的父母管教压力显著高于非PPD妇女，且是PPD的重要风险因素。另外与父母共同居住及产妇低收入也是PPD的风险因素，与既往研究一致[4,10]。

本研究中父母管教压力是PPD的高风险因素，家庭关系量表中的父母管教压力主要反映了孕妇和婴儿之间的关系，如：产妇对育儿的不自信；不确定自己是否有足够的精力应付育儿的问题；在经济及责任方面都有过多的压力感；担心自己的生活会因为育儿受到过多的影响；甚至感到育儿会成为一生的压力；不确定自己是否能给婴幼儿带来快乐；对自己及婴儿的未来都会感到悲观。父母管教压力大的产妇在分娩这一负性应激事件的背景下[11]，由于对育儿知识的缺乏，再遭遇哺乳及喂养困难或者产后躯体不适，照顾时间与体型及外貌自我管理时间冲突导致了矛盾心理[12]，这些挫折都可能引发PPD[13]。有的文献报道了PPD患者产后很难适应母亲角色[14]，与家庭关系量表中父母管教压力模块即母婴关系有一致性。有文献报道，国内产妇大部分是由父母来照顾，来自于产妇父母的过度保护导致了产妇主体地位缺失、过度依赖，因此适应能力变差，甚至导致PPD的发生[15]。因此有研究者提出增强产妇产后照顾婴儿的主观能动性，更好地体现其自我价值，使产妇顺利过渡到母亲角色，增强其胜任感[16]。另外，通过专业知识的宣教，使产妇接受正确的婴儿母乳喂养、婴儿抚触及沐浴等方法，改善产妇的角色强化行为，更有助于促进产妇向母亲角色的转化[17]，减轻父母管教的压力。

本研究也分析了家庭关系量表中的夫妻关系，即夫妻沟通和夫妻冲突解决模块。有文献指出社会支持系统在PPD的发生中起着重要作用，作为家庭重要成员的配偶，如果在情感及物质上给与足够的支持，可提高产妇的自尊，缓解产褥期的心理压力[18]，对于产妇维持良好的情绪有极大帮助。在既往对夫妻关系的研究中仅用自编条目，如“好”和“差”来评估[10,19]，没有对夫妻关系进行详细分析。本研究单因素分析结果显示抑郁组相比非抑郁组，夫妻沟通和夫妻解决冲突得分差异均有统计学意义，但在多因素分析中却显示夫妻关系不是PPD的重要风险因素，这可能与本文样本量相对较小有关系，值得进一步探讨。

明确家庭关系对PPD的影响非常必要，这为孕产妇心理治疗提供重要方向。孕妇学校可增加父母角色转换的课程，以应对产后父母管教压力，使产妇更快地适应产后角色转换，同时，也应该增加对家庭重要成员的心理培训，使得丈夫及其他亲密关系发挥重要的社会支持作用。

本研究尚存在的不足：① 研究中与父母共同居住的内容，未区分与产妇父母还是与丈夫父母共同居住，在未来的研究应做进一步的改进；② 研究对象是心理科来诊患者，不是大型的调查研究，样本量较小，未来应联合妇产科医生一起对患者进行筛查以增加样本量。