护理专案模式在降低患者胃管非计划拔管发生率中的应用

李 兰， 周 敏

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科， 湖北 武汉， 430030）

耳鼻喉科食道异物、喉癌术后不能经口进食水，但长期禁食易引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位，感染风险大，经鼻胃管行肠内营养既能支持全身营养又能保护黏膜屏障［1］。因此，经鼻留置胃管是临床不能经口进食患者最常用的营养支持方法。非计划拔管（UEX）指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除［2］。胃管UEX的发生，易造成患者鼻咽黏膜损伤增加反流性食管炎和吸入性肺炎的发生率，严重时可危及患者生命［3］。胃管UEX也增加患者的痛苦，影响治疗，增加住院费，进而导致患者及家属满意度降低，是临床护理安全质量管理的重要问题之一［4］。胃管重置会造成患者恶心、呕吐、呛咳、局部疼痛等不适，感染风险大，且住院时间延长，护士工作量加重，增加了治疗难度，存在医疗纠纷的隐患。护理专案是应用科学方法，动员组织力量，以有效达成目标的质量管理活动，更是一种具有开创性、系统性、有效地运用有限资源，而期待获得最大效果的问题解决方案，近年来在国内得到广泛应用［5］。本研究主要探讨护理专案模式在降低胃管UEX发生率中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年12月—2020 年 12月武汉同济医院耳鼻喉科收治的80 例留置胃管患者作为对照组，另选取2021年1 月—2022年 1月收治的84例留置胃管患者作为观察组，两组患者年龄、性别、文化程度、病情方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 确定主题

回溯性分析对照组发生的护理不良事件，记录不良事件发生的频率、重要性、严重程度，胃管UEX发生率占据不良事件之首（胃管UEX共4例：男性2例，女性2例；年龄45～67岁；食道异物1例，喉癌3例），确定“降低住院患者胃管非计划拔管发生率”作为护理专案改善主题，活动时间为 2021年1月—2022年1月。

1.2.2 组建护理专案改善小组

小组成员 40 名，护士长任组长，病区护士为组员。职称：主管护师 11 人，护师16 人，护士13人。文化程度：硕士4人，本科 36人。明确成员主要职责：①收集胃管UEX案例，进行数据统计分析与根本原因分析；②制定胃管UEX规范管理策略及护理专案改善实施细则；③定期开展胃管UEX学习，结合临床发现，提出改进措施；④定期行理论和临床相结合的考核：⑤确定患者发生胃管UEX后及时上报、追踪、反馈，提出改进措施；⑥定期组织分析研讨会，不断完善护理专案改善流程。

1.2.3 原因分析

运用鱼骨图分析法，从人员、物品、方法、环境四个方面分析胃管UEX发生的原因，筛查出引发胃管UEX发生的6个末端原因，包括：①护士评估不足；②缺乏高危管道预防脱管交班规范；③缺乏对拔管时机的培训；④鼻贴胶布剪裁未做到标准化；⑤鼻贴固定方式不规范；⑥患者不配合。详见图1。

图1 胃管UEX原因鱼骨图

1.2.4 设定目标

根据2021年护理部对管道UEX的管理要求，结合科室实际情况，将目标值设定为住院患者胃管UEX发生率由7.49 ‰下降至3.745 ‰。

1.2.5 专案改善措施

1.2.5.1 培训

2020年11月对全科人员进胃管管理规范的学习，使全员均掌握胃管的管理办法，全员参与安全管理。1个月内对所有护士完成理论培训和操作培训，确保所有护理人员通过培训考核。

1.2.5.2 胃管的管理规范

检索中国知网、万方数据库、pubmed数据库，查阅相关文献，结合耳鼻喉科实际情况，制定胃管管理规范及相关工作流程如下。

1.2.5.2.1 有效评估：①根据护理安全风险评估量表内容，为患者进行全面评估，确定高危人群并分析有可能发生胃管UEX的原因，做好防范。详见表4。②对于食道异物患者术中带入较细胃管，增加其舒适度。③对于手术中不知晓带入胃管者列入不耐受，作高风险评估人群。

表2 评估方法

1.2.5.2.2 妥善固定：①制作胃管鼻贴胶布黏贴标准模型，避免存在个人裁剪不合适或新型固定。②使用导管固定装置，如欣皮固，加强固定。③掌握正确固定手法，牢固固定管路。遵循管路固定的“四个三”原则：粘贴三合一（皮肤，导管、贴膜或胶布三者严密贴合，不留空隙），牢固三要素（a.使用黏性敷料固定管路前务必用75%酒精充分去脂；b.必要时使用液体敷料，减少皮肤分泌，减少黏胶对皮肤的刺激；c.保证消毒剂或液体敷料充分待干；d.平整黏贴，注意手法，避免气泡和皱褶），基本三方法（a.高举平台法主要用于外延管固定；b.螺旋型法、“人”字形法），手法三步骤（a.局部清洁、干燥；b.无张力持膜、对位；c.塑型：捏牢导管周边；d.自内向外按压整片敷料；e.边去除边框边按压，f.记录，胶带辅助固定）。

1.2.5.2.3 标识清楚：①管路标签：规范使用管路标签，清晰标注名称、置管日期、置管/维护人，粘贴于管路适当处。②床头标识：床头悬挂护理部统一“预防管路滑脱”警示标识。③护士站白板，交班本：对高危患者交接提醒，有效警示。要求责任护士、患者及陪护人员清楚知道标识及警示意义，同时提醒值班医护人员共同关注，提高安全思想意识。

