巴西医疗合作社发展的经验与启示

秦立建 金旺

当前，我国需进一步健全医疗保障的补偿机制、促进“公共部门+私营部门”补充性的医疗保障服务发展、创新“互联网+医疗”发展模式、建立“预防+治疗”医疗模式、将心理健康纳入医疗保障的保障范畴。

巴西拥有全世界最庞大的医疗合作社系统，医疗合作社发展迄今已有60余年之久。其中，规模最大、最具代表性的是尤尼迈德医疗合作社（Unimed）。在巴西医疗合作社运作过程中，存在诸多良好的经验。基于此，笔者通过探讨巴西医疗合作社现状，分析Unimed的运行经验及潜在问题，并结合我国医疗保障的发展困境，提出促进我国医疗保障发展的可行性建议，以期进一步健全我国医疗保障体系，完善医疗保障制度。

巴西医疗合作社的现状及经验

巴西合作社的组成共包括七个部分，分别是农业企业合作社、消费者合作社、银行和信用社合作社、基础设施合作社、医疗合作社、劳动者合作社以及运输业合作社。由于巴西农业综合企业的重要性，农业企业合作社是合作社里最为重要的，重要性次之的就是医疗合作社。巴西拥有全世界最为庞大的医疗合作社系统，自建立至今已有60 余年。据2021 年统计数据显示，巴西拥有767 个医疗合作社，超过12.7 万名雇员，会员数已超过32 万名。人们根据自身的不同需求加入相应医疗合作社，不同的医疗合作社共同构成巴西合作社医疗的健康计划。

自2020 年新冠肺炎疫情发生以来，巴西医疗合作社面临诸多机遇与挑战。第一，大流行期间选择性手术有所减少，合作社需要创新其他类型的服务，提供给他们的成员和健康计划用户。第二，在疫情发生前，大流行病的远程医疗是非法的，为了提高诊疗效率，如今是合法化的。第三，私营部门和公共部门的伙伴关系得到加强。虽然公共部门提供了全民健康服务，但没法更好地照顾所有国民，因此合作关系很重要。第四，人们的心理健康也是一个迫切的需求，基于此，公共部门和合作社联盟创新了很多应用于心理健康的新技术。

巴西最大的医疗合作社系统Unimed分为三个部分，分别为单体合作社组织、合作社联盟以及国家合作社组织。首先，第一级合作社单体，是由不同领域的医生聚集在一起形成的单个合作社。合作社单体的目标有两个，其一是为医生成员在一个或多个城市内提供服务，其二是向消费者销售健康计划。其次，在Unimed系统中第二级组织为合作社联盟，它是由若干个合作社单体聚集在一起形成的。值得注意的是，合作社联盟中没有医生个人成员。合作社联盟的目标是为联盟中的各个合作社提供更好的服务，同时协调组织活动。在面对国家合作社进行谈判时为单个合作社成员寻求更大利益。再次，第三级机构为国家合作社，主要包括诸多大大小小的合作社联盟及少量的合作社单体。目标是为了合作社联盟和合作社单体为健康计划使用者提供更好的服务。国家合作社也会经营一些健康计划，同时遵守角色商业化，为成员提供更好的服务，其中还包含较多的政治代表，以及很多的管理和调节机制。

Unimed在运行中遇到诸多挑战。第一，医生的机会主义。除了参加合作社组织，医生也可以经营自己的诊所，这就会导致其为医疗合作社服务的时间受限，健康计划使用者较难获取想要的健康服务。第二，合作社缺乏专业化管理。合作社内部管理职位，例如董事会和管理层都由合作社内部的医生担任。由于医生本身缺乏管理能力，因此导致合作社管理决策的科学性堪忧。同时，对专业的管理人员的不信任，也是导致组织内缺乏专业管理人员的原因。第三，健康计划使用者的机会主义。当健康计划使用者依照程序去看医生做检查时，公共政策迫使合作社必须提供服务。很多时候诊疗和检查并非必要的，而医疗合作社却必须提供这些“非必要”健康服务，进而导致公共利益损害。第四，商业模式僵化。在商业数字化背景下，Unimed仍然采用传统模式进行运作，未适应数字化时代，形成更加先进的数字化商业模式。

我国现行医疗保障制度的困境

城乡居民医疗保险个人缴费数额及增长率变化趋势

筹资模式亟待调整。其一，城乡居民医疗保险采取的筹资顺序是由下至上，居民缴费然后各级政府按照由下至上进行财政补贴，会造成套取中央配套资金及各级间财政博弈现象。其二，医疗保障缴费模式僵化。新型农村医疗保障制度的筹资方式为国家和个人共同缴费。具体缴费情况如图所示，以2022 年为例，当年个人的医保缴纳费用为320元，个人缴费增长率为12%。从整体趋势上看，医疗保障的个人缴费数额逐年递增。个人缴费增长率整体呈下降趋势，2021年开始由于疫情医疗支出增加，个人缴费增长率有所上涨。由于不同地区的经济发展存在差异，一刀切式的缴费模式或给一些经济发展较差地区的参保人带来较大压力。不同地区的经济发展状况有较大的差异，应充分予以考虑。对于经济发展较好地区的居民，可以建立起“更多缴费，更高保障”的灵活缴费模式。在保障全体社会成员的基础医疗需求后，充分考虑不同地区对医疗保障的不同需求。

