《金匮要略》虚劳证治探析

邵 状， 张 诏

(山东中医药大学， 济南 250014)

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[1]。张仲景在《金匮要略》中总结了虚劳的证治，随着时代的进步和发展，在现代临床中，虚劳的概念在其基础上有所变化和充实，后世医家对虚劳的定义和治法、方药等具体内容进行了较多的补充，如补充了虚劳阴虚证型的治法和方药。本文主要探析《金匮要略》中虚劳的证治特点，以期为临床实践提供有益的参考。

1 虚劳的病因

虚劳的病因可用“清谷，亡血，失精”三词来概括，即人体精血的亡失。“清谷”即下利，饮食水谷之精微因下利而亡失，导致人体精血不足；而张仲景在本篇多次言及亡血、失精。如本篇第4条：“男子面色薄者，主渴及亡血……里虚也”。第5条：“面色白……兼衄”，第6条：“阴寒精自出”，第8条：“夫失精家……为清谷，亡血，失精……男子失精”，第11条：“甚则溏泄，食不消化也”，第12条：“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”以及第13条：“衄……梦失精”，男子房劳则伤精，妇人半产漏下亦为阴血的亡失，精血的亡失导致阴精不足。因此，清谷、亡血、失精可导致虚劳。同时，阴可载阳，阴精损失之后阳气亦随之亡失，由此而致阴阳两虚导致虚劳。

现代认为[1]449，虚劳病因一般为先天禀赋不足和后天失养所致，其中后天失养有劳伤过度、久病不复、妇人产后失养等，劳伤则分为劳神过度、房劳过度和劳力过度3种。劳神损伤心之精血，房劳则损肾精，过度劳力也会导致气虚。张仲景生活于东汉末年，当时社会动荡不安、百姓食不果腹的情况常有发生，同时又可能勉力耕作或者被迫劳役；饮食不足则精血无以化生，劳作又消耗气血，《素问·举痛论篇》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，因此劳力在当时的社会条件下也会使人产生虚劳。

《素问·宣明五气篇》云：“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。是谓五劳所伤。”现代社会中，各种不同的因素只要耗伤了人体的精血，导致人体精血不足且病久不能恢复，即是虚劳的病因。

2 虚劳的病机

虚劳属于虚证，患者因亡血或者失精导致阴精亏虚。《素问·通评虚实论篇》曰：“精气夺则虚”，而人体之阳气以阴精为载体，真阴丢失阳气亦随之而亡，导致阴阳两虚。在不同的情况下，阴虚和阳虚各有偏重，同时由于病因的不同，虚损的脏腑也有所偏重。本篇之治疗偏重于心、脾、肝、肾4脏。阴精亏虚不能濡润，阳气不足不能温养，由此产生了各种症状，而精血不足、阴阳两虚是虚劳的基本病机。

3 虚劳的脉象

本篇第3条曰：“脉大为劳，极虚亦为劳”，可将篇中的脉象分为两类，一类是“大”，即形大而中空之脉：浮、浮大、芤动微紧、弦而大……大则为芤；另一类脉象是“极虚”：篇中的脉虚沉弦、弱而涩、虚弱细微、脉沉小迟皆是此类。脉大而中空表明脉中阴血不足，“里虚也”由精血亡失所致；脉极虚则是虚劳日久，病情进一步加重，精血不足以充盈血脉，脉象细微，为“诸不足”，这两种脉象都表明人体精血不足。

