国内医疗保险制度现状、问题及改革方向

2022-02-06王震河南大学经济学院

品牌研究 2022年4期

文/王震（河南大学经济学院）

一、我国医疗保险制度现状

（一）医疗保险制度发展过程

我国向来对医疗保障制度的建设十分重视，中华人民共和国成立初期，就开始了对医疗保障制度的探索。我国实行了公费医保、劳保医保和传统合作医疗制度，前者是对城镇人口实行的，后者是针对农村人口所实行的。在当时，这些制度的实行对保障我国国民身体健康起到了重要作用。在我国实行改革开放后，我国的经济体制慢慢发生了改变，经济获得了迅速发展，我国处于经济转型时期，人民的需求也发生了改变，相应的医疗保障制度也在进行不断地探索，来满足人民的需求。在这一时期，引入了个人分摊的实行，医疗费用需要个人根据不同的情况承担相应的比例，也在一些地方对退休人员的医疗费用采取社会统筹的形式，这表明我国已经开始探索城镇职工医疗费用社会统筹的模式。随着我国医疗保险制度的不断改革，职工医保制度逐渐确立了社会统筹与个人账户相结合的模式，其中保险费由个人、用人单位、国家相应承担一定的比例。在此阶段，农村的医疗保障制度也得到了发展，经过试点和推广，建立了新型农村合作医疗制度，对农民的生活起到了一定的保障作用。第四阶段以2009年的中央国务院的医改文件为开始，我国的医保制度在此期间不断地完善，覆盖范围不断扩大，全面参保基本实现。

（二）医保制度不断改革

随着社会经济的不断发展，我国的医保制度也在不断地进行改革，不断地自我完善，从而适应社会的需要，解决社会突出的问题。在2011年人社部发布的文件中，对流动性人口、大学生等异地人口的参保问题进行了解决。在城镇医保和农村医保制度方面，国家采取了一些措施，希望逐步实现统一的城乡医保制度，各地方政府也在积极地探索。其中，关于跨省就医所存在的支付问题，各地也在根据自己的实际情况，优化和创新支付的方式，总额预付制就是其中解决问题的积极探索。我国为了更好地照顾失能老人，分摊照顾失能老人家庭的压力，在2016年试点了长期护理险制度，帮助失能老人更好的安度晚年。关于用药贵、因病致贫的问题，国家不断调整医保药品目录，将更多的药品添加进来，报销比例也在不断地增加，据统计，职工的医疗保险比例可达80%，城乡居民的医疗保险报销比例也达到70%。关于针对贫困人口的医保问题，我国采取精准扶贫政策，对这些特殊群体采取更加倾斜的政策，让医保真正起到兜底的作用。

（三）医保制度建设成效显著

经过多年的医保制度完善，我国的医保制度建设成效显著，基本上对全民实现了医疗保障的覆盖。对于职工来说，我国建立了职工医疗保险，其缴费由职工本人和用人单位一起缴纳费用。对于无工作的城乡居民来说，可以参加城乡医疗保险，其缴费由居民个人所缴纳，政府采取一定的补贴。对于社会弱势群体，我国建立了社会救助制度，根据受助对象的具体情况，采取不同的救助措施，如对于失能老人家庭，我国推出了第六险，对于其家庭进行帮扶；对于特困人员，给予全额帮扶；对于贫困人员，政府进行一定比例的帮扶，从而保障社会弱势群体可以享受最基本的医疗服务。近十年来，我国医保的参保率基本保持在95%以上，达到了基本医疗保障的广泛覆盖。据2020年公布数据显示，2020年我国基本医疗保险参保人数约为13.6亿人，医保覆盖率在95%以上。我国的城乡居民基本医保基金收入也在不断增长，2020年医疗保险基金收入为24846亿元，同比增长1.7%，医保基金支出为21032亿元，同比增长2.1%。在这之中职工基本医疗保险的参保人数为3455万人，同比上年增长1530万人，增长率为4.6%。在参加职工基本医疗保险的人员当中，其中还在职的职工有25429万人，退休人员9026万人，相比2019年分别增长了1271万人和333万人。以上这些数据表明了我国基本医疗保险基本已经做到了全覆盖，基本医疗保险制度改革获得了巨大的成效。