缺乏动态健康监测机制。城乡居民医疗保险在参保人出现疾病风险时能起到较好的保障效果，但无法起到有效的“预防机制”。相较于治疗，预防是更靠前且易忽视的步骤。有效预防疾病的发生不仅能够减免参保者的患病风险，还会降低用于治疗的医保基金数额。如今很多地方政府、基层社区也格外重视疾病预防的宣传教育，但仍然缺乏对参保者定期的身体状况监测，无法动态的观察到参保者健康状况的变化。由于每个人身体状况的特殊性不尽相同，所需要的检查及动态记录的内容也不相同。因此，有待建立动态个性化的健康监测及疾病预防机制。

运行模式亟待优化。当前，医疗保障问题的重点工作除了覆盖广度不够以外，其运行模式也是亟待优化的重点。参保者进行异地报销时依然存在较大困难，尤其是对于流动人口来说，异地报销的难度更大。异地就医需要进行医疗费用垫付而不是直接报销，完成就医后所需带齐材料到参保地的医保局进行报销核算。有时由于所需资料要求不同导致报销受阻，参保者甚至需要在两地间因补办材料来回奔波。这不仅会造成参保人无法享受相应权益，也会一定程度上造成医疗保险机构的资源浪费。因此，城乡居民医疗保险报销模式难以适应越来越多异地就医参保者的需求，创新医疗保障的报销模式势在必行。

监管机制亟待健全。首先，医疗服务质量监管有待提高，缺乏定期对城乡居民医疗保险的服务质量进行监督，缺乏对就诊者意见的反馈。另外，有些医院缺少服务投诉渠道。其次，缺乏对医疗机构采购药品的动态监管，仍有不合格的药品流入市场危害患者健康，需进一步加强处罚力度、依法严惩。再次，医疗保障资金的安全运行势在必行，要确保医疗资金的封闭运营、直接支付。严厉打击违规将医疗保障资金用于资本运作，在资金审核方面要严格，并积极鼓励参保人监督资金的流向。

我国医疗保障发展展望

促进“公共部门+私营部门”补充性医疗保障服务发展。在巴西合作社医疗体系中，公共部门也提供了全民健康服务，但不能更好地照顾全部国民。在此基础上，产生了多种类型的医疗合作社满足不同的诊疗需求。同样的，我国城乡居民医疗保险基础保障的作用毋庸置疑，对于参保者的住院诊疗乃至大病诊疗都起到较大程度的保障作用。但是，随着物质生活水平的日益提升，医疗保障不再能够满足参保者多样化的医疗保障需求，补充性医疗保险则可以提供更加个性化的保障选择。可由私营医院或基层社区医院针对不同群体需求，推出个性化的诊疗服务计划，向有特定需求的参保者提供服务。公共部门在系统中负责监督私营企业的合法性以及必要时兜底作用。

创新“互联网+医疗”发展模式。笔者在对Unimed进行分析时发现，Unimed仍然采用较为传统的模式进行运作，未能适应数字化时代是其显著的短板之一。我国的医疗保障同样存在该类问题。参保者由于工作、生活等原因流动至其他地区，出现健康问题住院诊疗时就会产生异地报销的难题。参保人需要将所有诊疗材料带回参保地进行报销，程序繁琐。在如今互联网高速发展的时代，引入“互联网+医疗”模式以实现一地参保全国通用，能够较大程度简化异地就医时繁琐的报销步骤，提高医疗机构工作效率和参保者的满意度。

建立“预防+治疗”的医疗保障模式。重视疾病的预防，拓宽疾病预防的健康服务范围。现有的预防措施多为针对性较弱的检查，缺乏个性化的检查和记录。首先，应加强健康教育的宣传和知识普及，定期组织健康教育活动，增强参保者的健康意识。其次，建立动态的检查机制，针对每个个体的差异进行具有针对性的健康检查服务，并制定特定的健康档案，记录其健康检查的服务内容及身体状况数据，从而对身体形成有效的“动态”监测。

将心理健康纳入医疗保障的范畴。心理健康问题向来是易被忽视的保障领域。自2020 年疫情发生以来，身体健康问题首当其冲，心理健康问题也同样严峻。心理健康问题具有较强的隐匿性，心理健康状况的变化通常是潜移默化的，患者自身甚至未能察觉到。而心理健康问题往往需要得到及时治疗，一旦错过最佳的干预和诊疗时机，心理健康便会出现不可逆问题。因此，应将心理健康问题纳入医疗保障范围，更多的关注参保人的心理健康状况。