1.2.5.2.4 密切观察，规范交班：①观察：a.按分级护理及时巡视病房，有管路滑脱高危患者每30min～1h巡视1次，发现病情变化、管路异常，及时处理，做好交接班，并记录胃管1次；b.仔细检查管路固定、管路接口处连接是否牢固。当发现患者出汗、敷贴卷边、固定松脱等及时加固，或更换敷贴。执行预防跌倒安全措施，防止跌倒导致管路脱落；c.交接班时加强鼻贴粘性交代事项，必须用手触摸确定粘性。②了解患者心理及管路耐受请况，防止患者自行拔管：a.关注患者主诉，对于置管部位不适，比如疼痛、过敏等及时评估，并给予相应处理；b.夜间患者迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等导致在睡眠状态下意外拔管，加强观察及防护；c.对置管不耐受的患者重点关注，加强巡视；d.吸痰、穿刺、翻身等操作时动作轻柔，尽量减轻患者痛苦。③掌握拔管指征：由被动等待医嘱拔管到主动提醒医生。每天跟医查房，总结不同疾病拔管的时间，如食道异物患者术后第3天，喉癌患者术后第8天提醒医生可拔管，医护合作，遵医嘱及时拔除管路，提高患者舒适度。

1.2.5.2.5 宣教：①宣教方法详见表3。让患者及陪护了解置管的目的、重要性，需在体内滞留时间、带来的问题、可能出现的不适、需要其配合的要点及存在的风险因素，使患者有充分的心理准备，提高患者主动配合能力。a.特别不配合者，请医生一起详细告知；b.不能讲话及其他语言沟通障碍者，可使用图谱、文字、手势等方法交流。②通过讲座，小课堂让患者了解肠内营养和留置胃管的相关知识。③对护士行相关培训，增加风险意识和操作技术能力。每半年1次，组织护士专项培训并考核合格，人人掌握管路并有记录。

表3 宣教方法

1.3 评价指标

1.3.1 胃管UEX发生率

胃管脱出：指胃管于鼻孔处刻度的位置变化＞10 cm。UEX发生率=统计周期内某导管UEX例数／同周期内该导管留置总日数×1000‰。

1.3.2 胃管管理培训考核

考核包括理

论和操作成绩，满分100分。分别抽取护理专案模式实施前（2019 年12月—2020 年 12月）和实施后（2021年1 月—2022年 1月）科室10名护士进行比较。

1.3.2 胃管留置时间

记录两组食道异物患者和喉癌患者胃管留置时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组UEX发生率

观察组留置胃管总天数574 d，未发生UEX。对照组留置胃管总天数534 d，发生UEX4例，发生率7.49‰。两组UEX发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 护理专案模式实施前后胃管管理培训考核成绩

护理专案模式实后，护士理论和操作成绩均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 培训前后护士的掌握率

2.3 胃管留置时间

两组食道异物患者和喉癌患者胃管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 胃管留置时间 d

3 讨论

护理专案改善可以保障患者的安全，提高科室质量管理水平。护理专案作为一种提高护理质量的科学手段，在临床应用广泛［6］。专案改善的核心在于组织一个团队，优势在于发挥团队的智慧，目的在于激励护理人员充分发挥思考力、创造力及团队精神，学习以科学方法解决问题，探索改善护理业务的方法，分享经验与成果，带动护士工作热情，提升护理服务工作品质［5］。2020年11月科室系统学习胃管相关知识，进行理论和操作的培训，统一胃管实施标准，使护士能按规定完成每一项操作，保准护士临床实践的专业性，为患者提供同质化护理。制定胃管护理专案改善活动，专案小组通过查阅文献并结合实际，从胃管植入高位因素评估、固定、交接班、拔管时机等制定出一系列具有针对性的改善措施，从而降低胃管UEX发生率，减少患者的痛苦，减轻了住院费用，促进医护患和谐发展，提高了科室质量管理水平。

护理专案改善有助于护士参与科室安全管理。胃管UEX是主要的不良事件之一，为了保障患者的安全，护士扮演着重要角色。护理专案模式实施前，科室的安全管理主要由护士长承担，自2021年1月护理专案小组成立，小组的成员从被动的参与变为积极的安全管理者，配合护士长对每次检查及考核发现的问题进行分析讨论，提出进一步改进措施，并监督措施的落实。小组制定规范的保护胃管措施，从评估、固定、标识、交班、宣教，环环相扣，深入降低胃管UEX发生率的专案当中，人人参与安全管理，保障患者安全。

护理专案改善提高护士的综合素质和科室凝聚力。专案改善利用科学的思维管理各种护理问题，可以激发护士思考能力，发挥护士的潜能，提高护士临床工作中的各种能力［7］。护理专案改善使护士学习以理性的态度、科学的方法解决问题，发挥团队精神，分享经验与成果，鼓舞士气，提升护理服务品质［8］。临床的工作中，护士工作负荷大，疏于管理，护理专案改善让护士参与管理，调动其积极性和自信心，满足了护士自我实现的需求，发挥了团队合作的力量。护士在发现问题，解决问题的同时共享经验，提高了科室的凝聚力，促进了科室护理服务可持续的高品质发展。

综上所述，护理专案模式的应用有助于降低住院患者胃管UEX发生率，保障患者安全，提高科室质量管理水平，同时也促进了护士参与安全管理的能动性，有助于护士综合素质和科室凝聚力的提升。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。