4 虚劳证治

4.1 调和营卫，涩精补虚

“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精”。病人因各种原因导致精血亡失，少腹以及外阴部为厥阴肝经之循行部位，筋脉既得不到阴精的滋养，亦失去了阳气的温养，故弦急而寒；同时精血不足，不能上行养目荣发而致目眩、发落。肾藏精，失精因相火妄动扰动精室。相火多随君火而动，失精亦因心之君火妄动所致，此为心肾俱病，本证为阴阳两虚但偏重于阳虚者。张景岳云：“盖遗精之始，无不病由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之，故凡以少年多欲之人，或心有妄思，或有妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏而精随以泄……盖精之藏虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄，无非听命于心……苟欲惜精，先宜静心。[2]”“芤动微紧”为桂枝加龙骨牡蛎汤的脉象，“芤”指脉中空虚，因失精所致，提示人体精血不足，“微紧”是阳气不足，病人体表微有寒邪，此时用桂枝、生姜温散表层的寒邪。桂枝汤用于虚劳病人有过于发散之虞，所以又加龙骨牡蛎涩精补虚。徐彬[3]云：“药用桂枝汤者，此汤，表证得之，为解肌和荣卫；内证得之，为化气调阴阳”，龙骨、牡蛎可以起到涩精补虚的作用。尤在泾[4]曰：“加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为精神间病。非此不足以收敛其浮越也。”徐灵胎[5]云：“龙骨……阳之纯者，乃天地之正气，故在人身亦但敛正气，而不敛邪气”“人身之神属阳，然神非若气血之有形质可补泻也，故治神为最难，龙者……乃天地之神，以神治神”。龙骨、牡蛎安魂魄，使心神安定，君火不动，相火亦安，使精血内存，肾精不失即可化气以养脏腑，减少人身之阴精损失亦可为补虚之一法，如此既调和营卫又涩精补虚。

天雄散重用甘温之白术以补脾胃之虚，辛温的天雄和桂枝温阳散寒，用酒送服散寒通脉，兼用龙骨收敛，使气血不外耗，用散剂频服治疗阳虚之重者。

4.2 脾胃虚寒，补虚温阳

小建中汤是治疗虚寒腹痛的主方：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，这些症状有两个特点，即中焦的虚寒和四肢及外部的虚热。中焦部位的虚包括里急、腹痛和心悸，里急及腹痛因筋脉拘急所致，筋脉失于精血的濡养、阳气的温煦而拘急；“四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”，这是亡血之后阴血匮乏不能涵养阳气，阳气外浮所致，正如尤在泾[4]50解释说：“阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。”徐灵胎[5]225亦言：“此咽干口燥乃津液少，非有火也”“衄……梦失精”，是因亡血之后，阴血亏虚，阳气外浮，阳气进一步损伤精血所致。此时虽有外周的虚热症状但脾胃虚寒为重，且脾胃为气血生化之源，用小建中汤补益中焦的亏虚，使中气足而脾胃功能正常，如此虚劳之本得治，病亦易愈。所以在治疗时先用小建中汤温补中焦的虚寒，待中焦的虚和寒得治再滋养阴血。小建中汤君以饴糖，重用以补足中焦的亏虚，且甘温缓急，配合甘温的炙甘草和大枣共同补益中焦，使中焦由虚转实；臣以芍药滋养阴血，柔肝止痛。《神农本草经》曰：“芍药，味苦平，主邪气腹痛”[6]，同时芍药味酸还有收敛之性，在补阴血的基础上收敛阳气，在一定程度上也可以缓解四肢及外部的虚热症状，桂枝和生姜温阳散寒。整方重用甘温补虚，益阴敛阳兼以温阳散寒。本方偏于温补，临床大多用于虚寒性腹痛。

黄芪建中汤则是在小建中汤的基础之上加了一味黄芪。小建中汤所治疗的虚劳虽然以虚寒不足为主，但还兼有一定的虚热症状，表明人体外部还有一些阳气，而到了黄芪建中汤张仲景则云：“诸不足”，此时虚热的症状亦无，人体剩余的阳气也被消耗，此时需要加用黄芪以补虚。《神农本草经》言：“黄芪，味甘微温，治痈疽久败创，排脓止痛，大风癞疾……补虚”[6]26。黄芪质轻偏于实表，补益卫表之气。《肘后备急方》在用小建中汤补虚时加入黄芪二两、人参二两[7]，对于气虚之甚者可加人参。妇人产后病篇中的内补当归建中汤用于治疗妇人产后虚羸不足，“新产血虚”而致“虚羸不足”；“腹中刺痛不止……少腹中急摩痛”，因血少不能温养，且此时兼有饮食减少的症状，说明脾胃亏虚为主，可选用小建中汤补益中焦，加用当归补血方后云：“若大虚，加饴糖六两”，中焦亏虚之轻者可不用饴糖，而中焦亏虚程度重至于里急者，需要加饴糖补虚缓急；又云：“若去血过多，崩伤内衄不止”，此时血虚程度较重且兼血出不止，需要“加地黄六两，阿胶二两”以补益阴血，而生地之凉亦可凉血止血。