二、我国医疗保险制度存在的问题

（一）资金筹集机制的不完善

一是未在个人、用人单位、政府之间形成合理的机制，各自相应的责任划分不明确。以城乡居民保险来看，政府所承担的远远大于城乡居民所承担的部分，虽然这体现了国家对居民的照顾行动，但这样会加剧政府的负担；从职工的医疗保险缴费来看，也存在类似的问题，个人所承担的缴费目前还很低，而企业所承担的那一部分确很大，这样导致了企业和个人之间的责任不平衡，从而加大了企业的经营压力。二是资金筹集的增加机制不健全，以职工医保缴费为例，各个地方没有明确统一的缴费基数，导致最后缴费存在不稳定性，有的地方资金的筹集标准的确立还存在滞后性，这些因素都会导致资金增长的不确定性，从而为资金的使用和管理造成了难度。三是个人账户资金配置的不合理，大多数地区实行个人账户与个人缴费挂钩，这样导致收入分配差距进一步的拉动，因为高收入群体可以通过缴纳更多的保费来提高个人账户的金额，这也弱化了医保在再分配中促进公平的作用。四是对于拥有职工医保的退休老人不需要缴纳保费，还可以享受医保待遇，而只拥有城乡居民医保的老人需要缴纳保费才能享受医保服务之间的公平问题。这种制度的设计无疑扩大了不同老人之间收入的差距，不利于体现医保资金筹集的公平性。五是参与不同医保制度的群体，所涉及的制度转移问题，也就是职工医保和城乡医保之间的转换问题。目前，由于制度设计的不完善和相关政策的缺乏，导致一些人重复参保和部分人群逃避参保的现象，这些问题不利于全民参保的巩固和完善。

（二）统筹层次低，医保基金使用效率低下

目前我国医保基金的统筹层次低，主要体现在医保基金在不同的地区、不同的群体、医疗机构与项目之间的使用效率问题。在不同的地区，由于各地方的政策不相同，即使一些地区政策相同，但在待遇标准上却有所不同，导致医保基金的管理也不统一，很难发挥医保基金的再分配功能，从而降低了医保基金的使用效率和共同抵御风险的能力。由于统筹层次低，也不利于社会医疗服务的平等化，更不利于社会公平的实现。对于那些只实现居民医保市级统筹的地区来说，不同市区、地级市之间的不平衡，使得居民所享受的医保水平不同，这使得医保互助互济的特征难以体现，尤其对于那些医保低于平均水平的居民更是一种不公平的现象。

（三）总额预付制存在的些许问题

目前我国医疗保险的结算方式主要采用总额预付制，总额预付制具体是指医保部门每年根据每个医院的实际情况和花费的医保额度，对每个医院可使用的额度进行预测和分配，对于超出额度的将由医院自己承担。总额预付制的实行有利于更好控制医院的使用费用，减少医院的违规行为，保护参保人员的利益。但是随着总额预付制的实行，一些问题也产生了。一是服务的质量问题，虽然医疗机构的医疗费用因为总额预付制的影响得到了控制，但是医院的服务质量却没有得到很好的改变。二是资金分配过程中出现的问题，由于额度的限制，医院在资金使用当中难免要做出取舍，一些群体的利益势必会受到影响。三是预算制度的合理性，由于医保部门的预算是根据医院近几年的数据来进行预算的，但是由于计算方法的缺陷，或者种种不可控的因素影响，未必符合实际需要。四是有可能损害病人的利益，由于额度受到了限制，医疗费用需要医院来自己控制，服务量增加了，但是额度却受到了限制，服务质量难免就会下降。当医疗费用额度紧张时，一些医院不想自掏腰包，可能会出现大病小治、推诿病人的情况。这些现象均损害了病人的权益。