当归生姜羊肉汤用于治疗“寒疝腹中痛，及胁痛里急者”“产后腹中痛……并治腹中寒疝，虚劳不足”。腹痛因于寒者需用温阳散寒，但虚劳日久、精血不足，此时不能用乌头、附子等温散实寒之药治之。此时虚为本，寒为标，治疗时以补虚为主，兼以外散寒邪。“精不足者，补之以味”，精血不足用血肉有情之羊肉补益，方中用一斤。羊肉性温，《素问·脏气法时论篇》中言羊肉味苦，说明羊肉的温补之性可因其味苦而入里，作用部位较深；当归补血，同时伍以生姜外散寒邪，治疗腹中以及胁下之筋脉失于濡养而里急作痛。程门雪[8]称赞本方体现了治疗虚劳的填精之法：“古人所阐发阳虚虚劳之治，均趋重‘形不足者温之以气’一面，遍览成方，均为温气之品，唯仲景当归生姜羊肉汤中，用羊肉之厚味补精，为独一之治。夫以先天生化而言，‘精生气，气归精’，填精一法，亦为虚劳所不可少。填精之治宜于味，故《黄帝内经》以‘精不足者补之以味’与‘形不足者温之以气’相提并论，本无偏倚。以虚劳治法言之，则填精较温气尤要。”

这4首方剂都用于治疗虚劳之病在脾胃者，偏重于甘温补虚，同时滋养阴血，温阳散寒。

4.3 阴阳两虚，阴中求阳

“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，男子因房劳过度，肾精乏竭，肾气亦为之不足，腰府失于濡养故腰痛，少腹筋脉因阴虚不能濡养，阳虚失于温煦而拘急；而小便排出无力者，因肾气不足推动无力。本方重用生地黄补肾益精，配伍山萸肉和山药共同补益肝肾精血；山萸肉味酸，酸收阳气亦可助阳化气；同时兼用泽泻和茯苓以利水气，丹皮活血；附子和桂枝温阳化气，化肾气以排水饮，二者用量较少，既有“少火生气”之意，又有“阴中求阳”之妙。虽然本方补益肾精之药较多，但整方之目的却在温补肾阳，补益肾气，使肾气充足而主水有权。本方治疗虚劳之病在肾者。宋代的钱乙在此方的基础上减去温阳化气的桂附，并把生地改为熟地成六味地黄丸，专用于滋肾阴。

炙甘草汤在《金匮要略》中以附方形式出现，在《伤寒论》中本方用于治疗“伤寒脉结代，心动悸”。脉结代(悸)表明脉中营血不足，不能濡养心脏，同时心阳亦虚，不能鼓动心血运行而出现“脉按之来缓，时一止复来者”之结脉，方中重用炙甘草、大枣和生地黄以补虚，兼用阿胶、麦冬、麻子仁补益阴血，使阴血充足；同时用人参甘温益气，用桂枝、生姜和清酒温阳散寒、温通心脉，使心阳鼓动有力，如此阴阳充足，心气充实。以方测之，本方应用时以阴血亏虚为基础，兼有阳虚不足或有寒邪之证，方中以滋阴补血药为多且用量较重，而温养阳气之人参、桂枝、清酒和生姜的用量少于滋养阴血之药，亦取“阴中求阳”之意。本方治疗虚劳之病在心者，张仲景亦用此方治疗肺阴阳两虚之肺痿涎唾多，可见肺之阴阳两虚者可用本方治疗。

清·叶天士在炙甘草汤的基础之上减去参、桂、姜、枣和酒这些温性之药，再加一味白芍而成专于滋养阴血的复脉汤。吴鞠通[9]云：“以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”同时又在此基础之上加牡蛎、鳖甲和龟甲而成一甲、二甲和三甲复脉汤，用于治疗温邪深入下焦、消耗真阴而致真阴不足之证，对于兼有气虚者方中仍可加用人参。

4.4 阴虚虚劳，补虚除热

“虚劳虚烦不得眠”，肝血不足，不能涵养心神，阴血不足而兼有虚热之邪，导致虚烦不寐。方中重用酸枣仁二升为君，补益心肝之阴血，味酸也可收敛神气；茯苓、甘草味甘补益，安神宁心；知母苦寒清热泻火以除烦；因阴血亏虚，阳气浮而不潜，川芎味辛通阳入阴，可引茯苓、知母入里滋阴[10]。本方为治疗虚劳病位在肝者。“《金匮》言劳偏主阳虚，虽所言阴虚者只此一段，却亦法理具备，启人思路不小”[8]58。本方相比于本篇其他诸方来说，偏重于治疗阴虚虚劳。

纵观以上张仲景治疗虚劳之补虚诸方，除桂枝加龙骨牡蛎汤和天雄散外，余下之方皆以脏腑为中心，以阴阳为纲领，重用补虚之药为君，治疗虚劳病在脾胃时同时滋养阴血兼以温阳散寒；而治疗阴阳两虚之虚劳者，兼用温补阳气之药，用阴中求阳之法阴阳并补；阴虚虚劳者主以滋养阴血兼以泻火除烦(见表1)。

表1 《金匮要略》虚劳篇诸补虚方辨治特点比较

4.5 虚实并存，补虚祛实

4.5.1 补虚为主 薯蓣丸用于治疗“虚劳诸不足，风气百疾”，此时气血俱不足但仍有风邪留于体内。方中君药为山药，专主于补益脾胃，甘草、大枣用量亦较大，皆为甘味之药，偏重于补益中焦；同时方中含有后世之气血并补之八珍汤、阿胶以及麦冬等药补益气血，用桂枝、干姜温阳，防风、柴胡等药祛风。整方重在补虚，同时兼用祛风散邪之药，采用“丸者缓也”之法，用丸剂缓补缓攻。

4.5.2 祛邪为主 “五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”。因各种劳伤导致干血停留于内，虽然身体羸瘦有不足之象，但此时瘀血较重，补虚反能碍实，同时病人此时可耐受攻伐，可选用逐瘀之药以攻逐瘀血，俾瘀血得去方可用补。方中用大黄、虫、桃仁、水蛭、干漆等药物活血化瘀，芍药、地黄滋阴养血。整方专主于逐瘀，泻实之力较大，适用于正气稍虚而邪实者，对于正虚较甚之人用本方时可加用补虚之药。程门雪[8]59解释“缓中补虚”为“缓用补虚”之误，认为虚劳当补但当先去其实，瘀血去方可补虚，即待时而补之意。

硝石矾石散为治疗女劳疸之方，病人因房劳导致肾精亏虚较甚，脾病于湿热而肾亦不足，瘀血和湿热之邪结聚于中焦。此时正气不足兼有外邪，若用补虚之药于中焦之湿反而有碍；张仲景用散剂轻祛其邪，用硝石和矾石以消瘀除热祛湿；以大麦粥送服保护胃气，体现了治疗内伤病重胃气理念。张锡纯[11]称本方为“治内伤黄疸之总方”，内伤是指气血不足之虚证。

5 结语

对于虚劳的治疗要分清是否兼有实邪，正虚为主者则重在补虚，阳虚者偏重于温阳，阴虚者则滋阴清热；对于兼有实邪者则根据虚实的偏重，正虚为主者重用补虚而轻用祛实，邪实正虚可耐攻伐者则用丸剂或散剂以缓攻其邪。篇中论治虚劳以五脏为中心，重视脾肾二脏，治法中的阴中求阳之法以及运用血肉有情之品，以补虚的学术思想对后世治疗虚劳产生了深远影响。本篇论治虚劳之方大多偏重于阳虚，后人在此基础之上补充了阴虚虚劳的证治，同时也补充了虚劳在肺的证治。张仲景治疗阳虚虚劳的肾气丸和炙甘草汤，经后世的钱乙和叶天士化裁，将二方变为滋养精血的地黄丸和加减复脉汤，可见张仲景于阴虚虚劳者亦可治疗，只是当时社会阳虚虚劳者较多，故用方多偏重于温补。虽然本篇论治的虚劳与今天临床中所说的虚劳有所不同，但我们仍然可以从本篇探索治疗虚劳的方法，为临床提供理论指导，同时在临床中也要灵活化裁古方，以适应不同的情况。