三、我国医疗保险制度的改革方向

（一）完善医保资金的筹集机制

关于完善医保资金筹集机制的完善，一是要确保全民参保，并完善相关的政策和机制，使得职工医保和居民医保之间的转换顺利，从而避免重复参保和漏保的现象。二是对个人、单位、政府三者的责任进行合理划分，突出个人责任的重要性。我国目前个人在职工医保和城乡医保中的责任相对较小，通过合理的制度的设计，适当增加个人所承担的责任，同时降低单位所缴纳的比例，减轻企业的负担。在制度设计中，我们应参考我国目前的经济状况和借鉴他国的相关经验进行合理的划分。三是要建立健全资金的增长机制，使筹集基金的增长与经济发展相同步。可以通过将居民医保筹资标准与居民人均收入相挂钩，并逐步提高医保筹资的标准。四是在筹资过程中要兼顾公平，一方面要逐步缩小职工医保和城乡居民医保筹资的差距，使全民享受统一的基本医疗保险待遇。另一方面要针对参与职工保险的退休老人不需要缴纳费用而城乡老人仍需缴纳医保费用的不平等现象进行调整。可以通过职工医保终身缴费机制，从而缩小职工退休人员和城乡老人之间的不公平，增强老年人筹资的公平性。

（二）加强统筹，增强基金使用效率

“大数法则”是医疗保险制度进行风险分担的依据，也就是要使得医疗保险覆盖更多的人群才能更好达到分担风险的作用。这就需要更高的统筹层次，为了实现更高的统筹层次，我们要从以下几点出发。一是要巩固现有的统筹层次，二是要提高已有的统筹层次，实现更高的统筹层次。对于只有县级统筹的地区，尽可能地实现市级统筹，当达到市级统筹层级时，就要朝着省级统筹的目标迈进，实现全省医保基金的统收统支，政策协调。在提高统筹的过程中，也要巩固已有的成果，通过建立合理的统筹制度，基金的预算制度，因地制宜，实行适合本地情况的政策，从而巩固已有的统筹层次，提高基金的使用效率。当更高的统筹层次达到时，医保基金的抗风险能力也会提高，社会的公平性更可以体现，人们也可以享受到更好的医疗服务。

（三）改进医保总额预付制度

针对总额预付制的问题，我们可以采取相应的措施来解决。对于总额预付制的预算方式的改革，我们可以依据每一家医院的具体情况，考虑到更多的数据因素进来，比如参保的人数，实际的医疗费用等数据，来制定更为合理科学的预算方法，使其更能符合医院的实际需要。除此之外，我们还要加强对总额预付制的监督，避免出现医保基金随意使用的情况，促进总额预付制度更好地实行，从而提高医院的服务质量，切实保护病人的利益。为了加强对总额预付制的管理，需要医保部门合理的制度设计，增强医疗机构在使用医保基金的透明性，使得在总额预付制下医疗机构不会发生相应的违规行为。医保部门也要对医疗机构推诿病人，降低服务质量等行为进行相应的惩罚，通过相应的惩罚措施来减少此类行为的产生。对于资金配资效率低下从而导致医疗人员服务积极性低的问题，医院自身要合理的使用医保基金，对医保基金进行横向和纵向的合理配置，对医保基金在一年内各个时间段进行合理分配，在医院各个部门，各个方面也要进行合理的分配，从而提高基金的使用效率，提高相关人员的积极性。

（四）提高对医保领域的监督力度和提高相关人员的素质

要想实现医保领域的改革，不仅要加强对医保领域的监管，还要提高医保领域相关人员的综合素质。只有双方面都实现了，才能更好地进行医改。

首先是监管，没有限制的权利势必会产生腐败。因此我们要建立健全长效监督机制。一方面可以通过设立独立的医保监管部门，赋予其相应的权利，并保证其权利的独立性，不受其它相关因素影响，从而达到加强对医保领域监督的目的。另一方面要加强部门间的协作，多个部门共同参与，出谋划策，共同建立医保监督机制。医保领域的问题还事关我们人民大众的利益，我们还要加强医保领域的透明度，让社会各界都参与进来，共同监督，避免腐败的产生。

其次，要加强对医保领域相关人员的素质培养，提高自律意识，从根本上是杜绝违法违规行为。为了提高相关人员的综合素质，可以通过对医保人员普及相应的政策和法律法规，从而提高医保工作人员的规则意识。对于特定领域的人员，也要提高对其专业素养和职业理念的培养，比如医护人员，要提高其职业素养，在面对病人时，可以提供更高质量的服务。